胸腔积液的超声检查

第三节　胸腔积液的超声检查

胸腔积液在临床上非常多见，由肺癌引起的亦不少，通过常规X线检查即能发现。但在少量积液或伴有胸膜肥厚的情况时，X线检查仅能显示肋膈角模糊或呈现一片模糊阴影，无法作出诊断和鉴别诊断。B型超声显像法则能得到更多的信息和形像是一种简便、有效、准确的诊断方法。

一、病理基础

胸腔积液(胸水)可分为漏出性和渗出性两种。前者常是由于心脏病伴右心衰竭、肾脏病变或血浆蛋白过低而引起。后者可以是炎症性的，从稀薄的浆液性渗出液到稠厚的脓性液体;也可以是淋巴管或乳糜管阻塞、破裂，使乳糜流入胸腔而形成乳糜性胸水;或者由于胸膜损伤而引起血胸、血气胸、乳糜胸;也可以是胸膜原发或继发肿瘤引起的血性胸腔积液。

二、超声检查

(一)游离性胸腔积液

正常情况下，脏壁两层胸膜合二为一，呈一光滑的高回声带，其间的微量液体仅起润滑作用，不易被测出。当胸腔积液时，胸膜的脏层与壁层分开，两层间出现无回声区，这是胸腔积液声像图的最基本最重要的征象。两层胸膜分离的范围与宽度视积液量而定。

少量胸腔积液因重力作用首先积聚于胸腔的底部，X线常不易察觉，超声扫描时发现于肺底与膈肌之间呈现长条带状无回声区，后侧肋膈角窦液性无回声区呈三角形。其形态和宽度随呼吸、体位而变动，具有流动性;吸气时肺下叶膨胀，液体被挤压分散，肋膈窦液性无回声区变小或者消失;呼气时又重现或增大，向健侧卧位时液体向内侧流动，外侧无回声区变小或消失。

中量积液(坐位时，液性无回声区上界不超过第6后肋水平)，胸腔积液向上扩展，压迫肺下叶，液性无回声区范围增大，深度加宽。由于重力作用，坐位时呈上窄下宽分布。呼吸及体位改变，液性无回声区的深度和范围也随之改变，胸腔底部无回声区在深吸气时增宽，胸腔上部的无回声区变小;深呼气时则相反。由坐位改为仰卧位时，液体下注至背部，肺上浮，因此腋后线胸腔积液的无回声区增大，而腋前线及中线的积液厚度减少或者消失。

大量积液(坐位时，无回声区上界超过第6后肋水平)，肺受压向肺门纵隔方向萎缩，体积变小，同侧膈肌下移，膈回声带变平。心脏向健侧移位，大部分胸腔呈液性无回声区，此时呼吸和体位改变对胸腔积液的厚度及形态影响不大。萎缩的肺脏呈均匀弱回声，中心部可见支气管的残留气体强回声，深吸气时增多。

胸腔积液的透声性一般较差，在其内部可见到稀疏或稠厚的点状回声，随体位改变或呼吸运动，可见点状回声的移动。

(二)局限性胸腔积液

1.包裹性积液包裹性胸腔积液可局限于胸壁、叶间、纵隔、肺底等处，往往为多量的胸腔积液局限化后形成。当包裹性积液局限于胸腔侧壁或后壁时，在声像图上常在肺的强回声与胸腔间显示半圆形或扁平状无回声区，近胸壁处基底较宽，两端呈锐角。腔壁增厚而内壁不光滑，有时腔内有分隔，并可见粗大点状或条索状回声。

2.肺底积液肺底积液多为单侧性，在肺与横膈之间出现无回声区。从肋间探测可以显示上下范围很窄的扁平状无回声区;从肋缘下探测时，可在膈肌上外方见到向外呈弧形凸起的无回声区，上下缘之间的距离远较肋间探测时为宽，而两侧端处的上下距离较中间部位为短，膈肌强回声与肝脏回声紧密相贴而不分离。

3.肺叶间积液肺叶间积液如果其外缘抵达胸壁，可通过扇形探头(也可用凸弧形探头或线阵探头)于肋间斜切，可显示外窄内宽的无回声区。

4.纵隔积液在纵隔区可探及形态不规则的无回声区，常无明显边界及包膜回声。当其与大量胸腔积液和其他部位胸腔积液同时存在时，较容易诊断。如为单纯纵隔积液，常不易与纵隔囊肿鉴别。

(三)胸腔积液的超声定位

由于引起胸腔积液的原因是多方面的，为明确积液产生的原因及选择合理的治疗方案，临床医师往往需要超声积液定位后进行胸腔穿刺，穿刺成败的关键则是超声确定穿刺点。首先要求患者在超声检查时的体位与胸腔穿刺时体位相同;其次确定穿刺点前要测量胸腔积液的范围，标出积液的上下界和前后界，测量积液的最大深度;在确定穿刺点时，应取无回声液体的较低位置，并且该点的位置比较恒定，避开肋骨，测量该点胸壁厚度;超声检查中仔细观察积液的透声性，为临床提供积液是黏稠液还是稀薄液体的信息。

(赵月环　郭　伟　赵　珑)

参考文献

1.周永昌，郭万学.超声医学［M］.3版.北京:科学技术文献出版社，1997.

2.赵月环.胸腔积液的超声诊断及定位［C］.中华医学优秀成果文选，2004，3(4).

3.董宝玮.临床介入性超声学［M］.北京:中国科学技术出版社，1990.