第二节 血钾失衡
钾离子是细胞内液中的主要阳离子，细胞内钾含量约占机体总量97%以上，细胞外含量低于3%，正常血清钾离子浓度为3.5～5.5mmol/L。正常人每天需要约40mmol的钾，主要经食物摄入，80%以上经肾排出。醛固酮对肾起着储钠排钾的作用。葡萄糖合成糖原时，钾可移入细胞内；在酸中毒及细胞膜受损等情况下，钾离子可移出细胞。由于细胞外液钾离子浓度变动范围较小，钾离子在维持神经、肌肉应激性和心肌的收缩与传导上，有至关重要的作用。血钾微小变化，即会改变细胞内外钾离子的电场，影响细胞的正常功能，从而导致细胞正常代谢活动的明显障碍，甚至危及生命。血钾与细胞外液的渗透压关系甚小，血钾浓度变化与体内钾总量不一定呈平行关系。临床上根据血钾高低，将其分为低钾血症和高钾血症，以前者更为常见。
一、低钾血症
血清钾离子浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。
(一)病因
凡是引起血清钾丢失或减少的情况，均可引起低钾血症。病因主要有3类。
1.钾摄入不足
(1)昏迷、吞咽困难、食欲缺乏、极端偏食、术后长期不能进食。
(2)营养不良。
(3)行胃肠内外营养时，补钾不足。
2.钾丢失过多
(1)呕吐、腹泻、胃肠减压，消化道外瘘、急性肾衰竭的多尿期等。
(2)长期使用排钾性利尿剂与肾上腺皮质激素。
(3)糖尿病性酸中毒。
3.钾由细胞外向细胞内转移过多(分布异常)
(1)碱中毒及大量碳酸氢钠输入。
(2)全静脉高营养疗法时补钾不足。
(3)静脉输注胰岛素和葡萄糖，使钾过多转移至细胞内。
(二)护理评估
1.健康史
(1)了解有无钾摄入过少、丢失过多以及细胞外钾内移的因素。
(2)了解患者身体一般情况、有无糖尿病、心脏病、肾功能不全等病史。
2.身体状况
低钾血症主要引起神经、肌肉应激性降低及心肌应激性增强。主要临床表现如下。
(1)一般情况：感觉不适、疲倦、昏睡、软弱无力等。
(2)意识状况：易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁等。
(3)神经肌肉兴奋性减低：反射减弱，肌肉由乏力至弛缓性麻痹(软瘫)。
(4)消化道反应：恶心、厌食，肠鸣音减弱，腹胀气，肠麻痹及绞痛、便秘等。
(5)泌尿系统表现：尿量增加，夜尿多或出现尿潴留等。
(6)呼吸系统与循环系统表现：呼吸浅，心率减慢；心房节律障碍，室性期前收缩，脉搏细弱，心律不齐，严重者心搏停止。
3.心理—社会状况
低钾血症者乏力、翻身困难、甚至软瘫，常引起患者及其家属的担忧、恐惧。严重缺钾时，患者症状改善较慢，可出现烦躁情绪。
4.辅助检查
(1)血液检查：血清K+浓度低于3.5mmol/L，pH升高，且常伴有代谢性碱中毒。
(2)尿液检查：尿比重下降。
(3)心电图改变：ST段降低，T波倒置或变平，QT间期延长，U波出现。
(三)护理诊断及合作性问题
1.活动无耐力
与肌力减弱有关。
2.有受伤的危险
与意识恍惚、肌乏力有关。
3.潜在并发症
如心律失常、心搏骤停。
(四)护理措施
1.一般护理
根据病情采取合适的体位，协助乏力甚至软瘫的患者变换体位，改善舒适度、防止压疮形成；病情允许者，循序渐进下床活动。加强陪护，避免发生意外损伤。
2.治疗配合
首先应控制病因(如止吐、止泻)，防止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复患者饮食。轻度缺钾，可口服补钾。重度缺钾时，应静脉补钾。静脉给药时，需注意以下原则：
(1)尿少不补钾：尿量在30～40mL/h以上方可补钾。
(2)剂量不宜过大：补钾量应限制在每天80～100mmol，即氯化钾6～8g。
(3)浓度不宜过高：一般不宜超过0.3%，即1000mL液体中10%氯化钾不超过3支。
(4)补钾速度不宜过快：若补钾速度太快，血钾在短时间内急速增高，可引起心搏骤停。一般输液速度限在60滴/min。
(5)严禁直接静脉推注钾，以免导致心搏骤停。
(6)必须大剂量静脉滴注钾时，需用心电监视器监护，如心电图出现高钾血症的变化，应立即采取相应的措施。
3.病情观察
监测生命体征，重点观察原发病状况和尿量：严密监测血钾水平及心电图的改变。
4.心理护理
注意与患者加强沟通，了解患者的心理感受，对有焦虑情绪的患者应鼓励和解释疏导，增强患者的治疗信心。
5.健康指导
(1)对于禁食者或近期有呕吐、腹泻、引流者，应指导患者补钾，保证钾的正常摄入。
(2)能进食的患者尽量口服补钾，10%氯化钾溶液口感较差，鼓励患者克服。静脉补钾时，告知患者及其家属，应防止自行调快滴速。
二、高钾血症
血清钾离子浓度超过5.5mmol/L者，称高钾血症。
(一)病因
凡是引起血清钾增多的疾病或情况，均可引起高钾血症。病因大致有以下3类。
1.钾摄入过多(大多为医源性)
(1)输入过多的钾，或静脉滴注的速度过快。
(2)输入储存超过3天的红细胞，或输入大量的库存血。
2.钾排泄减少
(1)少尿，如细胞外液减少，肾功能不全，尤其是急性肾衰竭少尿期。
(2)醛固酮分泌减少。
3.钾自细胞内释放至细胞外液中过多
(1)大量细胞破裂：如挤压伤、大面积烧伤和药物中毒等。
(2)严重酸中毒：因细胞本身的缓冲作用，可导致高钾血症。
(二)护理评估
1.健康史
(1)了解有无钾摄入过多、排出障碍以及细胞内钾外移的因素。
(2)了解患者身体一般情况、有无糖尿病、心脏病、肾功能不全等病史。
2.身体状况
(1)神经肌肉兴奋性变化：轻度高钾血症，兴奋性可一过性增高，患者可有手足感觉异常、疼痛、肌肉轻度抽搐；重度高钾血症，兴奋性减低，患者常出现肢体软弱无力，严重者出现软瘫，出现吞咽和呼吸困难、腱反射消失。中枢神经系统影响可表现为烦躁不安、神志淡漠、晕厥和昏迷。
(2)循环系统：高血钾对心肌有抑制作用，可出现心搏徐缓、心律不齐，甚至心搏骤停。早期血压升高、水、电解质、酸碱失衡患者的护理后期血压下降等。
(3)消化道：出现恶心、呕吐、小肠绞痛和腹泻等。
(4)继发酸中毒：高钾血症患者细胞外钾内移，细胞内H+外移，导致酸中毒。
3.心理—社会状况
高钾血症患者症状出现急、且症状突出，患者常有焦虑和恐慌情绪出现。
4.辅助检查
(1)血液检查：血清钾离子浓度＞5.5mmol/L，pH降低伴代谢性酸中毒。
(2)尿液检查：尿中钾含量增加。
(3)心电图检查：出现高而尖的T波，PR间距延长，P波幅下降或消失，QRS波变宽，呈正弦波，ST段下降。
(三)护理诊断及合作性问题
1.有受伤的危险
与肌无力和神志不清有关。
2.心排血量减少
与心肌抑制有关。
3.潜在并发症
如心律失常、心搏骤停。
(四)护理措施
1.一般护理
(1)饮食：禁食含钾食物，避免高纤维素和刺激胃蠕动加快的食物，如产气及含香料的食物。
(2)体位：根据病情采取合适体位；注意定时协助患者翻身，改善舒适度、防止压疮形成；情况允许可下床活动，加强陪护，避免发生意外损伤。
2.治疗配合
严重高钾血症可致患者心跳突然停止，应积极治疗。处理原则包括以下。
(1)尽快处理原发疾病和改善肾功能。
(2)控制钾的摄入：禁食含钾食物、禁用含钾药物、禁输库存血等。
(3)对抗心律失常：一旦出现心律失常，遵医嘱缓慢静脉滴注10%葡萄糖酸钙溶液20mL，必要时可重复，拮抗钾对心肌的抑制作用。
(4)降低血清钾浓度：主要通过促进钾排出体外或临时将钾离子向细胞内转移等方法实现。①将钾暂时转入细胞内：a.静脉滴注5%碳酸氢钠液，以碱化细胞外液，促进K+向细胞内转移，同时也有促进肾脏排钾的作用；b.用25%葡萄糖溶液100～200mL，每5g糖加入胰岛素1U，静脉滴注。必要时，3～4小时重复给药。②加速钾的排出：a.口服阳离子交换树脂，每天4次，每次15g，促使钾从消化道排出；不能口服者，可用10%葡萄糖酸钙溶液200mL，保留灌肠；b.肾衰竭者应尽早采用透析疗法。
3.病情观察
重点监测生命体征，观察原发病情变化、尿量等；监测血清钾水平及心电图的改变。
4.心理护理
加强沟通，减轻患者焦虑情绪，缓解心理压力，从而增强患者的治疗信心。
5.健康指导
(1)向患者及其家属宣传有关本病的相关知识。
(2)重点交代高钾血症对心脏的影响，增强对患者的观察及防护。