大咯血

第三十五章　大咯血

咯血是指声门以下部位出血并咯出，是肺癌的常见症状，咯血量大小不等，可自少量痰中带血到致死性大咯血。一般来讲24 h咯血量＞600 ml或每次咯血量＞100 ml称为大咯血，若抢救不及时可导致死亡，死因为窒息和失血性休克。由于肺癌患者的基础心肺功能差别很大，同等量的咯血对患者的影响差别很大，例如在心肺功能很差的肺癌患者200 ml的咯血即可导致窒息死亡，而在心肺功能基本正常的肺癌患者每日1 000 ml的咯血也不至于引起窒息死亡。大咯血比较科学的概念应为“能引起窒息死亡的咯血即为大咯血”，由于患者基础心肺功能不同，其每日咯血可自200 ml～600 ml不等。肺癌本身破溃出血多为痰中带血至中等量咯血，当肿瘤侵及较大血管尤其是支气管动脉系血管时可引起大咯血，由于肿瘤患者一般状况较差，若不及时处理可造成窒息死亡。

一、一般处理

一般患者在咯血前常有自觉胸闷、胸前区灼热感、心慌、头晕、咽喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝等，应及时发现大咯血的先兆，立即建立2条静脉通道。采取正确体位以免窒息，以患侧卧位或＜30°半卧位为宜，头偏向一侧，以利血液咯出，防止出血灌入健侧，出现窒息时可将患者取头低脚高位或倒置45°～90°，同时轻拍背部以利于血液、血块流出。大咯血时应暂禁食，咯血停止后才能进食，给予高蛋白、高热量、易消化、无刺激、温凉适宜的流质或半流质饮食，少食多餐，喂食不宜过急。大咯血患者一般精神紧张，应安慰患者并可给予镇静剂。如无低血压可给予冬眠灵25 mg，2次/d口服，既可镇静又可扩张血管减少回心血量，有利于止血。严密监护血压、呼吸、脉搏及心电变化，观察皮肤黏膜及神志等变化，注意咯血的性质和量，防止窒息。有缺氧时给予吸氧，剧咳无痰时给予镇咳药，如美沙芬糖浆，但尽量不用强镇咳药如吗啡等以防抑制呼吸。应准备好吸痰器及气管插管等器械，以备窒息时紧急给予气管插管。

二、药物止血

1.垂体后叶素主要通过收缩支气管及肺的小动脉达到止血目的。其用法为大咯血时垂体后叶素5～10 U加5%葡萄糖20 ml缓慢静推，然后0.1 U/(kg·h^－1)持续静脉点滴，咯血停止后再静滴24 h后逐渐减量。本法止血效果较好，但有高血压、冠心病等疾病时及孕妇忌用。

2.酚妥拉明为低选择性α-肾上腺素受体阻断剂，主要通过扩张血管，减少回心血量降低肺动脉压及体循环压达到止血目的。一般用法为酚妥拉明10～20 mg加到5%葡萄糖注射液500 ml中以1～2 ml/min的速度缓慢静滴，根据血压调整滴速，并注意血压监测，防止血压过低，用前应注意补足血容量。该药可兴奋胃肠道平滑肌引起恶心、呕吐而诱发或加重胃炎或胃、十二指肠溃疡，可同时给予654～210 mg，每日3次肌注，能加强止血效果。

3.其他药物不如上述药物效果好，主要通过凝血纤溶系统起止血作用:①鱼精蛋白5～8 mg/(kg·d)，分两次间隔6 h，加生理盐水500 ml静滴，以中和内源性肝素达到止血目的，连用不超过3 d。②维生素K₁、K₃或K₄:用于维生素K缺乏症、肝胆疾病等引起的出血。用法:维生素K₁10 mg，肌注或静注，1～2次/d;维生素K₃2～4 mg，肌注或口服，2～3次/d;维生素K₄2～4 mg，口服，2～3次/d。③6-氨基己酸:作用机理为抑制纤溶酶原的激活，用于纤溶亢进性出血，如脑、肺、子宫、前列腺等外伤引起的出血，禁用于过去有血栓性血管病者。用法:4～6 g加生理盐水100 ml 30 min滴完，然后4～6 g加生理盐水500 ml缓慢静滴，由于本药半衰期较短(103 min)，故需持续静滴给药。④止血芳酸:作用机理同6-氨基己酸，但作用强，毒性低。⑤安络血:可增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进毛细血管受损端回缩而止血。用法:5～10 mg，肌注或口服，每日3次。⑥立止血:是由巴西蛇的毒液中分离得到的一种血液凝固酶，其主要成分为类凝血酶和类凝血激酶，有凝血和止血的双重作用。用法:每12 h皮下注射1 kU(克氏单位)，必要时再加静注1 kU。

三、经纤维支气管镜止血

在大咯血活动期进行纤支镜检查时对上、下呼吸道的刺激，及抽吸支气管内的积血时造成支气管内的负压均可加重出血。纤支镜吸引管内径小，如不能在短期内迅速吸除积血，可能出现窒息，危及生命，有一定的危险性，应严格掌握适应证。一般来讲，肺癌患者出现下述情况时适合纤支镜检查及治疗:①有窒息前兆、休克以及内科药物常规治疗大咯血措施无效;②患者对止血药物(如脑垂体后叶素)有禁忌，又找不到迅速有效的止血方法;③肺癌术后咯血，需了解血是否来自支气管残端;④大咯血，内科治疗无效，且无法采取外科手术治疗。此时采取纤支镜检查及治疗大咯血是非常必要的，但须做好充分准备。

(一)镜检前准备

由于纤支镜活检孔小，大出血时吸引不及可造成窒息，应予注意。可在充分麻醉的基础上在咯血间期进行镜检，应选择活检孔道大的治疗用纤支镜，如奥林巴斯XT系列，以便快速吸出出血防止窒息，并便于止血操作。同时准备好气管插管、除颤器、简易呼吸器等抢救器械及抢救药品，进行血压及经皮脉搏血氧饱和度监测，吸氧使血氧饱和度＞90%。准备好肾上腺素冰盐水及凝血酶等止血药物，有条件时应准备经纤支镜电凝或微波治疗设备。进镜前可在纤支镜上外套气管插管，出血多，有窒息危险时可将气管插管顺纤支镜插入气管，以便迅速将血吸出以防窒息。出血多时用硬质气管镜检查更为安全。

(二)经纤支镜局部用药止血

进镜后吸净气道内积血，发现新鲜出血部位后局部用药止血。中心型肺癌多可直视出血部位，周围型肺癌可找到出血的支气管。如果镜检时无新鲜出血亦可向术前确定的肿瘤所在的肺段支气管注药止血。常用的止血药物有:①1∶20 000的肾上腺素盐水(4℃)5 ml或1∶1 000的肾上腺素盐水(4℃)1 ml:原理为经支气管局部降温，致支气管动脉收缩，而使破裂的血管出血明显减少或停止出血;同时，可稀释气管及支气管内的积血及血块，以利于经纤支镜吸引管吸出，局部应用肾上腺素，进一步加强血管收缩作用。②凝血酶:500～1 000单位加生理盐水5 ml注入出血部位，与新鲜出血接触后形成牢固的凝血块而止血。③麻黄素30 mg加生理盐水(4℃)60 ml:机理同肾上腺素冰盐水。④若能直视出血部位，可经注药管局部注入5%孟氏液2 ml收敛止血。

(三)气囊导管压迫止血

可选用Fogarty气囊导管、Foley气囊导管、Swan-Ganz肺动脉气囊导管等，经纤支镜放入出血的支气管后充气堵塞止血并避免血液流入其他支气管，此法特别适合于支气管血管瘘等所致的大咯血。一般较多选用Fogarty气囊导管，长度80 cm，外径1 mm，气囊充气后直径4～14 mm，充气量0.2～5 ml，充水0.05～2.5 ml，经纤支镜活检管道插入出血的叶或段支气管，充气或充水使气囊膨胀将出血支气管堵塞，达到止血的目的。

(四)若为中心型肺癌肿瘤表面出血，局部用药效果不佳时可用高频电凝或微波止血，高频电凝效果较好

将导线经纤支镜活检管道插至肿瘤部位，一般选用圆头电极，用20～50 W能量在出血肿瘤表面进行止血治疗，并可同时消减肿瘤，减轻支气管肺阻塞性炎症。必须在直视下进行止血操作，出血污染镜头时应用1∶20 000的肾上腺素冰盐水冲洗净后再操作，以免误伤正常组织或损坏纤支镜。每处电凝时间以2～5 s为宜，尤其在管壁浸润生长的肿瘤，以免烧灼过深造成术后更大出血。

(五)ND:YAG激光止血

ND:YAG激光的波长为1.06 μm，为近红外光，是不可见光，其穿透组织深度大，能直接凝固及汽化组织。通常较低功率时，可使毛细血管和小血管受热收缩，立即出现机械性的血管闭塞和在血管内形成血栓，达到止血目的，可用于局部应用止血药物效果不佳的肺癌大咯血患者。但由于ND:YAG激光对组织的穿透较深，在治疗时需注意:①激光治疗前必须仔细检查光纤，保证没有折断及损伤漏光处，最好装一同轴的He-Ne激光管，使光纤末端发出红色指示光。如在使用激光照射时，看不到红色指示光，提示石英光导纤维在内窥镜内折断或有故障，应立即停止治疗，查找原因。否则，如继续照射，激光可从折断处发出，穿透内窥镜，从而损坏支气管镜。②术中避免同时吸氧，以免发生气道内燃烧及爆炸。③光纤末端若附着分泌物，则会降低激光发出的功率，应及时清除。④治疗同时进行负压吸引，将气化产生的烟雾及时清除，以免刺激患者咳嗽及污染镜头，影响视野。⑤光纤末端应伸出纤支镜头0.5～1.0 cm，以免损坏纤支镜镜头。

四、支气管动脉插管栓塞止血

肺癌患者咯血量大并经止血药物止血治疗无效时，应考虑经支气管动脉插管注入栓塞剂进行止血。经股动脉插管，进至胸主动脉后在5、6胸椎水平寻找支气管动脉，将导管插入支气管动脉后注射造影剂进一步证实，并证实无脊髓动脉显影后注入栓塞剂，以防将脊髓动脉栓塞造成截瘫。最常用的栓塞剂为明胶海绵及聚乙烯醇颗粒。明胶海绵有粉状和块状两种剂型，块状应用时应剪成不同大小的颗粒，压缩并与造影剂混合后通过导管注入支气管动脉。明胶海绵来源广泛，价格低廉，无毒性，使用方便，可立即闭塞血管达到止血目的，1～3周可被吸收，为临床最常用的血管栓塞材料之一。其缺点为吸收后有可能咯血复发。聚乙烯醇(Polyvinglalchol，商品名为Ivalon)为另一常用的栓塞材料，其颗粒直径小的为150 μm，大的600～1 000 μm。由于支气管动脉与肺动脉间有交通支，其直径最大为60～70 μm，若注入颗粒过小，则栓塞部位位于肺动脉交通支远端。由于缺少侧支循环可造成支气管黏膜缺血坏死，并可能漏入肺动脉而造成肺栓塞。因此应选择直径＜200 μm的颗粒，栓塞在支气管动脉与肺动脉交通支的近端，以使其交通支畅通，避免发生支气管壁缺血坏死。若有病理性支气管动脉与肺动脉瘘，应选择更大的直径，以防进入肺动脉。其他可用的材料还有绵钢丝圈，钢丝圈以不锈钢、钛合金等材料制成，为弹簧状，表面附有尼龙纤维，可增加血流阻力促进血栓形成，压缩后放入特制导管内，进入支气管动脉后释放开。其制成不同的直径，一般用于阻塞支气管动脉的近端，可与颗粒状栓塞剂合用。肺癌患者做支气管动脉插管栓塞止血时尚可注入化疗药物，或先注入栓塞颗粒，再注入化疗药物，后注入栓塞颗粒，能同时起到化疗作用，常用的药物有丝裂霉素、顺铂、卡铂、阿霉素等。栓塞本身亦明显减少肿瘤供血，抑制肿瘤生长。

五、手术治疗

肺癌患者少有因大咯血进行手术治疗者，因有手术指征的肺癌患者不管有无咯血均首选外科手术治疗，而晚期肺癌多已失去手术机会，即使出现大咯血也无法手术，可选择支气管动脉栓塞治疗等方法。如患者高度怀疑为有手术指征的肺癌而又出现大咯血，则应在充分准备的前提下首选手术治疗，术中快速冰冻病理检查，确诊肺癌后在止血同时将肿瘤切除。

(韩其政)