肺癌的介入治疗

第三十二章　肺癌的介入治疗

自1964年Soderberg向支气管动脉内灌注氮芥治疗肺癌，1965年Viamomte选择性支气管动脉造影以来，随着导管的改进及插管技术的提高，肺癌的血管性介入治疗近几年有了较大的发展，其方法有支气管动脉灌注化疗(bronchial aaefial infusion，BAI)、支气管动脉栓塞(bronchial arterial embolization，BAE)、化疗栓塞、经皮下药盒埋置系统化疗、肺动脉灌注化疗、双介入化疗。其中支气管动脉注灌化疗及支气管动脉化疗栓塞是支气管肺癌的主要介入治疗手段，适用于各种无手术指征的肺癌或转移性、复发性肺癌，也可在术前、术后使用，使患者的生存率及生活质量均得到提高及改善。肺癌的介入治疗已取得较大进步，在国内外得到广泛的应用。我国肺癌的介入治疗始于80年代初，杨景祯等对34例晚期肺癌进行支气管动脉内灌注化疗、栓塞，总有效率73.5%，显效率44%，收到良好的效果。

一、正常支气管动脉解剖

支气管动脉多起自于胸主动脉，少数源于升主动脉、锁骨下动脉、无名动脉、或内乳动脉。其正常直径1～2 mm，一般2～4支，左右各1～2支，90%位于T_5～6水平。50%与肋间动脉供干。支气管动脉自主动脉发出后，从肺门开始，沿两侧支气管进入肺内，分支供应各级支气管、肺血管壁、肺间质等，分支也可到纵隔内、肺门淋巴结、食管中段等组织器官(图3－32－1～3)。

图3－32－1　支气管动脉解剖图片

图3－32－2　右支气管动脉位置

图3－32－3　左支气管动脉位置

二、肺癌支气管动脉化疗的理论基础

原发性肺癌主要血供来自于支气管动脉，这是肺癌介入化疗栓塞的解剖学基础。经支气管动脉插管灌注化疗，到达肿瘤组织内的药物浓度比一般周围静脉给药或口服给药要提高2～9倍。疗效因而提高，而全身副作应明显减少，对治疗肿瘤更有效。作者认为，选择性支气管动脉化疗栓塞具有以下优点:①抗癌药物可集中、大量、均匀地直接进入瘤体。②避免全身静脉化疗时药物与血浆蛋白结合而失去抗癌作用。③导管滞留可起到阻断部分血流，使血流量减少的栓塞作用。④随着血流循环，瘤体内药物逐渐进入体循环，可再次进入瘤体行第二次打击。⑤根据支气管动脉解剖学特点，支气管动脉化疗除对瘤体有效外，对肺内微小病灶及纵隔内淋巴结等组织器官的转移也起到一定治疗作应。

三、肺癌介入治疗的适应证及禁忌证

(一)适应证

晚期不能手术的肺癌;患者拒绝手术的肺癌;肺癌的术前化疗;肺癌术后复发;肺癌并发大咳血。

(二)禁忌证

支气管动脉造影禁忌者;严重恶病质患者;肝肾功能严重障碍;脊髓前动脉显影或导管位置不固定为栓塞术的禁忌证。

四、肺癌支气管动脉造影的表现

(一)技术

1.导管选择一般选用眼镜蛇(Cobra)、猎人头(Headhunter)、牧羊钩(Shepher' shook)、万能导管(J型导管)，导管直径4～6 F，导管前端逐渐变细。

2.插管技术腹股沟区备皮，局部消毒，铺手术巾，局麻。Seldinger技术穿刺股动脉，引入导丝、导管鞘后，经鞘插入导管，至T_5～6水平。右侧支气管动脉开口按右侧壁→右前壁→前壁寻找。左侧支气管动脉开口按右前壁→前壁→左前壁→左侧壁→右侧壁寻找。电视下导管头端有嵌入样并不随动脉搏动而跳动时，此时导管可能进入支气管动脉开口，即用30%泛影匍胺5 ml推注，如为支气管动脉，将导管固定，准备造影。

3.造影剂选择常多用非离子型造影剂，如为离子型造影剂应稀释30%左右为宜。造影剂量一般8～12 ml，手推或低压注射，时间为8～10 s。

(二)表现

1.多血管型支气管动脉增粗、迂曲，分支增多不规则，血管侵蚀，肿瘤血管形成，肿瘤染色，支气管动脉肺动脉分流。

2.少血管型支气管动脉多增粗或正常，分支增多，在肿瘤血管周围形成包饶，并有细小分支伸入肿瘤边缘，染色不明显。部分动脉截断、闭塞。

当肿瘤累及肺门、纵隔淋巴结时，表现为相应部位的肿瘤血管及染色征象。

五、肺癌介入化疗常用药物及栓塞剂类型

(一)化疗药物

一般情况下，肺癌静脉化疗有效的药物均可作为支气管动脉灌注用药，目前多根据病理类型采用大剂量联合用药。联合用药的原则为:①药物进入人体后无须经体内代谢转化就发挥抗癌作用。②每一种抗癌药物单用有效。③具有“超剂量反应曲线”，即药物与肿瘤接触时，浓度越高，抗癌作用越强。④以静脉用药有效的联合方内案为基础。⑤每种化疗药物均达到患者的耐受量。⑥可选用不同剂型化疗药物且药物的作用机理互不相同。⑦同剂型的药物毒性不能迭加。⑧一般采用2～3种药物联合化疗。

支气管动脉灌注化疗常用的药物及一次性剂量为ADM 40～60 mg、EADM 60～100 mg、THP 60～80 mg、MMC 10～20 mg、DDP 60～100 mg、CBP 300～500 mg、VP-16 200～400 mg、5-Fu 1 000～1 500 mg、MTX 30～40 mg、CTX 300～1 000 mg、VCR 1～2 mg、VDS 2～4 mg、NVB 40～60 mg 、JZ 1 400～1 800 mg。

表3－32－1　对肺癌有效药物的疗效

(二)栓塞剂

1.碘油碘油经动脉注入后，正常组织内数天可消失，而在肿瘤组织内产生“油栓”并长期滞留，时间为数月甚至1年以上，因而可以混合抗肿瘤药物行导向化疗，标记上同位素进行内放射治疗。

2.明胶海绵是一种中效栓塞剂，临床多制作成粉状、颗粒或条状，可栓塞不同直径的动脉，具有中心栓塞作用。7～21 d可被吸收，可多次重复栓塞。

3.微栓塞剂指直径50～200 μm栓塞颗粒，临床多为含化疗药物的微球。用于栓塞血管此种栓塞剂必须超选插管后栓塞，否则可出现严重并发症。

4.弹簧圈为永久性栓塞物，临床常用钨丝圈、绒毛钢丝圈等，主要用于动脉主干栓塞，单独使用效果不佳，多在碘油或明胶海绵栓塞的基础上使用。

也可选用真丝线段、中药白及微粒等。

六、肺癌的导管治疗

(一)术前准备

1.明确肺癌的病理类型，制定化疗方案。病理类型可通过纤维支气管镜检或经皮穿刺活检取得，痰细胞学检查是一项简单有效诊断方法，可提供组织细胞类型。

2.术前检查:包括胸部X线片、CT、MRI、心电图、血常规、血凝常规、肝肾功能。

3.术前作好碘过敏实验。会阴区备皮。

4.术前4 h禁饮食。

5.术前30 min肌注安定10 mg，静脉推注恩丹西酮8 mg(或其他止吐药)。

(二)插管方法

同支气管动脉造影。

(三)方法

支气管动脉灌注化疗(BAI)BAI是应用最早也是目前临床应用最为广泛的方法。其基本原理是基于原发性肺癌主要是支气管动脉供血，选用化疗药物时应注意选用不需经肝内代谢转化即能发挥作用的化疗药物。对于不同患者的具体化疗方案应遵循个体化原则，根据肺癌组织类型而选择3种或以上化疗药物联合灌注，效果不理想时应及时调整化疗方案。确定肿瘤供血的支气管动脉后，将选择的化疗药物溶解缓慢注入，时间为30～50 min。BAI的影响因素与肿瘤的供血、肿瘤的组织学类型、肿瘤的分期、肿瘤对抗癌药物的敏感性及用量、插管的技术水平及治疗次数等因素有关。一般认为，多血供型优于少血供型;靶血管单支优于多支供血;靶血管为支气管动脉灌注优于肋问动脉;中心型肺癌优于周围型肺癌;小细胞癌、鳞癌优于腺癌肺癌，临床分期的早期优于晚期;联合用药优于单一用药;多次用药优于单次用

图3－32－4　病例1

药;肿块小者优于肿块大者(图3－32－4～7)。

图3－32－5　病例2

图3－32－6　病例3

图3－32－7　病例4

2.栓塞治疗(BACE)动脉栓塞的基本原理是通过阻断肺癌的血供使肿瘤细胞缺血坏死。由于支气管动脉灌注化疗药物系冲击疗法，药物作用时间相对较短，且由于血流冲击使药物浓度降低，所以在对血管丰富的肿瘤主张采用灌注化疗与血管栓塞治疗联合的方法，尤其是肺癌并发咳血时，可以起到双重作用。按栓塞水平可分为毛细血管栓塞、小动脉栓塞、主干栓塞及广泛栓塞，须将导管超选，避开脊髓前动脉或应用微导管超选，将明胶海绵颗粒与造影剂混合加压注入。当看到造影剂流动缓慢以至停留于支气管动脉的二级分支时，停止注入。改用造影剂5 ml缓慢注入，观察改动脉的栓塞情况。切记误导致截瘫。化疗栓塞后，应用肝素盐水冲洗导管，拔出导管，局部压迫10～20 min，再加压包扎，将患者送回病房(图3－32－8)。

3.经肺动脉灌注化疗术(PAI)及经支气管动脉和肺动脉双重灌注化疗术(DAI)Kiessling、高从敬等提出肺动脉参与肺癌的供血。有人认为PAI不仅直接作用于肿瘤局部，也可达到肺门、纵隔等处的淋巴结，对患者的治疗和愈后意义重大。李安桂等对68例晚期肺癌患者行PAI后，其中4例肿瘤缩小至1/3～l/2以下，锁骨上肿大的淋巴结不同程度的缩小或消退。根据肺癌双重供血理，行支气管动脉和肺动脉双重灌注化疗治疗肺癌取得良好的疗效。叶福林等181报道DAI治疗78例肺癌患者，DAI的总有效率为91%，42例有肺门、纵隔淋巴结转移中36例缩小或部分消失;7例上腔静脉回流障碍中有5例症状减轻、消失。由于PAl及DAI操作复杂，目前临床应用不多。

图3－32－8　栓塞前后

(四)术后观察及处理

术后常规观察患者的呼吸、脉搏、体温、血压等生命体征变化，穿刺部位有无渗血及血肿，足背动脉的搏动，双下肢的血运及活动。警惕横断性脊髓炎的发生。术后3～5 d内输液、抗生素预防感染治疗。如患者出现咳嗽、发烧等症状时可对症处理。

七、并发症及处理原则

(一)常见并发症及处理

常见并发症有发烧、咳嗽、胸痛、胸闷、上腹部不适、肝肾功能不全、胃肠道反应、骨髓抑制等，对症处理后1～2周可自行消失。

(二)脊髓损伤

脊髓损伤是肺癌介入治疗最严重的并发症，发生率不到1%。其主要临床表现为部分或完全截瘫，感觉、运动障碍，尿潴留等。其发生的原因主要是由于支气管动脉与脊髓动脉有吻合，高浓度的造影剂或药物损伤脊髓，或误栓导致脊髓缺血、坏死，常发生于治疗后的2～3 h。轻者1～2周恢复，重者1～2个月，个别病例可永久性截瘫。预防的办法包括:①造影剂的浓度要低，化疗药物应稀释，最好选用非离子造影剂。②尽量缩短导管在支气管动脉开口处的停留时间。③化疗药物注入速度易慢(30～40 min)，化疗15 min左右将导管退出5 min，后插管注入余下的化疗药。④术中注意患者的下肢感觉，如有上述症状，立即停止治疗。治疗药物:主要有血管扩张剂如罂粟碱、低分子右旋糖酐、丹参等，也可应用尿激酶、蝮蛇抗酸酶、肝素溶栓，并用地塞米松或甘露醇脱水治疗以减轻脊髓水肿。

八、疗效评价

支气管动脉化疗的疗效与肺癌的病理类型、分期、介入的次数、化疗药物的种类及量、肿瘤的大小与血供等多种因素有关，因此各家报道也不相同。作者对30晚期肺癌以ADM为主药联合进行介入化疗，显效率10%，有效率63.3%;三宅正淑报道31例肺癌，显效26%，有效42%，无效32%。

(一)疗效评价标准

肿瘤的缩小率是通过X线片(或CT)上肿瘤最大纵横直径的乘积计算。公式:

肿瘤缩小率=×100%

1.完全缓解(Complete remission，CR)可见肿瘤病变完全消失，维持4周以上。

2.部分缓解(Partial remission，PR)肿瘤缩小率＞50%，其他病灶无增大，无新病灶出现，维持4周以上。

3.稳定(Stable disease，SD)肿瘤缩小率＜50%，或增大不超过25%，无新病灶出现，维持4周以上。

4.进展(Progression disease，PD)肿瘤增大＞25%，或出现新的病灶。

(二)疗效分析

1.病理类型　通常情况下疗效从高到差依次为未分化癌、鳞癌、腺癌、肺泡癌。中心型较周围型疗效要好。

2.分期　早期较晚期要好。

3.大小　肿瘤越大，疗效越差。

4.血供　多血管型较少血管型要好，肿瘤染色较无染色的要好。

5.TAI的次数　多次介入治疗较一次要好，一般3～5为一个疗程。

6.综合治疗　BAI结合放疗、静脉化疗、免疫治疗、手术、中药等治疗效果更佳。

九、肿瘤内局部消融治疗

肿瘤内局部消融治疗包括射频消融治疗(RFA)、电化学治疗(ECT)、经皮微波凝固治疗(PMCT)、光动力疗法(PDT)、氩氦刀冷冻治疗等。RFA是一种发展迅速的肿瘤热毁损技术，早期采用单电极和双电极。据报道，一组肺癌经RFA治疗3个月后，肿瘤不断缩小直至消失;3～12个月随访，患者的肿瘤有效率(CR+PR)为65.5%～82.2%，约90%患者无局部复发。ECT是一种局部物理一化学疗法，近几年得到较大发展，是目前肿瘤综合治疗的一个重要手段。有学者把PMCT用于周围型肺癌的治疗，具有微创、高效的特点，对免疫系统有一定的调节作用。动力治疗(PDT)是将光敏药物注入体内后，药物选择性地聚集于肿瘤部位，再经激光照射后发生光化学反应，从而靶向杀死肿瘤细胞和破坏肿瘤供养血管，而不破坏正常组织细胞，患者也无严重的不良反应。PDT主要限于中央型肺癌支气管腔内治疗，目前临床应用有限。氩氦刀冷冻治疗是治疗失去手术机会肺癌的一种新方法。近几年发展较快，CT引导下经皮肺穿刺氩氦靶向治疗肺癌已成功地应用于临床，是肺癌微创冷冻外科技术革命性的进步。

十、肺癌介入加光波增敏的治疗

应用介入疗法使肿瘤局部高浓度化学药物的同时，探索应用光波增敏来达到增加疗效的目的，以求使药物发挥最佳疗效，又不增加药物剂量，从而避免增加药物毒性，提高治愈率与生存率。

抗癌药物中有机化合物的吸收峰与激光特定波长相一致的情况下，有机化合物吸收光子后，激发轨道上的电子，由于电子的跃迁作用，提高了能量水平。被激光激活的蒽环类抗肿瘤药物对肿瘤的杀伤作用增强，使药物减少至未经激光照射地20倍。阿霉素与表阿霉素的吸收峰分别在420～540 nm，而阿霉素的峰值比表阿霉素高而宽，因此选择阿霉素为主的联合化疗药物进行光波增敏治疗。国内于竹成课题组对30例中心型肺癌介入治疗的同时，在纤维支气管镜直视下，导入488～514 nm波长氩激光、功率400 mW90%，而毒副反应无增加，明显提高局部肿瘤的治疗作用。

十一、经皮肺穿刺肿瘤药物注射术

经皮肺穿刺肿瘤药物注射术是一种辅助性治疗方法，与支气管动脉灌注、肺动脉灌注等介入治疗配合可明显提高肺癌的疗效。

(一)适应证

孤立性肺癌无胸腔积液及远处转移者;原发灶已切除肺内孤立性转移。

(二)禁忌证

严重的出血倾向;严重恶病质;肺功能严重障碍;肺癌合并广泛肺大泡者;肺癌合并肺内感染。

(三)治疗方法

1.术前准备　术前检查X线片、CT、B超、心电图、血常规、肝肾功能、血凝常规等，并行X线片、CT、B超定位;准备穿刺包、消毒物品、药物;如患者过度紧张可肌注安定10 mg;训练患者呼吸憋气。

2.穿刺法　选择患者的体位(仰卧、俯卧、侧卧)，X线片、CT、B超定位选择穿刺点及进针方向，常规局部皮肤消毒，铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉。待穿刺针进入壁层胸膜后，嘱患者屏住呼吸，迅速将穿刺针沿进针方向刺入。待进针有阻挡感后，患者平静呼吸，用X线片、CT或B超确定穿刺针头位于理想的肿瘤治疗位置。

3.治疗

(1)无水乙醇注射术　穿刺针进入肿瘤内，注入少量造影剂确认未进入血管后，行无水乙醇注射。无水乙醇的量应根据肿瘤的大小而定，肿瘤较大时，可多点注射，注射过程中密切观察药物的弥散情况，谨防外渗胸膜腔。注射完毕，2%利多卡因推注减轻疼痛，退出穿刺针。

(2)化疗药物注射术穿刺针进入肿瘤后，注射化疗药物。化疗药物应根据肿瘤的病理类型而定，肿瘤较大时，可多点注射。国内单鸿等应用药物1∶2加入碘化油等显影剂注射，取得较好的临床效果。

4.并发症及处理

(1)出血　多数咳血痰，为穿刺所致，1～2 d可停止，无须处理。

(2)感染　为预防发生，操作过程中应严格无菌，术后应用抗声素预防治疗。

(3)发烧　一般为低烧，多为肿瘤坏死所致，无须处理。

(4)气胸　多种因素可致气胸，如操作粗暴、患者体质较差、肿瘤合并肺部慢性性疾病等。小量气胸(肺萎陷＜30%)无须处理，1～2周内自行吸收;大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气(严重者须闭式引流)，同时应用抗生素预防感染治疗。

(5)针道转移　治疗过程中可能会出现针道转移，但极少见，目前尚未报道。

十二、肺癌致心包积液的介入治疗

肺癌致心包积液的治疗应在肺癌治疗的同时，积极进行心包积液的处理。因为心包积液可导致患者不同程度的出现胸闷、憋气、心慌、气短、强迫体位、精神紧张、休息欠佳等，严重影响患者生存质量。作者应用中心静脉导管(CVC)治疗心包积液取得了较好的临床效果，有效率60%～70%。

(一)术前准备

术前检查X线片、CT、B超、心电图、血常规、肝肾功能、血凝常规等，并行X线片或B超测定心包积液的量。术前30 min肌注安定10 mg。

(二)操作方法

在X线电视监视下进行，患者取半卧位，选择剑突下与左侧肋弓缘夹角处为穿刺点，常规皮肤消毒后用2%利多卡因局麻。应用中心静脉导管穿刺针穿刺(穿刺针与胸壁呈30°角)，透视下见针刺进心包，抽取积液10 ml(备常规检查及细胞学检查)，置入导丝，退出穿刺针。扩张器轻扩穿刺道后，插入导管，透视下见导管位于心包内5～10 cm时，退出导丝，用4号线将导管固定皮肤。局部包扎，导管内用肝素5 ml(100 μg/ml)冲洗。

(三)治疗

待细胞学证实后，于第1、3、5周各抽取积液200～300 ml，应用顺伯40～60 mg或IL-2 50～100万U进行心包内治疗，治疗的次数根据疗效或病情而定。治疗过程密切观察患者的生命体征变化。

(四)治疗的优点

穿刺安全、可靠;便于多次抽取积液，方便治疗;有利于临床及细胞学检测;减少感染几率。

(五)并发症及预防

1.感染　操作过程必须严格无菌下进行，治疗后穿刺部位经常消毒更换敷料，应用抗生素预防感染治疗。

2.心脏破裂　操作过程要轻，透视穿刺要与穿刺回抽积液相结合，透视下见穿刺针进心包回抽有积液时，可进导丝置管。

3.气胸　穿刺过程取得患者的配合，严格掌握患者的呼吸，穿刺角度应准确。穿刺1 h行X线胸片检查，发现气胸及时处理。

4.缩窄性心包粘连　为预防其发生，治疗前后应用抗生素预防感染治疗，化疗时应选择对心包粘连作用轻的药物。

5.针道转移　粗针穿刺可能会导致针道转移，极少见，目前未见报道。

十三、肺癌并胸腔积液的介入治疗

晚期肺癌并胸腔积液在临床上较常见，其治疗方法多种多样。在治疗肺癌的同时，作者应用中心静脉导管治疗治疗胸腔积液取得了较好的临床效果，有效率为75%～85%。

患者术前检查X线胸片、CT、B超、心电图、血常规、肝肾功能、血凝测定等，并行X线或B超定位。准备穿刺包、消毒物品、中心静脉导管。如患者过度紧张可肌注安定10 mg。

(一)操作方法

X线片或B超定位穿刺点后，消毒(范围穿刺点外围15 cm)，局麻，中心静脉导管(CVC)穿刺针穿刺。回抽有积液时，置入导丝，退出导丝，退出穿刺针，扩张器轻扩穿刺通道后，插入导管，透视下见导管位于胸腔内5～8 cm时。退出导丝，用4号线将导管固定皮肤。局部包扎，导管内用肝素5 ml(100 μg/ml)冲洗。

(二)治疗

常用的化疗药物有抗瘤芥(40～60 mg)、丝裂霉素(40～60 mg)、表阿霉素(60～100 mg)、顺铂(40～60 mg)、5-Fu(500～1 000 mg)、ⅠL-2(100万～200万U)、假单胞菌注射液(2～6 ml)。药物的选择和剂量应根据患者的一般情况而定。

(三)给药的方法

一般应尽可能排除胸腔积液，然后将化疗药物溶解于20～40 ml生理盐水中(或注射用水)，通过中心静脉导管注入药物，肝素5 ml(100 μg/ml)冲洗导管。注药后15 min变换一次体位，如仰卧、俯卧、左侧卧位、右侧卧位站立等以使药物在胸腔内分布均匀。胸腔化疗的时间一般1周，化疗的次数应根据疗效或患者的病情等定。

(四)并发症及处理

1.常见并发症　多为化疗后出现的发烧、胸痛、消化道反应、剧烈的咳嗽、骨髓抑制等，一般对症处理1～2周后消失。

2.感染　为预防发生，操作过程中应严格无菌，置管后应及时消毒更换敷料，术后应用抗生素预防感染治疗。

3.气胸　由于是置管治疗一般气胸的发生率极小，但当患者体质差时有可能出现，因此操作过程应掌握病情，取得患者的合作。

4.休克　多数由于患者长期胸水体质弱、对治疗不理想、恐惧、痛疼等因素所致。因此，治疗前可适当补液，耐心向患者解释治疗的目的及意义，取得患者的配合。剧痛者应对症处理。目前尚未见报道。

5.针道转移　粗针穿刺可能会导致针道种植，极少见。

十四、肺癌并肝转移的介入治疗

原发性肺癌肝转移在临床中较少见，以小细胞肺癌、腺癌居多，部分鳞癌也可肝内转移。由于病期较晚且为血性播散，部分学者认为无介入指征。作者认为，在综合性治疗的基础上，确认仅肺癌并肝转移而其他组织器官转移，患者一般情况允许，无严重的肝肾功能损害时，应对肺癌及肝转移瘤同时进行临床介入治疗。作者对23例肺癌并肝转移并肝转移行介入治疗，总有效率达65.2%。治疗方法:先行肺癌介入治疗，而后行肝内插管、造影，肿瘤为多血管型者行化疗栓塞，少血管型者行化疗。化疗的药物选择根据肺癌的病理类型而定。

(谢印法　谭学芬)

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