第八节 肥胖症
肥胖症指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。肥胖症分单纯性肥胖症和继发性肥胖症两大类。临床上无明显内分泌及代谢性病因所致的肥胖症，称单纯性肥胖症。若作为某些疾病的临床表现之一，称为继发性肥胖症，约占肥胖症的1%。据估计，在西方国家成年人中，约有半数人超重和肥胖。我国肥胖症患病率也迅速上升，据《中国居民营养与健康现状(2004年)》中报道，我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%。肥胖症已成为重要的世界性健康问题之一。
一、病因与发病机制
病因未明，被认为是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用的结果。总的来说，脂肪的积聚是由于摄入的能量超过消耗的能量。
1.遗传因素
肥胖症有家族聚集倾向，但遗传基础未明，也不能排除共同饮食、活动习惯的影响。
2.中枢神经系统
体重受神经系统和内分泌系统双重调节，最终影响能量摄取和消耗的效应器官而发挥作用。
3.内分泌系统
肥胖症患者均存在血中胰岛素升高，高胰岛素血症可引起多食和肥胖。
4.环境因素
通过饮食习惯和生活方式的改变，如坐位生活方式、体育运动少、体力活动不足使能量消耗减少、进食多、喜甜食或油腻食物，使摄入能量增多。
5.其他因素
(1)与棕色脂肪组织(BAT)功能异常有关：可能由于棕色脂肪组织产热代谢功能低下，使能量消耗减少。
(2)肥胖症与生长因素有关：幼年起病者多为增生型或增生肥大型，肥胖程度较重，且不易控制；成年起病者多为肥大型。
(3)调定点说：肥胖者的调定点较高，具体机制仍未明了。
二、临床表现
肥胖症可见于任何年龄，女性较多见。多有进食过多和(或)运动不足，肥胖家族史。引起肥胖症的病因不同，其临床表现也不相同。
1.体型变化
脂肪堆积是肥胖的基本表现。脂肪组织分布存在性别差异，通常男性型主要分布在腰部以上，以颈项部、躯干部为主，称为苹果型。女性型主要分布在腰部以下，以下腹部、臀部、大腿部为主，称为梨形。
2.心血管疾病
肥胖患者血容量、心排血量均较非肥胖者增加而加重心脏负担，引起左心室肥厚、扩大；心肌脂肪沉积导致心肌劳损，易发生心力衰竭。由于静脉回流障碍，患者易发生下肢静脉曲张、栓塞性静脉炎和静脉血栓形成。
3.内分泌与代谢紊乱
常有高胰岛素血症、动脉粥样硬化、冠心病等，且糖尿病发生率明显高于非肥胖者。
4.消化系统疾病
胆石症、胆囊炎发病率高，慢性消化不良、脂肪肝、轻至中度肝功能异常较常见。
5.呼吸系统疾病
由于胸壁肥厚，腹部脂肪堆积，使腹内压增高、横膈升高而降低肺活量，引起呼吸困难。严重者导致缺氧、发绀、高碳酸血症，可发生肺动脉高压和心力衰竭。还可引起睡眠呼吸暂停综合征及睡眠窒息。
6.其他
恶性肿瘤发生率升高，如女性子宫内膜癌、乳腺癌；男性结肠癌、直肠癌、前列腺癌发生率均升高。因长期负重易发生腰背及关节疼痛。皮肤皱褶易发生皮炎、擦烂、并发化脓性或真菌感染。
三、医学检查
肥胖症的评估包括测量身体肥胖程度、体脂总量和脂肪分布，其中后者对预测心血管疾病危险性更为准确。常用测量方法如下。
1.体重指数(BMI)
测量身体肥胖程度，BMI=体重(kg)/身长(m)2，是诊断肥胖症最重要的指标。我国成年人BMI值≥24为超重，≥28为肥胖。
2.腰围(WC)
目前认为测定腰围更为简单可靠，是诊断腹部脂肪积聚最重要的临床指标。WHO建议男性WC＞94cm、女性WC＞80cm为肥胖。中国肥胖问题工作组建议，我国成年男性WC≥85cm、女性WC≥80cm为腹部脂肪积蓄的诊断界限。
3.腰臀比(WHR)
反映脂肪分布。腰围测量髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平，臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。正常成人WHR男性＜0.90，女性＜0.85，超过此值为中央性(又称腹内型或内脏型)肥胖。
4.CT或MRI
计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量。
5.其他
身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线(DEXA)吸收法测定体脂总量等。
四、诊断要点
目前国内外尚未统一。根据病史、临床表现和判断指标即可诊断。在确定肥胖后，应鉴别单纯性或继发性肥胖症，并注意肥胖症并非单纯体重增加。
五、治疗
治疗要点：减少热量摄取、增加热量消耗。
1.行为治疗
教育患者采取健康的生活方式，改变饮食和运动习惯，并自觉地长期坚持。
2.营养治疗
控制总进食量，采用低热卡、低脂肪饮食。对肥胖患者应制订能为之接受、长期坚持下去的个体化饮食方案，使体重逐渐减轻到适当水平，再继续维持。
3.体力活动和体育运动
体力活动和体育运动与医学营养治疗相结合，并长期坚持，尽量创造多活动的机会、减少静坐时间，鼓励多步行。运动方式和运动量应适合患者具体情况，注意循序渐进，有心血管并发症和肺功能不好的患者必须更为慎重。
4.药物治疗
长期用药可能产生药物不良反应及耐药性，因而选择药物必须十分慎重，减重药物应根据患者个体情况在医生指导下应用。
5.外科治疗
外科治疗仅用于重度肥胖、减重失败、又有能通过体重减轻而改善的严重并发症者。对伴有糖尿病、高血压和心肺功能疾病的患者应给予相应监测和处理。可选择使用吸脂术、切脂术和各种减少食物吸收的手术，如空肠回肠分流术、胃气囊术、小胃手术或垂直结扎胃成形术等。
6.继发性肥胖
应针对病因进行治疗。
六、护理诊断/问题
1.营养失调
高于机体需要量与能量摄入和消耗失衡有关。
2.身体意像紊乱
身体意像紊乱与肥胖对身体外形的影响有关。
3.有感染的危险
与机体抵抗力下降有关。
七、护理措施
1.安全与舒适管理
肥胖症患者的体育锻炼应长期坚持，并提倡进行有氧运动，包括散步、慢跑、游泳、跳舞、太极拳、球类活动等，运动方式根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等情况确定。
(1)评估患者的运动能力和喜好。帮助患者制订每天活动计划并鼓励实施，避免运动过度和过猛。
(2)指导患者固定每天运动的时间。每次运动30～60分钟，包括前后10分钟的热身及整理运动，持续运动20分钟左右。如出现头昏、眩晕、胸闷或胸痛、呼吸困难、恶心、丧失肌肉控制能力等应停止活动。
2.饮食护理
(1)评估。评估患者肥胖症的发病原因，仔细询问患者单位时间内体重增加的情况，饮食习惯，了解患者每天进餐量及次数，进食后的感觉和消化吸收情况，排便习惯。有无气急、行动困难、腰痛、便秘、怕热、多汗、头晕、心悸等伴随症状及其程度。是否存在影响摄食行为的精神心理因素。
(2)制订饮食计划和目标。与患者共同制订适宜的饮食计划和减轻体重的具体目标，饮食计划应为患者能接受并长期坚持的个体化方案，护士应监督和检查计划执行情况，使体重逐渐减轻(每周降低0.5～1kg)直到理想水平并保持。①热量的摄入：采用低热量、低脂肪饮食，控制每天总热量的摄入。②采用混合的平衡饮食，合理分配营养比例，进食平衡饮食：饮食中蛋白质占总热量的15%～20%，碳水化合物占50%～55%，脂肪占30%以下。③合理搭配饮食：饮食包含适量优质蛋白质、复合糖类(如谷类)、足量的新鲜蔬菜(400～500g/d)和水果(100～200g/d)、适量维生素及微量营养素。④养成良好的饮食习惯：少食多餐、细嚼慢咽、蒸煮替代煎炸、粗细搭配、少脂肪多蔬菜、多饮水、停止夜食及饮酒、控制情绪化饮食。
3.疾病监测
定期评估患者营养状况和体重的控制情况，观察生命体征、睡眠、皮肤状况，动态观察实验室有关检查的变化。注意热量摄入过低可引起衰弱、脱发、抑郁、甚至心律失常，应严密观察并及时按医嘱处理。对于焦虑的患者，应观察焦虑感减轻的程度，有无焦虑的行为和语言表现；对于活动无耐力的患者，应观察活动耐力是否逐渐增加，能否耐受日常活动和一般性运动。
4.用药护理
对使用药物辅助减肥者，应指导患者正确服用，并观察和处理药物的不良反应。①服用西布曲明患者可出现头痛、口干、畏食、失眠、便秘、心率加快，血压轻度升高等不良反应，故禁用于冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和脑卒中的患者。②奥利司他主要不良反应为胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便。由于粪便中含有脂肪多而呈烂便、脂肪泻、恶臭，肛门常有脂滴溢出而容易污染内裤，应指导患者及时更换，并注意肛周皮肤护理。
5.心理护理
鼓励患者表达自己的感受，与患者讨论疾病的治疗及预后，增加战胜疾病的信心；鼓励患者自身修饰；加强自身修养，提高自身的内在气质；及时发现患者情绪问题，及时疏导，严重者建议心理专科治疗。
八、健康指导
1.预防疾病
加强患者的健康教育，特别是有肥胖家族史的儿童，妇女产后及绝经期，男性中年以上或病后恢复期尤应注意。说明肥胖对健康的危害，使其了解肥胖症与心血管疾病、高血压、糖尿病、血脂异常等密切相关。告知肥胖患者体重减轻5%～10%，就能明显改善以上与肥胖相关的心血管病危险因素以及并发症。
2.管理疾病
向患者宣讲饮食、运动对减轻体重及健康的重要性，指导患者坚持运动，并养成良好的进食习惯。
3.康复指导
运动要循序渐进并持之以恒，避免运动过度或过猛，避免单独运动；患者运动期间，不要过于严格控制饮食；运动时注意安全，运动时有家属陪伴。