气 胸
第三十六章 气 胸
气胸时指胸膜腔内存在气体，肺癌患者容易发生气胸，发生气胸的原因主要有:①生长在肺表面的肿瘤破溃造成气胸，多见于周围型肺癌;②中心型肺癌造成阻塞性肺炎，近脏层胸膜处肺组织感染化脓坏死破溃造成气胸;③肺癌有胸腔积液时胸腔穿刺不当造成外伤性气胸;④癌性胸腔积液并发产气致病菌感染时亦可出现气胸;⑤肿瘤阻塞部分支气管腔造成活瓣效应导致局部肺气肿，气肿腔破溃造成气胸;⑥肺癌合并其他支气管肺疾患如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等，原有的胸膜下肺大泡破裂造成气胸。其中肿瘤破溃或阻塞性肺炎造成的气胸多为脓气胸或血胸。
一、气胸类型
根据胸穿时胸膜腔内压力的变化所反映的肺部破口情况将气胸分为三类。
(一)闭合性气胸(单纯性气胸)
胸穿时胸腔内为正压或零，抽气后为负压，停止抽气观察胸内负压不变，提示肺部破口已愈合。
(二)交通性气胸(开放性气胸)
胸穿时胸腔内压为零左右，抽气后为负压或不变，停止抽气观察胸内压仍为零左右，提示肺部破口开放，气体可自破口自由进出。
(三)张力性气胸(高压性气胸)
胸穿时胸腔内为正压，抽气后为负压，停止抽气观察胸内压逐渐升高至正压，若不处理胸内压将持续升高，提示肺部破口处形成活瓣，肺内气体可进入胸膜腔，而胸膜腔内气体不能进入肺脏。此种气胸症状持续加重，可危及生命，需紧急做排气治疗。
二、临床表现
(一)症状
1.肺癌本身的临床表现如刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、消瘦、呼吸困难等，多数患者已确诊肺癌，少数患者以自发性气胸收住院。
2.呼吸困难由于肺癌患者已有肺功能下降，心肺功能储备较少。当出现气胸肺被压缩时可出现明显的呼吸困难，呼吸困难的程度与原有心肺功能的状况、肺脏被压缩的速度有关。原有心肺功能状况越差、肺脏被压缩的速度越快，呼吸困难的程度越重。呼吸困难与气胸类型亦密切相关，闭合性及交通性气胸呼吸困难程度较轻。张力性气胸症状明显，不做胸腔闭式引流等处理，将气体排出体外则呼吸困难将逐渐加重。
3.胸痛常为突然出现的胸部锐痛，吸气时明显，多与气胸类型及肺脏被压缩的程度无关。可向肩、背部放射，多为一过性疼痛;合并纵隔气肿时多有持续胸痛。
4.咳嗽肺癌本身即有咳嗽，出现气胸时可表现咳嗽加剧或干咳加重，多因刺激胸膜引起。
5.发热肿瘤直接破溃或阻塞性肺炎破溃多造成脓气胸，可在原有癌性低热的基础上出现持续高热，只有将脓液充分引流后体温才能逐渐下降。
(二)体征
1.一般情况可有唇甲紫绀等缺氧表现。
2.胸部体征望诊:呼吸次数增快，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽;触诊:气管健侧移位，患侧触觉语颤减弱;叩诊:患侧叩鼓音，左侧气胸时心界可叩不出，右侧气胸时肝浊音界可叩不出;听诊:患侧呼吸音及听觉语音减弱。
3.肺癌本身的体征可掩盖或使气胸的体征复杂化。
(三)X线或胸部CT等影像学检查
X线胸部透视及拍片可见肺外带无肺纹理的透光区，并可见到脏层胸膜压缩形成的气胸线。健侧卧位水平投照、深呼气末拍片及胸部CT可发现少量气胸。其中胸部CT最为敏感，尤其存在胸膜粘连，肺脏被不规则压缩时胸部CT检查更有价值。
(四)肺功能改变
自发性气胸时肺功能检查显示限制性通气功能障碍，肺活量、肺容量下降。动脉血气分析示PaO2降低，肺泡—动脉氧分压差加大。
三、治疗
(一)一般治疗
患者多有呼吸困难、缺氧、精神紧张，可给予吸氧，给氧至少可加快气胸吸收速度4倍(正常每天吸收气胸量的1.5%);同时由于胸腔与大气相通，应给予抗生素预防感染;卧床休息，密切观察病情变化。
(二)单纯胸穿抽气
适用于已明确为闭合性气胸但肺脏压缩＞20%且症状明显，或患者呼吸困难明显，而现场又无放置胸腔闭式引流的条件时。气胸合并脓胸或血胸时也可先胸穿抽液减压并可帮助诊断。其他情况下一般不用，因自发性气胸一般多为开放性或张力性气胸，单纯抽气只能暂时缓解症状，而反复穿刺易胸腔感染或穿破肺脏使气胸加重。一般用气胸箱或50 ml注射器抽气。
(三)胸腔闭式引流术
单纯气胸一般于患侧锁骨中线第2肋间插管引流，但此处胸部肌肉发达;可改用腋前线或腋中线第5肋间，此处肌肉较少，对上肢活动影响小，侧卧位时也可充分排气。若为液气胸则常需于腋中线第6～7肋间的位置引流，以便于排液。有时需上、下插2根引流管，以同时排气及排液。为减少软组织损伤，现一般用套管针穿刺放置引流管，并用刺激性小的硅胶管代替普通橡胶管。一般用水封瓶闭式引流装置，现亦有方便的单向阀引流装置。负压吸引一般不用，因负压吸引可影响裂口愈合。
一般引流2～3 d裂口即可闭合，引流管内无气体逸出，此时可夹闭引流管，并于24 h后胸透观察肺脏复张情况。若气体吸收肺脏复张，则拔管。若气体局限、胸膜粘连、肺未复张，但引流管已不能引流出气体，此时亦应拔管。残存气体多时可在胸透定位后重新插管。残存气体少时则给予吸氧等治疗观察，气体吸收则无须插管，无效时再插管。一般漏气多不超过2周，2周后仍不愈合则应查找原因，并采取相应处理措施。
(四)胸膜粘连术
肺癌合并气胸时多伴有胸腔积液，同时由于存在不能治愈的原发病，气胸多不易愈合，需要行胸膜粘连术治疗，以闭锁胸腔。常用的粘连剂有以下几种。
1.滑石粉为常用的物理粘连剂。一般用2～5 g除去石棉的医用滑石粉进行胸腔喷涂，或加20 ml生理盐水制成混悬液注入胸腔，造成胸膜腔的无菌性炎症而致脏壁层胸膜粘连。注滑石粉前应向胸腔内注入利多卡因0.2 g加生理盐水10 ml以麻醉胸膜，并肌注哌替啶50 mg以镇静止痛。用药后可出现发热，对症处理即可。滑石粉用量＞5 g时偶可出现急性呼吸窘迫综合征。其他物理粘连剂尚有白陶土、碘酒等。
2.四环素类注入胸腔可造成胸腔无菌化学性炎症，而致脏壁层胸膜粘连。现因四环素不易得到，而多用盐酸强力霉素、红霉素或二甲胺四环素。其不良反应轻微，仅见轻微发热及胸痛，注药前处理同滑石粉。
3.高渗糖50%的葡萄糖20～40 ml注入胸腔，导致胸腔炎症，造成胸膜粘连。
4.自身血抽自身血20 ml注入胸腔。国外多用纤维蛋白原1 g，凝血酶500 U，5%氯化钙10 ml，止血环酸250 mg分1～5次注入胸腔。由于为自身物质，故不良反应轻微。
5.0.5%硝酸银硝酸银稀释液有收敛杀菌作用，注入胸腔后可促进胸膜裂口的愈合。一般用10 ml，本品注入胸腔后胸痛明显，应提前30 min肌注哌替啶50 mg，并用利多卡因0.2 g麻醉胸腔。
6.其他支气管炎菌苗、OK-432及奴卡菌细胞骨架等生物制剂。
(五)电视胸腔镜
多数自发性气胸经单纯胸腔闭式引流可愈合，引流无效时可用电视胸腔镜进行治疗。其指征主要为:①闭式引流治疗7 d，肺未复张;②引流治疗7 d，支气管胸膜瘘持续存在;③采用胸膜粘连术治疗后复发的气胸。电视胸腔镜治疗的禁忌证为严重心肺功能不全、广泛胸膜粘连、明显凝血功能障碍等。
肺癌合并气胸时，若肿瘤尚有手术切除机会，则应选择开胸手术，在处理气胸的同时切除肺癌。若肿瘤已失去手术机会，则可通过胸腔镜进行治疗，主要治疗方法有肺大疱切除、结扎、胸膜腔内喷涂滑石粉等粘连剂。亦可经胸腔镜找到肺脏破口后局部用医用胶粘合裂口。经电视胸腔镜治疗气胸具有创伤小、操作时间短、肺脏可迅速复张的优点，可明显缩短住院天数。
(六)手术治疗
肺癌患者出现气胸时是否需要手术治疗主要取决于肺癌的分期及患者是否具有手术条件。若肿瘤可切除，则应尽快手术。此时手术的主要目的为切除肺癌，同时处理气胸，并使脏壁层胸膜粘连防止肿瘤出现胸膜转移造成大量胸腔积液。
(七)基础疾病的治疗
若患者合并有慢性阻塞性肺病，应同时给予抗生素及支气管扩张剂等治疗。对肺癌本身的治疗如放疗及化疗等，需气胸愈合后进行。
(韩其政)