第三节 食管癌
一、概述
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前原因不明，与炎症、真菌感染、亚硝胺类化合物摄入、微量元素及维生素缺乏有关。其主要病理类型为鳞癌(90%)，少部分为腺癌、肉瘤及小细胞癌等。可分为髓质型、缩窄型、蕈伞型、溃疡型。以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。食管癌发生于食管黏膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌(95%)，腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。
二、诊断
(一)症状
1.早期
常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，包括：①咽下食物哽噎感，常因进食固体食物引起，第1次出现哽噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。③食物通过缓慢并有滞留感。④剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。⑤咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。⑥胸骨后闷胀不适。症状时轻时重，进展缓慢。
2.中、晚期
(1)吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有哽噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。吞咽困难的严重程度除与病期有关外，与肿瘤的类型亦有关系，缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡型及腔内型出现梗阻症状较晚。
(2)疼痛和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚进食的食物伴唾液呕出呈黏液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后、肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛，需用止痛药止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。
(3)贲门癌：可出现便血、贫血。
(4)体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶病质是肿瘤晚期的表现。
(5)邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；高度阻塞可致食物反流，引起进食时呛咳及肺部感染，持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。
(二)体征
1.一般情况
以消瘦为主，甚至出现恶病质，有的患者有贫血和低蛋白血症的表现。
2.专科检查
病变早期并无阳性体征；病变晚期可扪及锁骨上转移的淋巴结或上腹部有包块，并有压痛。
(三)检查
1.实验室检查
实验室检查主要表现为低血红蛋白、低血浆蛋白，有的患者可有大便隐血试验阳性。
2.特殊检查
(1)钡餐检查：是食管癌诊断最常用，最有效、最安全的方法，可了解病灶的部位及范围，此外还可了解胃和十二指肠的情况，供手术设计参考；在钡餐检查时应采取正位、侧位和斜位不同的体位并应用双重造影技术仔细观察食管黏膜形态及食管运动的状况，以免漏诊早期病变。根据钡餐检查的形态将食管癌分为：溃疡型(以食管壁不规则缺损的壁龛影为主)、蕈伞型(病灶如菌状或息肉状突入食管腔)、缩窄型(病变以环状狭窄为主，往往较早出现症状)和髓质型(病变以黏膜下肌层侵犯为主，此型病变呈外侵性生长，瘤体往往较大)。又根据食管癌发生的部位将其分为上段(主动脉弓上缘水平以上的食管段)、中段和下段(左下肺静脉下缘至贲门的食管)食管癌。由于能提取组织做病理定性，因此钡餐与食管镜是不能相互取代的检查；由于钡剂可覆盖的病灶表面造成假象，故钡餐检查最好在组织学检查后再进行。
(2)食管镜检查：可在直视下观察病灶的形态和大小，并采取活体组织做出病理学诊断，对病灶不明显但可疑的部位可用刷取脱落细胞检查。
(3)食管拉网检查：是我国学者发明的极其简便、有效、安全、经济的检查方法，尤其适用于大规模普查及早期食管癌的诊断，其诊断学的灵敏度甚至高于依靠肉眼观察定位的食管镜检查；分段食管拉网结合钡餐检查还可确定病变的部位。
(4)CT和MRI检查：可了解食管癌纵隔淋巴转移的情况及是否侵及胸主动脉、气管后壁。
(5)纤维支气管镜检查：主要观察气管膜部是否受到食管癌侵犯，必要时可做双镜检查(即同时加做食管镜检查)。
(6)内窥镜式食管超声引导下细针穿刺活检：是少数患者在其他方法不能明确诊断但又高度怀疑食管恶性病变时可做此检查，用细针刺入食管壁抽吸少量组织病理检查以明确诊断。
(7)超声检查：主要了解肿瘤有无腹腔转移，尤其是食管下段肿瘤容易造成胃小弯、胰腺及肝脏的转移，对于这样的患者应避免外科手术并及时进行非手术浴疗。
(四)诊断要点
(1)进食时有梗阻感或呛咳、咽部干燥紧束感，进行性吞咽困难等症状。
(2)有消瘦、乏力、贫血、脱水、营养不良等恶病质表现。
(3)中晚期患者可出现锁骨上淋巴结肿大，肝转移性肿块、腹水等。
(4)纤维食管癌、食管吞钡X线造影等检查结果能明确诊断。
(五)鉴别诊断
1.食管平滑肌瘤
常见的食管平滑肌瘤可出现类似食管癌下咽困难的症状，通常有症状时间较长但无消瘦，在钡餐检查中可见肿块较圆滑突向食管腔，黏膜无损伤，并有特殊的“八字胡”征，食管拉网及食管镜检查均无癌细胞发现。
2.食管良性狭窄
通常有吞服强酸、强碱液病史，化学性灼伤常造成全食管或食管节段性狭窄，发病以儿童和女性患者多见，根据病史不难鉴别。
3.外压性食管梗阻
食管外的某些异常，如巨大的纵隔肿瘤、纵隔淋巴结、胸骨后甲状腺肿等均可压迫食管造成节段性狭窄致吞咽困难，但通常钡餐检查可见食管黏膜正常，拉网及食管镜检查也无病理学证据。
4.贲门失弛缓症
病史较长，病情可有缓解期，常有呕吐宿食史，有特征性的食管钡餐表现，亚硝酸异戊酯试验阳性，病理学活检无食管癌的证据。
5.食管静脉曲张
常发生在食管中下段，吞咽困难较轻，往往伴有门静脉高压，常见于肝硬化、布-加综合征等。钡餐检查可见食管黏膜紊乱，食管镜下可见黏膜下曲张的静脉，但黏膜表面完整无破坏。绝对禁止活检，以免造成大出血。
三、治疗
一般对较早期病变宜采用手术治疗；对较晚期病变，仍应争取手术治疗。位于中、上段的晚期病变，而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳。
(一)手术疗法
手术是食管癌首选的治疗方法。早期切除常可达到根治效果。手术方法应根据病变大小、部位、病理分型及全身情况而定，原则上应切除食管大部分。中、晚期食管癌常浸润至黏膜下，食管切除范围应在距离癌瘤5～8cm。因此，食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。代食管器官常用的是胃，有时用结肠或空肠。
1.适应证
对病变的大小和部位、病理类型，以及患者的全身情况进行全面分析，在下列情况时，可以考虑外科手术治疗：①早期食管癌(0期及Ⅰ期)，患者一般情况允许，应积极争取手术治疗。②中期内的Ⅱ、Ⅲ期，患者情况许可，无明显远处转移，条件允许时均应采用术前放射与手术切除或手术切除与术后放疗的综合治疗。③放射治疗后复发、穿孔者，病变范围不大，无远处癌转移，周身情况良好，也应争取手术治疗。④食管癌高度梗阻，无明显远处转移，患者周身情况允许，应积极争取开胸手术，不能切除者，可行分流吻合术，然后辅以放疗和化疗。
2.禁忌证
随着手术技巧、围术期处理及癌症综合治疗观念的建立和发展某些手术禁忌证已得以改变。
(1)食管癌伴有锁骨上淋巴结转移的治疗：上段及颈段食管癌的锁骨上淋巴结转移实为局部淋巴结转移，在患者自身情况允许、无其他脏器转移、原发病灶可以切除的情况下，应行病灶切除及淋巴结切除术。术后辅以放、化疗。
(2)并发有其他脏器功能不全或损害的患者，只要病灶能够切除、患者能够耐受剖胸术，均应手术治疗。
3.影响切除率的因素
(1)食管癌病变长度：一般超过5cm，大都说明肿瘤较为晚期。但早期食管癌要除外，早期食管癌，病灶表浅，有时范围较长。发现食管癌伴有巨大阴影或突出阴影，多数病例已外侵食管周围脏器并发生粘连。食管癌局部有软组织肿块，也可说明肿瘤外侵。X线检查，有上述现象出现，可以判断手术切除率较低。
(2)胸背疼痛：胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛常揭示肿瘤已有外侵，引起食管周围炎、纵隔炎，也可以是食管深层癌性溃疡所致。下段肿瘤引起的疼痛可以发生在上腹部。疼痛严重不能入睡或伴有发热者，不但手术切除的可能性较小，而且应注意肿瘤穿孔的可能。
(3)出血：有时患者也会因呕血或黑便就诊。肿瘤可浸润大血管特别是胸主动脉而造成致命性大出血。对于有穿透性溃疡患者，特别是CT检查显示肿瘤侵犯胸主动脉者，应注意出血的可能。
(4)声音嘶哑：常是肿瘤直接侵犯或转移性淋巴结压迫喉返神经所致。有时也可以是吸入性炎症引起的喉炎所致，间接纤维支气管镜检查有助于鉴别。提示肿瘤外侵及转移严重。
(5)手术径路：常用左胸切口，中、上段食管癌切除术有用右胸切口者。经食管裂孔剥除食管癌法可用于心肺功能差，不能耐受开胸手术者。此法可并发喉返神经麻痹及食管床大出血，应掌握适应证。
对于晚期食管癌，不能根治或放射治疗，进食较困难者，可作姑息性减轻症状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。这些减轻症状手术，可能发生并发症，故应严格掌握适应证。
(二)放射治疗
食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类，单独放射治疗食管癌疗效差，故放射治疗一般仅作为综合治疗的一部分。照射方法包括放射和腔内放射、术前放射和术后放射。治疗方案的选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小放疗优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度＜8cm而无内科禁忌证者，均可做根治性放疗。其他患者则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗。放疗源的选择可采取以下原则：颈段及上胸段食管癌选用60Co或4～8mV X线，中胸及下胸段食管癌选用18mV或18mV以上X线照射，也可选用60Co远距离外照射。根治性放疗每周照射5次，每次1.8～2.0Gy，总剂量为7～8/(60～70Gy)周。姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。术前放疗主要适用于食管癌已有外侵，临床估计单纯手术切除有困难，但肿瘤在放疗后获得部分退缩可望切除者。术前照射能使癌肿及转移的淋巴结缩小、癌肿周围小血管和淋巴管闭塞，可提高切除率，减少术中癌的播散。术前放疗的剂量为4～8周(30～70Gy)，放疗后4～6周再做手术切除。对姑息性切除后肿瘤有残留、术后病理检查发现食管切端有癌浸润，手术切缘过于狭窄，肿瘤基本切除但临床估计可能有亚临床病灶残留者，应进行术后放疗，以提高5年生存率。但是，对术中切除不完全的病变，局部可留置银夹标记，术后2～4周再做放射治疗，能否提高5年生存率尚有争论。术后放疗剂量为50～70Gy。近有学者建议采用食管癌体外三野照射法、超分割分段放疗，以及采用60Co、137CS，192Yb食管腔内近距离放疗，以减少肺组织及脊髓所受的放射剂量而减轻放射损伤，提高放疗的疗效。
(三)药物治疗
由于全身性扩散是食管癌的特征，应用化疗是合乎逻辑的。然而化疗在永久控制此症的效果方面尚未得到证实，显效率在5%～50%，取决于选用的药物或药物之间的搭配，目前多为数种作用机制不同药物的联合用药。常用方法为：DMP、DBV、PMD等。但病情改善比较短暂且大多数有效的药物均有毒性。目前临床上常用联合化疗方案有DDP-BLM、BLMADM、DDP-DS-BLM以及DDP-ADM-氟尿嘧啶等。临床观察发现，DDP、氟尿嘧啶和BLM等化疗药物具有放射增敏作用。近10年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，并取得了令人鼓舞的疗效。
(四)综合治疗
1.新辅助化疗
新辅助化疗又称诱导化疗或术前化疗，目的在于：①控制原发病灶，增加完全性手术切除的机会，也可减少术中肿瘤的播散。②肿瘤血供完整，允许更有效的化疗药物的输送。③早期的全身治疗可以消灭微小的转移病灶。④术前化疗允许更为客观地评价肿瘤反应情况，从而确定有效的化疗药物。
2.食管癌的术后化疗
食管癌的术后化疗即辅助化疗研究较少，但现有资料显示其可能明显提高术后生存率。
3.食管癌的术前化疗和放疗
一般是选用一种或数种化疗药物附加术前放疗，3～4周后手术切除。有些患者局部病灶可以完全消失。术前化疗加术前放疗目前有逐渐增加的趋势。
4.术前放射治疗
该方法能使癌肿及转移的淋巴结缩小，癌肿周围小血管和淋巴管闭塞，可提高切除率，减少术中癌的播散。对术中切除不完全的病变，局部可留置银夹标记，术后2～4周再进行放射治疗。能否提高5年生存率尚有争论。
5.食管支架或人工贲门
采用记忆合金做的人工支架可将癌瘤所致的狭窄食管腔撑开，可姑息性地解决患者的进食和营养；用高分子材料做的人工贲门可扩开食管下端贲门癌所致的狭窄，并有一定的抗反流作用。
6.食管癌激光切割术
本病为姑息性治疗食管癌，用激光在食管腔内切割腔内生长的肿瘤，解决患者的进食和营养问题。
四、病情观察
(一)非手术治疗
(1)放射治疗患者应该注意有无放射性肺炎，气管-食管瘘或食管穿孔发生，尤其是癌肿病变在胸主动脉附近时，要注意患者有无突然呕血、便血增加或有血性胸腔积液出现，以便及时停止照射，防止主动脉穿孔发生。
(2)监测患者的血常规，无论放疗还是化疗均对患者的造血系统有抑制，因此在治疗过程中每周至少查2次。
(3)生物制剂治疗应注意药物的不良反应和变态反应。
(4)对癌肿的大小应定期复查，以了解非手术治疗的效果并制定下一步治疗方案。
(二)肿瘤切除性手术治疗
(1)注意观察有无出血和感染这两项手术后早期的常见并发症。
(2)吻合口瘘是食管癌手术后最常见、后果最严重的并发症，术后早期较少发生，通常易将术后早期的残胃瘘误诊为吻合口瘘；吻合口瘘常在术后6～10天发生，主要表现为突然发热、胸痛、有胸腔积液和血象增高，口服60%泛影葡胺或稀钡剂造影可明确诊断。
(三)姑息性治疗
如行激光切割手术须注意发生食管穿孔，可表现为突然发生纵隔气肿或气胸并伴有发热和胸腔积液。食管支架或人工贲门在安放后可出现脱落，患者可恢复手术前的症状，应注意检查确认植入物在位。
五、护理措施
(一)术前护理
1.心理护理
患者对手术的耐受力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对患者的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使患者认识到手术是重要的治疗方法，使其乐于接受手术。
2.加强营养支持
尚能进食者应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的患者，应输血或血浆蛋白予以纠正。
3.胃肠道准备
(1)注意口腔卫生。
(2)术前安置胃管和十二指肠管。
(3)术前禁食；有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率。
(4)拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备。
4.术前练习
教会患者深呼吸、有效咳嗽、排痰和床上排便等活动。
(二)术后护理
(1)按胸外科术后常规护理。
(2)术后应重点加强呼吸道护理。必要时，行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，清除呼吸道分泌物，促进肺扩张。
(3)保持胃肠减压管通畅；术后24～48小时引流出少量血液，应视为正常，若引流出大量血液，应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利于吻合口愈合。
(4)密切观察胸腔引流量及性质：若胸腔引流液为大量血性液体，则提示胸腔内有活动性出血；若引流出混浊液或食物残渣，应考虑食管吻合口瘘；若有粉红色液体伴有脂肪滴排出，则为乳糜胸。出现以上情况，应采取相应措施，明确诊断，予以认真处理。若无异常，术后2～3天即可拔除引流管。
(5)严格控制饮食：由于食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每天由静脉补液，安放十二指肠营养管者，可于手术后第2～3天肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，可减少输液量。手术后第5天，若病情无特殊变化，可经口进食牛奶，每次60mL每2小时1次，间隔期间可给等量开水。若无不良反应，可逐日增量。术后第10～12天改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。
(6)吻合口瘘的观察及护理：食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、患侧呼吸音低、叩诊浊音、白细胞升高，甚至发生休克。处理原则：行胸膜腔引流促使肺膨胀；选择有效的抗生素抗感染；补充足够的营养和热量。目前，多选用完全胃肠内营养支持经胃造口灌注治疗，效果确切、满意。
(三)健康教育
胃代食管术后，少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务必慢走，或端坐半小时，防止反流。裤带不宜系得太紧。进食后避免有低头弯腰的动作。给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。若发现症状应暂停饮食。