第六节 肠梗阻
肠腔内容物不能正常运行或通过肠道发生障碍时，称为肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。
一、疾病概要
(一)病因和分类
1.按梗阻发生的原因分类
(1)机械性肠梗阻：最常见，是由各种原因引起的肠腔变窄、肠内容物通过有障碍。主要原因：①肠腔堵塞：如寄生虫、粪块、异物等。②肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、嵌顿性疝等。③肠壁病变：如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤等。
(2)动力性肠梗阻：较机械性肠梗阻少见。肠管本身无病变，梗阻原因是神经反射和毒素刺激引起肠壁功能紊乱，致肠内容物不能正常运行。可分为：①麻痹性肠梗阻；常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染等。②痉挛性肠梗阻：由于肠壁肌肉异常收缩所致，常见于急性肠炎或慢性铅中毒。
(3)血运性肠梗阻：较少见。由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，肠内容物不能通过。
2.按肠管血运有无障碍分类
(1)单纯性肠梗阻：无肠管血运障碍。
(2)绞窄性肠梗阻：有肠管血运障碍。
3.按梗阻发生的部位分类
高位性肠梗阻(空肠上段)和低位性肠梗阻(回肠末段和结肠)。
4.按梗阻的程度分类
完全性肠梗阻(肠内容物完全不能通过)和不完全性肠梗阻(肠内容物部分可通过)。
5.按梗阻发生的缓急分类
急性肠梗阻和慢性肠梗阻。
(二)病理生理
1.肠管局部的病理生理变化
(1)肠蠕动增强；单纯性机械性肠梗阻，梗阻以上的肠蠕动增强，以克服肠内容物通过的障碍。
(2)肠管膨胀：肠腔内积气、积液所致。
(3)肠壁充血水肿、血运障碍，严重时可导致坏死和穿孔。
2.全身性病理生理变化
(1)体液丢失和电解质、酸碱平衡失调。
(2)全身性感染和毒血症，甚至发生感染中毒性休克。
(3)呼吸和循环功能障碍。
(三)临床表现
1.症状
(1)腹痛：单纯性机械性肠梗阻的特点是阵发性腹部绞痛；绞窄性肠梗阻表现为持续性剧烈腹痛伴阵发性加剧；麻痹性肠梗阻呈持续性胀痛。
(2)呕吐：早期常为反射性，呕吐胃内容物，随后因梗阻部位不同，呕吐的性质各异。高位肠梗阻呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃液、十二指肠液、胆汁；低位肠梗阻呕吐出现晚，呕吐物常为粪样物。若呕吐物为血性或棕褐色，常提示肠管有血运障碍；麻痹性肠梗阻呕吐多为溢出性。
(3)腹胀：高位肠梗阻，腹胀不明显；低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻则腹胀明显。
(4)停止肛门排气排便：完全性肠梗阻时，患者多停止排气、排便，但在梗阻早期，梗阻以下肠管内尚存的气体或粪便仍可排出。
2.体征
(1)腹部：视诊，单纯性机械性肠梗阻可见腹胀、肠型和异常蠕动波，肠扭转时腹胀多不对称；触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛但无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征；叩诊：绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液，可有移动性浊音；听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，可闻及气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。
(2)全身：单纯性肠梗阻早期多无明显全身性改变，梗阻晚期可有口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征。严重脱水或绞窄性肠梗阻时，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒和休克征象。
3.辅助检查
(1)实验室检查：肠梗阻晚期，血红蛋白和血细胞比容升高，并伴随水、电解质及酸碱平衡失调。绞窄性肠梗阻时，白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。
(2)X线检查：一般在肠梗阻发生4～6小时后，立位或侧卧位X线平片可见肠胀气及多个液气平面。
(四)治疗原则
1.一般治疗
(1)禁食。
(2)胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要措施之一。通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，从而减轻腹胀、降低肠腔内压力，改善肠壁血运，减少肠腔内的细菌和毒素。
(3)纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
(4)防治感染和中毒。
(5)其他：对症治疗。
2.解除梗阻
分为非手术治疗和手术治疗两大类。
(五)常见几种肠梗阻
1.粘连性肠梗阻
是肠粘连或肠管被粘连带压迫所致的肠梗阻，较为常见。主要由于腹部手术、炎症、创伤、出血、异物等所致，以小肠梗阻为多见，多为单纯性不完全性梗阻。粘连性肠梗阻多采取非手术治疗，若无效或发生绞窄性肠梗阻时应及时手术治疗。
2.肠扭转
指—段肠管沿其系膜长轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻，常发生于小肠，其次是乙状结肠。①小肠扭转：多见于青壮年，常在饱餐后立即进行剧烈活动时发病。表现为突发腹部绞痛，呈持续性伴阵发性加剧，呕吐频繁，腹胀不明显。②乙状结肠扭转：多见于老年人，常有便秘习惯，表现为腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不明显。肠扭转是较严重的机械性肠梗阻，可在短时间内发生肠绞窄、坏死，一经诊断，应手术治疗。
3.肠套叠
指—段肠管套入与其相连的肠管内，以回结肠型(回肠末端套入结肠)最多见。肠套叠多见于2岁以下婴幼儿。典型表现为阵发性腹痛、果酱样血便和腊肠样肿块(多位于右上腹)，右下腹触诊有空虚感。用X线空气或钡剂灌肠显示空气或钡剂在结肠内受阻，梗阻端的颈剂影像呈“杯口状”或“弹簧状”阴影。早期肠套叠可试行空气灌肠复位，无效者或病期超过48小时、怀疑有肠坏死或肠穿孔者，应进行手术治疗。
4.蛔虫性肠梗阻
由于蛔虫聚集成团并刺激肠管痉挛导致肠腔堵塞，多见于2～10岁儿童，驱虫不当常为诱因。主要表现为阵发性脐部周围腹痛，伴呕吐，腹胀不明显。部分患者腹部可触及变形、变位的条索状团块，少数患者可并发肠扭转或肠壁坏死穿孔，蛔虫进入腹腔引起腹膜炎。单纯性蛔虫堵塞多采用非手术治疗，包括解痉挛止痛、禁食、酌情胃肠减压、输液、口服植物油驱虫等，若无效或并发肠扭转、腹膜炎时，应进行手术取虫。
二、肠梗阻患者的护理
(一)护理诊断/问题
1.疼痛
疼痛与肠内容物不能正常运行或通过障碍有关。
2.体液不足
体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压、肠腔积液有关。
3.潜在并发症
肠坏死、腹腔感染、休克。
(二)护理措施
1.非手术治疗的护理
(1)饮食：禁食，梗阻缓解12小时后可进少量流质饮食，忌甜食和牛奶；48小时后可进半流食。
(2)胃肠减压，做好相关护理。
(3)体位：生命体征稳定者可取半卧位。
(4)解痉挛、止痛：若无肠绞窄或肠麻痹，可用阿托品解除痉挛、缓解疼痛，应禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情。
(5)输液；纠正水、电解质和酸碱失衡，记录24小时出入液量。
(6)防治感染和中毒：遵照医嘱应用抗生素。
(7)严密观察病情变化：出现下列情况时应考虑有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗：①腹痛发作急骤，为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛，肠鸣音不亢进。②容易导致休克。③呕吐早、剧烈而频繁。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的包块。⑤明显的腹膜刺激征，体温升高、脉快、白细胞计数和中性粒细胞比例增高。⑥呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液。⑦腹部X线检查可见孤立、固定的肠襻。⑧经非手术治疗后症状、体征无明显改善者。
2.手术前后的护理
(1)术前准备：除上述非手术护理措施外，按腹部外科常规进行术前准备。
(2)术后护理：①病情观察：观察患者生命体征、腹部症状和体征的变化、伤口敷料及引流情况，及早发现术后并发症。②卧位：麻醉清醒、血压平稳后取半卧位。③禁食、胃肠减压，待排气后，逐步恢复饮食。④防止感染：遵照医嘱应用抗生素。⑤鼓励患者早期活动。