原发性肝癌
原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率较高，在恶性肿瘤死亡排位中占第二位。近年来发病率有上升趋势，肝癌的五年生存率很低，预后凶险。原发性肝癌的发病率有较高的地区分布性，本病多见于中年男性，男女性别之比在肝癌高发区中(3∶1)～(4∶1)，低发区则为(1∶1)～(2∶1)。高发区的发病年龄高峰为40～49岁。
一、病因及发病机制
病因及发病机制尚不清楚，根据高发区的流行病学调查结果表明，下列因素与肝癌的发病关系密切。
(一)病毒性肝炎
在我国，乙型肝炎是原发性肝癌发生的最重要病因，原发性肝癌患者中1/3曾有慢性肝炎病史。肝癌患者血清中乙型肝炎标志物高达90%以上，近年来丙型肝炎与肝癌关系也逐渐引起关注。
(二)肝硬化
原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，乙肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系。其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感。在多病因参与的发病过程中可能有多种基因发生改变，最后导致癌变。
(三)黄曲霉毒素
在肝癌高发区，尤其南方以玉米为主粮的地方调查提示，肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，其代谢产物黄曲霉毒素有强烈致癌作用。
(四)饮水污染
江苏启东的流行病学调查结果发现，饮用池塘水者与饮用井水者的肝癌发病率和病死率有明显差异，可能与池塘水的蓝绿藻产生的微囊藻毒素污染饮用水源有关。
(五)遗传因素
在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关。
(六)其他
饮酒、亚硝胺、农药、某些微量元素含量异常如铜、锌、钼等、肝吸虫等因素也被认为与肝癌有关。吸烟和肝癌的关系还待进一步明确。
二、临床表现
(一)症状
肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，多在肝病随访中或体检普查中，应用血清甲胎蛋白(AFP)及B超检查偶然发现肝癌，此时患者既无症状，体格检查也缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。
1.肝区疼痛
肝区疼痛最常见，半数以上患者呈间歇性或持续性的钝痛或胀痛，是由于肿块生长迅速、使肝包膜绷紧牵拉所致。当肿瘤侵犯膈肌时，疼痛可向右肩或右背部放射。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然出现剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。
2.消化道症状
食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、消化不良等，缺乏特异性。
3.全身症状
低热，发热与癌肿坏死物质吸收有关。此外还有乏力、消瘦、贫血、全身衰弱等，少数患者晚期呈恶病质，这是由于癌症所致的能量消耗和代谢障碍所致。
4.转移灶症状
如肺转移可出现咳嗽、咯血；胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液；癌栓栓塞肺动脉，引起肺梗死，可突然出现严重呼吸困难和胸痛；癌栓栓塞下肢静脉，可出现下肢严重水肿；骨转移和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状；颅内转移可出现相应的神经定位症状和体征。
5.伴癌综合征
癌肿本身代谢异常，癌组织对机体发生影响而引起的内分泌或代谢异常的一组症候群称之为伴癌综合征。如自发性低血糖症、红细胞增多症，其他罕见的有高脂血症、高钙血症、类癌综合征等。
(二)体征
1.肝大
进行性肝肿大是常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不光滑，有大小不等结节，伴不同程度的压痛。如癌肿突出于右肋弓下或剑突下，上腹可出现局部隆起或饱满。
2.脾肿大
脾肿大多见于合并肝硬化门静脉高压患者。因门静脉或脾静脉有癌栓或癌肿压迫门静脉引起。
3.腹水
因合并肝硬化门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。当癌肿表面破溃时可引起血性腹水。
4.黄疸
当癌肿浸润、破坏肝细胞时，可引起肝细胞性黄疸；当癌肿侵犯肝内胆管或压迫胆管时，可出现阻塞性黄疸。
5.转移灶相应体征
锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液的体征，截瘫、偏瘫等。
(三)并发症
肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血；血性胸腹水；继发感染。上述并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常为致死的原因。
三、辅助检查
(一)血清甲胎蛋白(AFP)测定
AFP是目前诊断肝细胞肝癌最特异性的标志物，是体检普查的项目之一。肝癌患者AFP阳性率70%～90%，诊断标准为：①AFP大于500μg/L持续4周。②AFP在大于200μg/L的中等水平持续8周。③AFP由低浓度升高后不下降。
(二)影像学检查
(1)超声显像是目前肝癌筛查的首选检查之一，有助于了解占位性病变的血供。
(2)CT在反映肝癌的大小、形态、部位、数目等方面有突出的优点，被认为是补充超声显像检查的非侵入性诊断的首选方法。
(3)肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充方法，对直径2cm以下的小肝癌的诊断较有价值。
(4)MRI优点是除显示如CT那样的横断面外，还能显示矢状位、冠状位以及任意切面。
(三)肝组织活检或细胞学检查
在超声或CT引导下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前确诊直径2cm以下小肝癌的有效方法。缺点是易引起近边缘的肝癌破裂，有促进转移的危险。在非侵入性操作未能确诊时考虑使用。
四、诊断要点
有慢性肝炎病史，原因不明的肝区不适或疼痛，或原有肝病症状加重伴有全身不适、明显的食欲缺乏和消瘦、乏力、发热；肝进行性肿大、压痛、质地坚硬、表面和边缘不光滑。对高危人群血清甲胎蛋白(AFP)的检测及影像学检查。对既无症状也无体征的亚临床肝癌的诊断主要靠血清AFP的检测联合影像学检查。
五、治疗要点
早期治疗是改善肝癌预后的最主要的因素，而治疗方案的选择取决于肝癌的临床分期及患者的体质。
(一)手术治疗
首选的治疗方法，是影响肝癌预后的最主要因素，是提高生存率的关键。
(二)局部治疗
1.肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)
TACE为原发性肝癌非手术的首选方案，效果较好，应反复多次治疗。机制为：先栓塞肿瘤远端血供，再栓塞肿瘤近端肝动脉，使肿瘤难以建立侧支循环，最终引起病灶缺血性坏死，并在动脉内灌注化疗药物。常用栓塞剂有吸收性明胶海绵和碘化油。
2.无水酒精注射疗法(PEI)
PEI是肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内，伴肝硬化不能手术患者的首选治疗方法。在B超引导下经皮肝穿刺入肿瘤内注入无水酒精，促使肿瘤细胞脱水变性、凝固坏死。
3.物理疗法
局部高温疗法，如微波组织凝固技术、射频消融、高功率聚焦超声治疗、激光等。
(三)其他治疗方法
1.放射治疗
在肝癌治疗中仍有一定地位。适用于肿瘤较局限，但不能手术者，常与其他治疗方法组成综合治疗。
2.化学治疗
常用阿霉素(ADM)及其衍生物、顺铂(CDDP)、氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素(MMC)和氨甲蝶呤(MTX)等。主张联合用药，单一用药疗效较差。
3.生物治疗
常用干扰素、白细胞介素、LAK细胞、TIL细胞等，作为辅助治疗之一。
4.中医中药治疗
用于晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者，可作为辅助治疗之一。
5.综合治疗
根据患者的具体情况，选择一种或多种治疗方法联合使用，为中、晚期患者的主要治疗方法。
六、常用护理诊断
(一)疼痛：肝区痛
肝区痛与肿瘤迅速增大、牵拉肝包膜有关。
(二)预感性悲哀
预感性悲哀与获知疾病预后有关。
(三)营养失调：低于机体需要量
营养失调与肝功能严重损害、摄入量不足有关。
七、护理措施
(一)一般护理
1.休息与体位
给患者创造安静舒适的休息环境，减少各种不良刺激。协助并指导患者取舒适卧位。为患者创造安静、舒适环境，提高患者对疼痛的耐受性。
2.饮食护理
鼓励进食，给予高蛋白、适量热量、高维生素、易消化饮食，如出现肝性脑病，禁食蛋白质。伴腹水患者，限制水钠摄入。如出现恶心、呕吐现象，做好口腔护理。在化疗过程中患者往往胃肠道反应明显，可根据其口味适当调整饮食。
3.皮肤护理
晚期肝癌患者极度消瘦，严重营养不良，因为疼痛影响，常拒绝体位变动。因此，要加强翻身，皮肤按摩，如出现压疮，做好相应处理。
(二)病情观察
监测生命体征，观察有无肝区疼痛、发热、腹水、黄疸、呕血、便血、24h尿量等，以及实验室各项血液生化和免疫学指标。观察有无转移征象。
(三)疼痛护理
晚期癌症患者大部分有中度至重度的疼痛，多为顽固性的剧痛，严重影响生存质量。通过询问病史、观察或运用评估工具来判断疼痛的部位、性质、程度。
1.三阶梯疗法
目前临床普遍推行WTO推荐的三阶梯疗法，其原则为：①按阶梯给药：依药效的强弱顺序递增使用。②无创性给药：可选择口服给药、直肠栓剂或透皮贴剂给药等方式。③按时给药，而不是按需给药。④剂量个体化。按此疗法多数患者能满意止痛。
(1)第1阶梯：轻度癌痛，可用非阿片类镇痛药，如阿司匹林等。
(2)第2阶梯：中度癌痛及第1阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药，如可卡因。
(3)第3阶梯：重度癌痛及第2阶梯治疗效果不理想者，选用强阿片类药，如吗啡。多采用口服缓释或控释剂型。
癌痛的治疗中提倡联合用药的方法，加用一些辅助药以协同主药的疗效，减少其用量与不良反应，常用辅助药物有：①弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等。②强安定药，如氯丙嗪和氟哌利多等。③抗抑郁药，如阿米替林。
向患者说明接受治疗的效果及帮助患者正确用药，对于已掌握的规律性疼痛，在疼痛发生前使用镇痛剂。疼痛减轻或停止时应及时停药。观察止痛疗效及不良反应。
2.其他方法
(1)放松止痛法：通过全身松弛可以阻断或减轻疼痛反应。
(2)心理暗示疗法：可结合各种癌症的治疗方法，暗示患者进行自身调节，告诉患者配合治疗就一定能战胜疾病。
(3)物理止痛法：可通过刺激疼痛周围皮肤或相对应的健侧达到止痛目的。
(4)转移止痛法：让患者取舒适体位，通过回忆、冥想、听音乐、看书报等方法转移注意力，减轻疼痛反应。
(四)肝动脉栓塞化疗护理
肝动脉栓塞化疗是肝癌非手术治疗的首选方法，已在临床上广泛应用，是一种创伤性的非手术治疗。
1.术前护理
(1)向患者和家属解释治疗的必要性、方法、效果。
(2)评估患者的身体状况，必要时先给予支持治疗。
(3)做好各种检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、影像学检查等；检查股动脉和足背动脉搏动的强度。
(4)做好碘过敏试验和普鲁卡因过敏试验，如碘过敏试验阳性可用非离子型造影剂。
(5)术前6小时禁食、禁饮。
(6)术前0.5小时可给予镇静剂，并测量血压。
2.术中护理
(1)准备好各种抢救用品和药物。
(2)护士应尽量陪伴在患者的身边，安慰及观察患者。
(3)注射造影剂时，应严格控制注射速度，注射完毕后应密切观察患者有无恶心、心悸、胸闷、皮疹等过敏症状，观察血压的变化。
(4)注射化疗药物后应观察患者有无恶心、呕吐，一旦出现应帮助患者头偏向一侧，备污物盘，指导患者做深呼吸，如使用的化疗药物胃肠道反应很明显，可在注入化疗药物前给予止吐药。
(5)观察患者有无腹痛，如出现轻微腹痛，可向患者解释腹痛的原因，安慰患者，转移注意力；如疼痛较剧，患者不能耐受，可给予止痛药。
3.术后护理
(1)预防穿刺部位出血：拔管后应压迫股动脉穿刺点15分钟，绷带包扎后，用沙袋(1～2kg)压迫6～8小时；保持穿刺侧肢体平伸24小时；术后8小时内，应每隔1小时观察穿刺部位有无出血和渗血，保持敷料的清洁干燥；一旦发现出血，应立即压迫止血，重新包扎，沙袋压迫；如为穿刺点大血肿，可用无菌注射器抽吸，24小时后可热敷，促进其吸收。
(2)观察有无血栓形成：应检查两侧足背动脉的搏动是否对称，患者有无肢体麻木、胀痛、皮肤温度降低等，出现上述症状与体征，应立即报告医师及时采取溶栓措施。
(3)观察有无栓塞后综合征：发热、恶心、呕吐、腹痛。如体温超过39℃，可物理降温，必要时用退热药。术中或术后用止吐药，可有效地预防和减轻恶心、呕吐的症状，鼓励患者进食，尽可能满足患者对食物的要求。腹痛是因肿瘤组织坏死、局部组织水肿而引起的，可逐渐缓解，如疼痛剧烈，可使用药物止痛。
(4)密切观察化疗后反应，及时检查肝、肾功能和血常规，及时治疗和抢救。补充足够的液体，鼓励患者多饮水、多排尿，必要时应用利尿剂。
(五)心理护理
肝癌患者的5个阶段的心理反应往往比其他癌症患者更为明显。要充分认识患者的心理反应，对部分出现过激行为，如绝望甚至自杀的患者，要给予正确的心理疏导，同时建立良好的护患关系，减轻患者恐惧。对于晚期患者，特别要维护其尊严，并做好临终护理。
(六)健康教育
1.疾病知识指导
原发性肝癌应以预防为主。临床证明，肝炎-肝硬化-肝癌的关系密切。因此，患病毒性肝炎的患者应及时正确治疗，防止转变为肝硬化，非乙型肝炎病毒携带者应注射乙型肝炎疫苗。加强锻炼，增强体质，注意保暖。
2.生活指导
禁食含有黄曲霉素的霉变食物，特别是发霉的花生和玉米，禁饮酒。肝癌伴有肝硬化者，特别是伴食管-胃底静脉曲张的患者，应避免粗糙饮食。
3.用药指导
在化疗过程中，应向患者做好解释工作，消除紧张心理，并介绍药物性质、毒副反应，使患者心中有数。①药物反应较重者，宜安排在睡前或饭后用药，以免影响进食。呕吐严重者应少食多餐，辅以针刺足三里、合谷、曲池等穴，对减轻胃肠道反应有一定作用。②注意防止皮肤破损，观察皮肤有无瘀斑、出血点，有无牙龈出血、鼻出血、血尿及便血等症状。③鼓励患者多饮水或强迫排尿，使尿液稀释。遵医嘱适量地服用碳酸氢钠以碱化尿液。④常选用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，预防会阴部感染。
4.自我监测指导
出现右上腹不适、疼痛或包块者应尽早到医院检查。肝癌的疗效取决于早发现、早治疗，一旦确诊应尽早治疗，以手术为主的综合治疗可明显延长患者生命。观察肿瘤有无并发症和有无远处转移的表现，应警惕肝癌结节破裂、肝性脑病、消化道出血和感染等。手术后的癌肿患者应观察有无复发，定期复诊。化疗患者应定期检查肝肾功能、心电图、血象、血浆药物浓度等，及时了解脏器功能和有无药物蓄积。