甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由多种病因引起的甲状腺激素分泌过多的常见内分泌病。多发生于女性，发病年龄以20～40岁女性为最多，临床以弥漫性甲状腺肿大、神经兴奋性增高、高代谢综合征和突眼为特征。
一、病因
甲状腺功能亢进症的病因及发病机制目前得到公认的主要与以下因素有关。
(一)自身免疫性疾病
已发现多种甲状腺自身抗体，包括有刺激性抗体和破坏性抗体，其中最重要的抗体是甲状腺刺激激素(TSH)受体抗体(TRAb)。TRAb在本病患者血清阳性检出率约90%。该抗体具有加强甲状腺细胞功能的作用。
(二)遗传因素
可见同一家族中多人患病，甚至连续几代有患病。同卵双胞胎日后患病率高达50%。本病患者家族成员患病率明显高于普通人群。有研究表明本病有明显的易感基因存在。
(三)精神因素
精神因素可能是本病的重要诱发因素。
二、临床表现
(一)高代谢综合征
怕热、多汗、体重下降、疲乏无力、皮肤温暖湿润、可有低热(体温＜38℃)，碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常。
(二)神经系统
神经过敏、烦躁多虑、多言多动、失眠、多梦、思想不集中。少数患者表现为寡言抑郁、神情淡漠、舌平伸及手举细震颤、腱反射活跃、反射时间缩短。
(三)心血管系统
心悸及心动过速，常达100～120次/min，休息与睡眠时心率仍快，收缩压增高，舒张压降低，脉压差增大，严重者发生甲亢性心脏病：①心律失常，最常见的是心房纤颤。②心肌肥厚或心脏扩大。③心力衰竭。
(四)消化系统
食欲亢进，大便次数增多或腹泻，肝脏受损，重者出现黄疸，少数患者(以老年人多见)表现厌食，病程长者表现为恶病质。
(五)运动系统
慢性甲亢性肌病、急性甲亢性肌病、甲亢性周期性四肢麻痹、骨质稀疏。
(六)生殖系统
女性月经紊乱或闭经、不孕，男性性功能减退、乳房发育、阳痿及不育。
(七)内分泌系统
本病可以影响许多内分泌腺体，其中垂体-性腺异常和垂体-肾上腺异常较明显。前者表现性功能和性激素异常，后者表现色素轻度沉着和血促肾上腺激素及皮质醇异常。
(八)造血系统
部分患者伴有贫血，其原因主要是铁利用障碍和维生素B12缺乏。部分患者有白细胞和血小板减少，其原因可能是自身免疫破坏。
(九)甲状腺肿大
甲状腺肿大常呈弥漫性，质较柔软、光滑，少数为结节性肿大，质较硬，可触及震颤和血管杂音(表7-2)。
表7-2 甲状腺肿大临床分度
(十)突眼多为双侧性
1.非浸润性突眼(称良性突眼)
良性突眼主要由于交感神经兴奋性增高影响眼睑和睑外肌，突眼度小于18mm，可出现下列眼征。
(1)凝视征：睑裂增宽，呈凝视或惊恐状。
(2)瞬目减少征：瞬目少。
(3)上睑挛缩征：上睑挛缩，而下视时，上睑不能随眼球同时下降，致使上方巩膜外露。
(4)辐辏无能征：双眼球内聚力减弱。
2.浸润性突眼(称恶性突眼)
突眼度常大于19mm，患者有畏光、流泪、复视、视力模糊、结膜充血水肿、灼痛、刺痛、角膜暴露，易发生溃疡，重者可失明。
三、实验室检查
(一)反映甲状腺激素水平的检查
1.血清TT3(总T3)、TT4(总T4)测定
95%～98%的甲亢患者TT3、TT4增高，以TT3增高更为明显。少数患者只有TT3增高，TT4则在正常范围。
2.血清FT3(游离T3)、FT4(游离T4)测定
FT3、FT4是有生物活性的部分。诊断优于TT3、TT4测定。
3.基础代谢率测定
＞+15%。
(二)反映垂体-甲状腺轴功能的检查
(1)血TSH测定：血中甲状腺激素水平增高可以抑制垂体TSH的分泌，因此，甲亢患者血清TSH水平降低。
(2)甲状腺片抑制试验有助于诊断。
(三)鉴别甲亢类型的检查
(1)甲状腺吸131I率：摄取率增高、高峰前移，且不被甲状腺激素抑制试验所抑制。
(2)甲状腺微粒体抗体(TMAb)，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)：桥本甲状腺炎伴甲亢患者TGAb、TMAb可以明显增高。
(3)甲状腺扫描：对伴有结节的甲亢患者有一定的鉴别诊断价值。
四、护理观察要点
(一)病情判断
以下情况出现提示病情严重。
(1)甲亢患者在感染或其他诱因下，可能会诱发甲亢危象，在甲亢危象前，临床常有一些征兆：①出现精神意识的异常，突然表现为烦躁或嗜睡。②体温增高超过39℃。③出现恶心，呕吐或腹泻等胃肠道症状。④心率在原有基础上增加至120次/min以上，应密切观察，警惕甲亢危象的发生。
(2)甲亢患者合并有甲亢性心脏病，提示病情严重，表现为心律失常、心动过速或出现心衰。
(3)患者合并甲亢性肌病，其中危害最大的是急性甲亢肌病，严重者可因呼吸肌受累致死。
(4)恶性突眼患者有眼内异物感、怕光流泪、灼痛、充血水肿常因不能闭合导致失明，会给患者带来很大痛苦，在护理工作中要细心照料。
(二)对一般甲亢患者观察要点
(1)体温、脉搏、心率(律)、呼吸改变。
(2)每天饮水量、食欲与进食量、尿量及液体量出入平衡情况。
(3)出汗、皮肤状况、大便次数、有无腹泻、脱水症状。
(4)体重变化。
(5)突眼症状改变。
(6)甲状腺肿大情况。
(7)精神、神经、肌肉症状：失眠、情绪不安、神经质、指震颤、肌无力、肌力消失等改变。
五、具体护理措施
(一)一般护理
(1)休息：①因患者常有乏力、易疲劳等症状，故需有充分的休息、避免疲劳，且休息可使机体代谢率降低。②重症甲亢及甲亢合并心功能不全、心律失常，低钾血症等必须卧床休息。③病区要保持安静，室温稍低、色调和谐，避免患者精神刺激或过度兴奋，使患者得到充分休息和睡眠。
(2)为满足机体代谢亢进的需要，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并多给饮料以补充出汗等所丢失的水分，忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁用刺激性食物。
(3)由于代谢亢进、产热过多、皮肤潮热多汗，应加强皮肤护理。定期沐浴，勤更换内衣，尤其对多汗者要注意观察，在高热盛暑期，更要防止中暑。
(二)心理护理
(1)甲亢是与神经、精神因素有关的内分泌系统心身疾病，必须注意对躯体治疗的同时进行精神治疗。
(2)患者常有神经过敏、多虑、易激动、失眠、思想不集中、烦躁易怒，严重时可抑郁或躁狂等，任何不良刺激均可使症状加重，故医护人员应耐心、温和、体贴，建立良好的护患关系，解除患者焦虑和紧张心理，增强治愈疾病的信心。
(3)指导患者自我调节，采取自我催眠、放松训练、自我暗示等方法来恢复已丧失平衡的身心调节能力，必要时辅以镇静、安眠药。同时医护人员给予精神疏导、心理支持等综合措施，促进甲亢患者早日康复。
六、检查护理
(一)基础代谢率测定(BMR)护理
(1)测试前晚必须睡眠充足，过度紧张、易醒、失眠者可服用小剂量镇静剂。
(2)试验前晚8:00起禁食，要求测试安排在清晨初醒卧床安静状态下测脉率与脉压，采用公式：BMR=(脉率+脉压)-111进行计算，可作为治疗效果的评估。
(二)摄131I率测定护理
甲状腺具有摄取和浓集血液中无机碘作为甲状腺激素合成的原料，一般摄碘高低与甲状腺激素合成和释放功能相平行，临床由此了解甲状腺功能。
1.方法
检查前日晚餐后不再进食，检查日空腹8:00服131I，服后2、4、24小时测定其摄131I放射活性值，然后计算131I率。
2.临床意义
正常人2小时摄131I率＜15%，4小时＜25%，24小时＜45%，摄碘高峰在24小时，甲亢患者摄碘率增高，高峰前移。
3.注意事项
做此试验前，必须禁用下列食物和药品：①含碘较高的海产食品，如鱼虾、海带、紫菜；含碘中药，如海藻、昆布等，应停服1个月以上。②碘剂、溴剂及其他卤族药物，亦应停用1个月以上。③甲状腺制剂(甲状腺干片)应停服1个月。④硫脲类药物，应停用2周。⑤如用含碘造影剂，至少要3个月后才进行此项检查。
(三)甲状腺片(或T3)抑制试验
正常人口服甲状腺制剂可抑制垂体前叶分泌TSH，因而使摄碘率下降。甲亢患者因下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱，服甲状腺制剂后，摄碘率不被抑制。也可用于估计甲亢患者经药物长期治疗结束后，其复发的可能性。
1.方法
(1)服药前1天做131I摄取率测定。
(2)口服甲状腺制剂，如甲状腺干片40mg，每天3次，共服2周，或T 320/μg，每天3次，共服7天。
(3)服药后再做131I摄取率测定。
2.临床意义
单纯性甲状腺肿和正常人131I抑制率大于50%，甲亢患者抑制率小于50%。
3.注意事项
(1)一般注意事项同摄131I试验。
(2)老年人或冠心病者不宜做此试验。
(3)服甲状腺制剂过程中要注意观察药物反应，如有明显高代谢不良反应应停止进行。
(四)血T4(甲状腺素)和T3(三碘甲腺原氮酸)测定
二者均为甲状腺激素，T3、T4测定是目前反映甲状腺功能比较敏感而又简便的方法，检查结果不受血中碘浓度的影响。由于T3、T4与血中球蛋白结合，故球蛋白高低对测定结果有影响。一般TT3、TT4、FT3、FT4、TSH共五项指标，采静脉血4mL送检即可，不受饮食影响。
七、治疗护理
甲亢发病机制未完全明确，虽有少部病例可自行缓解，但多数病例呈进行性发展，如不及时治疗可诱发甲亢危象和其他并发症。治疗目的是：切除、破坏甲状腺组织或抑制甲状腺激素的合成和分泌，使循环中甲状腺激素维持在生理水平；控制高代谢症状，防治并发症。常用治疗方法有药物治疗、手术次全切除甲状腺、放射性碘治疗三种方法。
(一)抗甲状腺药物
常用硫脲类衍生物如他巴唑、甲基(或丙基)硫氧嘧啶。主要作用是阻碍甲状腺激素的合成，对已合成的甲状腺激素不起作用。适用于病情较轻、甲状腺肿大不明显、甲状腺无结节的患者。用药剂量按病情轻重区别对待，治疗过程常分3个阶段。
1.症状控制阶段
此期约需2～3个月。
2.减量阶段
症状基本消失，心率80次/min左右，体重增加，T3、T4接近正常，即转为减量期，此期一般用原药量的2/3量，需服药3～6个月。
3.维持阶段
一般用原量的1/3量以下，常需6～12个月。
4.用药观察
药物治疗不良反应常有：①白细胞计数减少，甚至粒细胞缺乏，多发生于用药3～8周，故需每周复查白细胞1次，如白细胞计＜4×109/L需加升白细胞药，如白细胞计数＜3×109/L，应立即停药，如有咽痛、发烧等应立即报告医师，必要时应予以保护性隔离，防止感染，并用升白细胞药。②药物疹：可给抗组织胺药物，无效可更换抗甲状腺药物。③突眼症状可能加重。④部分患者可出现肝功能损害。
(二)普萘洛尔
普萘洛尔心得安为β受体阻滞剂，对拟交感胺和甲状腺激素相互作用所致自主神经不稳定和高代谢症状的控制均有帮助，可改善心悸、多汗、震颤等症状，为治疗甲亢的常用辅助药。有支气管哮喘史者禁用此药。
(三)甲状腺制剂
甲亢患者应用此类药物，主要是为了稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，防止或治疗药物性甲状腺功能减退，控制突眼症状。
(四)手术治疗
1.适应证
(1)明显甲状腺肿大。
(2)结节性甲状腺肿大。
(3)药物治疗复发或药物过敏。
(4)无放射性碘治疗条件、又不能用药治疗。
2.禁忌证
恶性突眼、青春期、老年心脏病、未经药物充分准备。
3.术后护理
密切观察有否并发症发生，观察有无局部出血、伤口感染、喉上或喉返神经损伤，甲状旁腺受损出现低钙性抽搐或甲亢危象等。
(五)放射性同位素碘治疗
1.适应证
(1)中度的弥漫性甲亢，年龄30岁以上。
(2)抗甲状腺药物治疗无效或不能坚持用药。
(3)有心脏病和肝肾疾病不宜手术治疗者。
2.禁忌证
(1)妊娠、哺乳期。
(2)年龄30岁以下。
(3)白细胞计数＜3×109/L者。
3.护理要点
(1)服131I后不宜用手按压甲状腺，要注意观察服药后反应，警惕可能发生的甲亢危象症状。
(2)服药后2小时勿吃固体食物，以防呕吐而丧失131I。
(3)鼓励患者多饮水(2000～3000mL/d)至少2～3天，以稀释尿液，排出体外。
(4)服药后24小时内避免咳嗽及吐痰，以免131I流失。
(5)服131I后一般要3～4周才见效，此期应卧床休息，如高代谢症状明显者，宜加用普萘洛尔(心得安)，不宜加抗甲状腺药物。
(6)部分患者可暂时出现放射治疗反应，如头昏、乏力、恶心、食欲缺乏等，一般很快消除。
(7)如在治疗后(3～6个月)出现甲减症状，给予甲状腺激素替代治疗。
八、并发症护理
(一)甲亢合并突眼
(1)对严重突眼者应加强思想工作，多关心体贴，帮助其树立治疗的信心，避免烦躁焦虑。
(2)配合全身治疗，给予低盐饮食，限制进水量。
(3)加强眼部护理，对于眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药，防止干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或用眼罩以避免强光、风沙及灰尘的刺激。睡眠时头部抬高，以减轻眼部肿胀，涂抗生素眼膏，并戴眼罩。结膜发生充血水肿时，用0.5%醋酸可的松滴眼，并加用冷敷。
(4)突眼异常严重者，应配合医师做好手术前准备，作眶内减压术，球后注射透明质酸酶，以溶解眶内组织的粘多糖类，减低眶内压力。
(二)甲亢性肌病
甲亢性肌病是患者常有的症状，常表现为肌无力、轻度肌萎缩、周期性瘫痪。重症肌无力和急性甲亢肌病。要注意在甲亢肌病患者中观察病情，尤其是重症肌无力或急性甲亢肌病患者，有时病情发展迅速出现呼吸肌麻痹、一旦发现，要立即通知医师，并注意保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物，给氧，必要时行气管切开。
对吞咽困难及失语者，要注意解除思想顾虑，给予流质或半流质饮食，维持必要的营养素、热量供应，可采用鼻饲或静脉高营养。
(三)甲亢危象
甲亢危象是甲亢患者的致命并发症，来势凶猛，病死率高。其诱因主要为感染、外科手术或术前准备不充足、应激、药物治疗不充分或间断等，导致大量甲状腺激素释放入血液中，引起机体反应和代谢率极度增高所致。其治疗原则是迅速降低血中甲状腺激素的浓度，控制感染，降温等对症处理。其护理要点为主要有以下几点。
(1)严密观察病情变化，注意血压、脉搏，呼吸、心率的改变、观察神志、精神状态、腹泻、呕吐、脱水状况的改善情况。
(2)安静：嘱患者绝对卧床休息，安排在光线较暗的单人房间内。加强精神护理，解除患者精神紧张，患者处于兴奋状态，烦躁不安时可适当给予镇静剂，如地西泮(安定)5～10mg。
(3)迅速进行物理降温：头戴冰帽、大血管处放置冰袋、必要时可采用人工冬眠。
(4)备好各种抢救药品、器材。
(5)建立静脉给药途径，按医嘱应用下列药物；①丙基氧嘧啶600mg(或甲巯咪唑60mg)口服，以抑制甲状腺激素合成。不能口服者可鼻饲灌入。②碘化钠0.5～1g加入10%葡萄糖液内静滴，以阻止甲状腺激素释放入血，也可用卢戈液30～60滴口服。③降低周围组织对甲状腺激素的反应：常用普萘洛尔(心得安)20mg，4小时1次。或肌注利血平1mg，每天2次。④拮抗甲状腺激素，应用氢化可的松200～300mg静脉滴入。
(6)给予高热量饮食，鼓励患者多饮水，饮水量每天不少于2000～3000mL，昏迷者给予鼻饲饮食。注意水电平衡。有感染者应用有效抗生素。
(7)呼吸困难、发绀者给予半卧位、吸氧(2～4L/min)。
(8)对谵妄、躁动者注意安全护理，可用床档，防止坠床。
(9)昏迷者防止吸入性肺炎，防止各种并发症。