第三节 手术方式
第三节 手术方式
随着诊断技术进步，以及肺切除术后对患者生理功能影响的认识，从1912年Davies完成了第1例准确解剖性肺叶切除术，到1932年Graham报道肺癌全肺切除，直到50年代初期，Churchill报道了肺癌肺叶切除术后的长期生存，肺叶切除成为肺癌常规手术方式。肺癌手术方式可分为局部切除术、肺叶切除术、全肺切除术、支气管袖状成形肺叶切除术、支气管肺动脉双袖状成形肺叶切除术、气管隆突切除重建术以及体外循环下心血管切除重建技术等。
一、肺叶切除术
肺叶切除术(lobectomy)是肺癌切除的首选手术方式，是目前肺外科最常用的术式，占肺切除总数的60%～75%。肺叶切除术包括扩大肺叶切除术，主要指右侧肺中上叶或中下叶联合切除。Churchill首先提出了肺癌根治性肺叶切除术包括肺叶切除术和纵隔肺门淋巴结清除，这种手术方式对肺功能影响较小而且预后较好，逐渐成为肺癌外科治疗的基本手术方式。吴一龙教授收集国内报道的1960～1985年8 232例肺癌手术方式变化，统计发现前15年肺叶切除49.6%～69.6%，后10年则稳定在75%左右。支修益教授报道的4个中心7 994例肺癌手术，肺叶切除占60%～72.5%。肺癌手术总体以肺叶切除为主，在肺功能允许的情况下，肺癌手术应以完全性切除为第一原则，必要情况下应考虑更大范围的切除，如肺叶联合切除、袖状切除甚至全肺切除，以保证肺癌的完全性切除。
二、全肺切除术
纵观胸外科发展历史，肺癌手术是以一侧全肺切除开始发展的。我国于1941年开始行肺癌全肺切除，60年代肺癌全肺切除几乎与肺叶切除相近，之后逐渐下降，全肺切除术(pneomonectomy)在所有肺癌术式中的比率基本稳定在20%～25%。因其有较高的手术死亡率和以丧失极大的肺功能为代价，且术后患者的生存质量和远期生存率均较肺叶切除差。综合国内外资料，全肺切除术手术死亡的相关危险因素主要与年龄＞70岁和术前肺功能FEV1∶FVC的比率＜55%有关，右全肺切除危险性相对较左全肺高。Groenendijk等总结62例全肺切除术，手术死亡率达14.5%，远高于同期肺叶切除术。Kiser统计5 819例全肺切除术，手术死亡率为9%。李世业等报道969例全肺切除术治疗中心型肺癌的结果，手术死亡率为2.0%，并发症发生率为10.4%，5年生存率为30%。国内吴一龙教授报道全肺切除术后5年生存率为36.6%，10年生存率为22.2%，效果理想。
心包内全肺切除术是一种扩大性全肺切除术，其特点是心包内结扎、切断肺血管和(或)合并部分左心房切除的全肺切除，连同纵隔淋巴结和全肺的整块切除。心包内处理肺血管提高了肺癌手术的切除率，适合于肿瘤侵犯、累及心包、心包内外肺血管、左心房而又能完整切除病变的患者，包括:①局部晚期中心型肺癌，肿瘤或转移淋巴结直接侵犯肺门区域或粘连严重甚至成冻结状，难以解剖肺动脉及肺静脉。②肿瘤累及肺门根部的心包，需要做部分心包切除。③肿瘤未累及心包，但是心包外血管太短无法钳夹及缝合。④肺血管内有肿瘤累及或瘤栓存在，多见于肺静脉。⑤手术中损伤肺血管引起大出血又无法行心包外结扎者。肿瘤累及心包外肺血管时，切开心包，经心包内处理肺血管时相对容易，而心包内肺血管或左心房受累及时处理较困难，有时需要心脏外科医师的协助。心包内全肺切除最严重的并发症是心脏扭转、嵌顿，常常发生于手术后前3 d内，常见原因是用力咳嗽或体位改变后心脏突出心包缺损部位形成心脏嵌顿所致。右侧心脏嵌顿的表现主要为上下腔静脉和肺动脉扭转之后引起的突然低血压、心律失常、紫绀和静脉淤血。左侧心脏嵌顿因冠状动脉受压可导致心肌缺血。一旦出现不可逆转的心脏嵌顿，常导致生命危险。因此，经心包内全肺切除时，缺损的心包最好是修复或者是尽量扩大切除，应避免不大不小的缺损，防止心脏脱出后容易形成嵌顿而出现生命危险。
三、支气管、肺血管成形肺叶切除术
支气管、肺血管成形肺叶切除术是由于肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处，需要重建支气管或肺血管连续性的特殊肺叶切除术。最典型的手术方式就是支气管袖状肺叶切除术，术中将气管、支气管袖状切除端端吻合或楔形切除切缘直接缝合重建气道。适合于年龄＞65岁或者心肺功能处于代偿阶段特别是那些FEV1的术后预测值＜1 L的患者。这一手术方式扩大了肺癌的手术适应证，可以减少、降低部分不必要的全肺切除和剖胸探查率，体现了肺癌手术基本原则，即最大限度的切除肿瘤，最大限度的保留功能肺组织。国内外相关资料显示，支气管成形肺叶切除术应用并不常见。Tedder总结了12年间1 915例支气管成形术，仅占同期肺癌手术方式的5%～8%。由于解剖和手术操作的方便性，支气管袖状肺叶切除术中主要是右肺上叶支气管袖状切除，Mehran报道右肺上叶支气管袖状切除高达65.5%。
支气管、肺动脉联合袖状成形肺叶切除术进一步扩大了肺癌外科手术适应证，适应于肿瘤直接侵犯肺动脉干或者与肺动脉粘连紧密无法分离的情况，弥补了单纯支气管成形肺叶切除术的不足。由于解剖位置，左肺支气管及动脉干较长，左肺上叶支气管、肺动脉联合袖状成形肺叶切除术较常见。单纯的肺动脉袖状切除要求肺动脉受侵占其周径1/3以上，受侵长度在2 cm以内。切除肺动脉时，受侵肺动脉上下端要全周游离，两端应无张力，血管切缘距肿瘤0.3～0.5 cm，血管壁切除长度一般不超过3.0 cm;如果是支气管、肺动脉联合袖状切除，则动脉切除长度不超过4.5～5.0 cm，但通气和血流同时阻断时间不超过2 h。缝合技术采用外翻单纯间断缝合或连续缝合，线结打在腔外，保证黏膜内翻、光滑。血管腔内予以肝素液冲洗，排尽血管腔内气体，预防血管内血栓形成。支气管吻合口周围可用纵隔胸膜覆盖，减少与周围组织的摩擦，降低肺动脉出血和支气管吻合口瘘的发生。
由于技术和吻合原因，支气管袖状肺叶切除术完全可能变为全肺切除术，其手术并发症和死亡危险性相对提高。关于支气管成形肺叶切除术的并发症，Tedder总结了12年间1 915例支气管成形术，手术死亡率为5.5%，死因主要为呼吸衰竭和心血管并发症。手术后并发症的发生率依次为肺炎和肺不张(15.1%)，吻合口良性狭窄(4.8%)，支气管胸膜瘘(3.0%)，支气管血管瘘(2.5%)。综合国内上海市胸科医院(155例)、医科院肿瘤医院(135例)、广州医学院一附院(136例)和北京胸部肿瘤医院(263例)等4家单位共689例支气管袖状成型肺叶切除术治疗中心型肺癌的远期结果，手术死亡率为0～1.3%，5年生存率为49.7%～58.9%。Kawahara等报道136例肺癌作支气管袖状成型肺叶切除术的治疗结果，其中37例同时行肺动脉成型术，5年生存率达37.1%。
四、肺局部切除术
局部切除术指切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术(Segmentectomy)、楔形切除术(Wedge excision)和肿物切除术(lumpectomy)。与肺叶切除术相比，局部切除术手术操作简单，手术死亡率相对较低，但是局部切除术后复发率更高，长期生存率相对减少5%～10%，这可能与纵隔和肺淋巴结清扫有关。Ishida等研究发现，直径＜1 cm的肺癌，淋巴结转移率几乎为0，1～2 cm的肺癌淋巴结转移率为17%，＞2 cm的肺癌淋巴管和(或)淋巴结转移高达38%。因此，局部切除由于没有清除所引流区域的淋巴管和淋巴结，因而可能是一种不完全的手术，局部复发转移增加。
肺段切除术(Segmentectomy)是解剖、分离和结扎肺段的供养动脉和段支气管，然后沿着段间静脉的平面把要切除的肺段撕剥下来，左肺上叶舌段和双肺下叶背段最适合于行肺段切除术。一般认为，肺段淋巴引流是沿着肺动脉分布的，与邻近的肺动脉一般没有交叉，因此肺段切除时同时把大部分的引流淋巴管和淋巴结同时切除，理论上可以达到根治目的。肺段切除术可分为因肺功能较差不能耐受肺叶切除而考虑的妥协性手术，或者是早期肺癌考虑能够根治的计划性手术。前者也是一种不可能扩大切除的挽救性手术，包括有肺门或纵隔淋巴结转移的N1、N2患者，局部复发转移比N0者相对较高，生存预后相对降低。作为能够根治的计划性肺段切除术，早期肺癌(I期)能够达到根治性切除。Jensik等报道296例肺癌肺段切除术5年生存率为52%，手术死亡率低于1%，局部复发率12%，结果与肺叶切除术相近。北美肺癌研究组(LCSG)1995年报到了肺叶切除与局部切除术比较的前瞻性研究，结果122例肺叶切除的局部复发率为7.5%，82例肺段切除的局部复发率为15%，后者是前者的2倍，在长期生存率、手术死亡率和肺功能影响上两组之间无统计学差异。
肺癌楔形切除术(Wedge excision)从严格意义来讲并不是一种根治性手术或完全性手术，主要是切除范围没有充分考虑淋巴引流区域的清除。目前，也无循证学依据判断手术切缘与肿瘤的合理距离。一般认为，手术切缘距离肿瘤边缘至少2 cm以上较为合理。LCSG研究显示，40例肺癌楔形切除局部复发率是肺叶切除的4倍。
肿物切除术(lumpectomy)是指将较深的肿瘤连同周围正常2 cm内的肺组织一并切除，肺残断面予缝合结扎，这种手术难免对肿瘤有过多的挤压而且手术后出血、漏气较多，临床上很少应用。
肺癌局部切除只限于早期周围型肺癌或因心肺功能差难以耐受常规肺叶切除术的患者。对于早期周围型肺癌，肺局部切除术能否替代常规肺叶切除术，尚有争论。综合国外Errett(100例，1985年)、Jensit(274例，1986年)、Read(244例，1990年)、Landreneau(42例，1997年)和Landreneau(胸腔镜下60例，1997年)等5位学者共720例部分肺切除治疗肺癌的远期结果，5年生存率为55%～78%。国内廖美玲教授等近期开展的早期肺癌局部切除与肺叶切除对照前瞻性大样本研究旨在进一步明确局部切除的价值。
五、特殊手术
(一)扩大胸壁切除
8%～10%的周围型肺癌，在就诊时肿瘤已侵犯胸壁。过去，对这类患者多采用局部放疗和全身化疗。近年来，有关对肺癌侵犯胸壁者行扩大胸壁整块切除的报道，日渐增多。Pone等报道肺癌合并胸壁切除的5年生存率为35%，而仅行肺切除加术后放疗者为12%，单纯放疗、化疗者存活时间无1例超过5年。对肺癌侵及壁层胸膜，但无肋骨破坏者，也应行肺切除加受累胸壁整块切除，而不应行胸膜外肺切除。Albertucci等对37例侵及胸壁的周围型肺癌，采用两种不同方法，16例T3N0M0者行胸膜外肺切除，5年生存率为33%;另21例T3N0M0者行肺切除加受累胸壁整块切除，5年生存率为50%，手术前后局部放疗可明显提高生存率。Carrel等对46例侵犯胸壁的T3肺癌作回顾性分析发现，21例术前放疗者，术后5年生存率为56%;另25例术前未放疗者，术后5年生存率仅为29%。
(二)肺上沟瘤(Pancoast tumor)
肺上沟瘤是肺癌的一种特殊类型，位于胸廓入口狭窄区域，肿瘤容易侵犯臂丛神经、肋间神经、交感神经以及邻近的脊椎和肋骨遭受侵犯呈溶骨性破坏，从而产生严重的肩背疼痛、上肢麻痹、肌肉萎缩和Horner综合征。过去的经验认为，肺上沟瘤无论手术还是放疗，平均生存时间都只有10～14个月。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法进行了改进，并获得了良好的临床效果。基本方法是术前放疗2～3周后施行扩大切除，切除范围包括第1肋全长、第2和第3肋的后部、上3个胸椎的部分椎体和相应的横突、肋间神经根、第8颈神经根、臂丛神经干、部分星状神经节和交感链、受累的肺叶以及肺门和纵隔淋巴结。术前放疗的目的是缩小肿瘤范围，限制肿瘤生长，破坏臂丛神经鞘内的肿瘤细胞，为手术切除提供机会。Paulson等报道131例肺上沟瘤手术前放疗加扩大手术切除，5年生存率31%，10年生存率26%，治疗结果与肺癌外科手术治疗效果相近。肺上沟瘤除根治性切除外，姑息性切除在为了缓解疼痛时也可考虑，但是伴有臂丛神经的、锁骨下动脉及脊柱的广泛侵犯和远处转移时应列为手术禁忌证。
(三)隆突切除重建
隆突切除重建是肺外科手术中难度最大的手术之一，主要适应于发生于隆突的恶性肿瘤或直接侵犯隆突的肺癌，气管累及应＜2.0 cm、对侧主支气管受累及范围＜1.5 cm，总的切除范围不超过4.0 cm，同时排除隆突下淋巴结转移外N2、N3的患者。隆突切除对麻醉管理以及技术要求较高，隆突切除手术方式主要有4种:①保留双肺单纯隆突切除，隆突切除后左右支气管侧侧吻合、气管和左右支气管官腔端端吻合。②Barclay法，隆突切除后，先做右主支气管与气管的端端吻合，再行左支气管与中间支气管的端侧吻合。③反Barclay法，这是对Barclay法的改良，隆突切除后，先做左主支气管与气管的端端吻合，再行右支气管与左主支气管的端侧吻合。④Grillo法，隆突切除后先做右主支气管与气管的端端吻合，再行左支气管与气管的端侧吻合，这种手术难度较大。综合文献资料，隆突切除手术死亡率相对较高，小的局限性气管肿瘤根治性切除能达到长期生存。手术死亡原因主要是非心源性肺水肿和吻合口瘘，美国麻省总医院报道134例隆突切除重建术后并发症发生率为39%，吻合口并发症为17%，手术死亡率达12.7%。
(四)扩大左心房切除、上腔静脉切除
随着体外循环和心血管外科技术在肺外科领域的应用，使过去常规方法不能切除的累及左心房和上腔静脉的局限性进展期肺癌，可行连同部分受累组织和器官一并切除的扩大切除。使一些过去视为手术禁忌证的患者不但获得了根治性切除的机会，而且获得了长期无瘤生存和良好的生存质量。但是随着肺癌多学科综合治疗研究进展，扩大性手术切除的价值值得进一步研究。
六、纵隔淋巴结清扫
对肺癌纵隔淋巴结清扫有两种方式:一种是纵隔淋巴结采样术(mediastinal lymphnode sampling，MLN)，即仅切除影像上或肉眼判定的转移淋巴结;另一种是系统的纵隔淋巴结清扫术(systematic mediastinal lymphadenectomy，SMLN)，要求切除同侧纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织整块切除。右侧肺癌应清扫1～4R组和7～9组的纵隔淋巴结，左侧肺癌由于胸主动脉弓的关系，应清扫4 L～9组纵隔淋巴结。两种纵隔淋巴结清扫方式要求至少切除包括6组淋巴结(尤其是包括第7组隆突下淋巴结)。吴一龙等研究显示，532例肺癌患者随机分为系统性纵隔淋巴结清扫术组和纵隔淋巴结采样术组。研究结果表明，前者中位生存时间为59个月，显著长于后者的34个月(P＜0.005)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年生存率均显著高于采样术组。杨浩贤等进行的有关于纵隔淋巴结清扫的meta分析认为，与肺叶切除加纵隔淋巴结采样术相比，肺叶切除加系统纵隔淋巴结清扫术可以延长患者的生存期。研究结果显示，肺叶切除加系统纵隔淋巴结清扫术应该成为肺癌外科治疗的标准手术方式。
七、电视辅助胸腔镜外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)
VATS通过胸腔镜摄像系统，用内镜器械完成某些胸部疾病手术，具有切口小、损伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短的优点，符合现代微创外科技术和人们美容观念的要求，是未来肺外科技术的发展方向。
近几十年来，VATS技术发展迅速，手术适应证、禁忌证日趋规范，肺癌胸腔镜下肺叶切除加系统纵隔淋巴结清扫术趋于成熟。在2007年的NCCN NSCLC临床指南中，VATS治疗早期肺癌被认可;而到了2009年的NCCN非小细胞肺癌临床指南中，早期肺癌的胸腔镜下肺部手术包括局部切除或肺叶切除被推荐应用于肺癌治疗中，尤其是对于老年患者和肺功能相对较差患者，胸腔镜下肺部手术的优势值得进一步研究。对于伴肺门、纵隔淋巴结的中晚肺癌，胸腔镜下肺叶切除纵隔淋巴结清扫技术成熟，部分研究显示了相对较少的术后并发症和较好的生存预后，但在5年生存率等长期预后上有待于更多大样本的前瞻性研究进一步证实。
(张百江 宋平平)