锁骨下静脉穿刺置管术
第五十六章 锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长3～4 cm，前面是锁骨的内侧缘。在锁骨中点稍内，位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌，于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉粗大，直径达2 cm，走行平缓，近心脏，解剖标志明显，血管畸形罕见，易被穿中。
锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便;在床旁穿刺操作容易，不影响肢体活动，且易于被衣服遮蔽，患者感觉舒适而乐意接受。但气胸的发生率和导管移位率较高，所以在进行穿刺时穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。
四、操作方法
一、适应证
采用头低肩高位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌外形，取锁骨中点内侧1～2 cm处(或锁骨中点与内1/3之间)的锁骨下缘为穿刺点。常规消毒皮肤，铺消毒洞巾。检查中心静脉导管是否完好，用生理盐水冲洗，排出空气后备用。用2 ml注射器抽吸1%普鲁卡因行穿刺点进针方向浸润麻醉。术者右手持穿刺针进行穿刺，针点指向胸锁关节，进针角度30°～40°，边进针边回抽血，一般进针2.5～4 cm即达锁骨下静脉。见静脉回血后，左手固定穿刺针，右手取导引钢丝，自穿刺针后插入导引钢丝。拔出穿刺针，用尖刀切一小口，必要时用扩张管扩张。取准备好的静脉导管，在导引钢丝引导下插入静脉。取出导引钢丝，缝合2针固定导管，以无菌纱布覆盖并固定。
外周静脉穿刺困难，需要建立静脉通路;急救时需快速静脉输液、输血、注药和测中心静脉压;穿刺法行心导管检查术;全胃肠道营养等。
五、注意事项
二、禁忌证
出血倾向和局部感染;意识不清或躁动不安者。
三、准备用品
清洁盘，深静脉穿刺包，选择合适的中心静脉导管1根，穿刺套管针，必要时扩张管1根，生理盐水250 ml，无菌5 ml注射器及针头1副，1%普鲁卡因1 ml。
1.严格无菌操作，防止感染。
2.如抽出为鲜红色血液，提示穿入动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布持续压迫穿刺处5～10 min，直至无出血为止。
3.抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部生血或血肿。
4.患者取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第1肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高(也可不垫)
5.针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角＜10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进。
6.在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4～5 cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针，并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向锁骨上切迹以同样方法徐徐前进，往往可以成功。
7.对于部分患者，特别是老年人，因锁骨和第1肋骨之间的韧带钙化或间隙变窄，往往在锁骨中内1/3交界处穿刺不进去，此时可改为经锁骨中外1/3交界处穿刺。
8.锁骨下静脉是看不见、摸不着的大血管，临床上插管可出现血胸、气胸等并发症。术前给患者做好解释工作，消除其恐惧心理，取得患者的配合。术者应熟悉局部解剖关系，熟练掌握穿刺方法，动作轻、稳、准，是防止反复穿刺造成血管撕裂伤及周围软组织损伤的重要因素，也是穿刺成功的关键。
9.导引丝的前端呈J型，送入引导丝时，导引丝尖端钩的朝向与颈内静脉走向要相反，以免导引丝的钩端误入颈内静脉。
10.置管时，如果患者主诉耳后不适或有一过性疼痛，应怀疑导管误入同侧颈内静脉，则可以经导管快速推注生理盐水5 ml，询问患者有无特殊不适感以确定。凡导管置入颈内静脉10 cm以上者，快速推注上述液体时患者均述有颈部发凉或外耳道发胀感。此时退出部分导管，留下7～8 cm，使其尖端回至锁骨下静脉腔内，嘱患者取头部正位，头稍微向右偏，使同侧锁骨下静脉与颈内静脉形成的锐角变小后，继续重新置管。
11.经以上方法处理后，导管仍在颈内静脉者，可试用输液几天。如果出现颈部不适、疼痛等静脉炎症，可对沿静脉管道走行方向的皮肤做局部热敷后，涂喜疗妥软膏，如症状能缓解，且输液和抽血顺利，可继续留置导管;一旦出现输液和抽血困难，颈部疼痛难忍，应立即拔管，重新置管。
12.置管深度从穿刺点皮肤到管尖端不宜过长，否则部分患者可出现心慌、气促等症状。
六、锁骨下静脉穿刺置入导管的风险
任何医疗操作都会存在风险。从解剖图上可以看出，锁骨下静脉处于胸腔顶部的肺尖，动静脉相伴而行，且距离心脏近等。因此，操作可以出现如下风险:①气胸、空气栓塞:心脏在舒张时和胸腔配合，至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏，从而产生气胸和空气栓塞(肺栓塞)。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。②局部血肿、血胸、局部感染、败血症:如果患者凝血功能差，或者误穿动脉时，会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。
(刘秀菊)