第四节 尿崩症
尿崩症(DI)是指精氨酸加压素(AVP)[又称抗利尿激素＜(ADH)]，严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症)，以及肾脏对AVP不敏感，致肾远曲小管和集合管对水的重吸收减少(称肾性尿崩症)，从而引起多尿、烦渴、多饮与低密度尿为特征的一组综合征。正常人每天尿量仅1.5L左右。任何情况使ADH分泌不足或不能释放，或肾脏对ADH不反应都可使尿液无法浓缩而有多尿，随之有多饮。尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男性多于女性，男女之比为2∶1。
一、病因分类
(一)中枢性尿崩症
任何导致AVP合成、分泌与释放受损的情况都可引起本症的发生，中枢性尿崩症的病因有原发性、继发性与遗传性3种。
1.原发性
病因不明者占1/3～1/2。此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数目减少，Nissil颗粒耗尽。AVP合成酶缺陷，神经垂体缩小。
2.继发性
中枢性尿崩症可继发于下列原因导致的下丘脑-神经垂体损害，如颅脑外伤或手术后、肿瘤等；感染性疾病，如结核、梅毒、脑炎等；浸润性疾病，如结节病、肉芽肿病，脑血管病变，如血管瘤；自身免疫性疾病，有人发现患者血中存在针对下丘脑AVP细胞的自身抗体；Sheehan综合征等。
3.遗传性
一般症状轻，可无明显多饮多尿。临床症状包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，是一种常染色体隐性遗传疾病，常为家族性，患者从小多尿，本症可能因为渗透压感受器缺陷所致。
(二)肾性尿崩症
肾脏对AVP产生反应的各个环节受到损害导致肾性尿崩症，病因有遗传性与继发性两种。
1.遗传性
呈X连锁隐性遗传方式，由女性遗传，男性发病，多为家族性。近年已把肾性尿崩症基因即G蛋白耦联的AVP-V2R基因精确定位于X染色体长臂端粒Xq28带上。
2.继发性
肾性尿崩症可继发于多种疾病导致的肾小管损害，如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、肾小管坏死、淀粉样变、骨髓瘤、肾脏移植与氮质血症。代谢紊乱如低钾血症、高钙血症也可导致肾性尿崩症。多种药物可致肾性尿崩症，如庆大霉素、头孢唑林、诺氟沙星、阿米卡星、链霉素、大剂量地塞米松、过期四环素、碳酸锂等。应用碳酸锂的患者中20%～40%的可致肾性尿崩症，其机制可能是锂盐导致了细胞环磷酸腺苷(cAMP)生成障碍，干扰肾脏对水的重吸收。
二、诊断要点
(一)临床特征
(1)大量低密度尿，尿量超过3L/d。
(2)因鞍区肿瘤过大或向外扩展者，常有蝶鞍周围神经组织受压表现，如视力减退、视野缺失。
(3)有渴觉障碍者，可出现脱水、高钠血症、高渗状态、发热、抽搐等，甚至脑血管意外。
(二)实验室检查
(1)尿渗透压：为50～200mmol/L，明显低于血浆渗透压，血浆渗透压可高于300mmol/L(正常参考值为280～295mmol/L)。
(2)血浆抗利尿激素值：降低(正常基础值为1～1.5pg/mL)，尤其是禁水和滴注高渗盐水时仍不能升高，提示垂体抗利尿激素储备能力降低。
(3)禁水试验：是最常用的诊断垂体性尿崩症的功能试验。
方法：试验前测体重、血压、尿量、尿密度、尿渗透压。以后每2小时排尿，测尿量、尿密度、尿渗透压、体重、血压等，至尿量无变化、尿密度及尿渗透压持续两次不再上升为止。抽血测定血浆渗透压，并皮下注射抗利尿激素(水剂)5U，每小时再收集尿量，测尿密度、尿渗透压1～2次。一般需禁水8～12小时以上。如有血压下降、体重减轻3kg以上时，应终止试验。
三、鉴别要点
(一)精神性多饮性多尿
有精神刺激史，主要表现为烦渴、多饮、多尿、低密度尿，与尿崩症极相似，但AVP并不缺乏，禁水试验后尿量减少，尿密度增高，尿渗透压上升，注射加压素后尿渗透压和尿密度变化不明显。
(二)糖尿病多饮多尿
糖尿病为高渗性利尿，尿糖阳性，尿密度高，血糖高。
(三)高钙血症
甲旁亢危象时血钙增高。尿钙增高，肾小管对抗利尿激素反应下降，产生多饮多尿，也是高渗利尿，尿密度增高。
(四)其他
如慢性肾功能不全、肾上腺皮质功能减退。
四、规范化治疗
(一)中枢性尿崩症
1.病因治疗
针对各种不同的病因积极治疗有关疾病，以改善继发于此类疾病的尿崩症病情。
2.药物治疗
轻度尿崩症患者仅需多饮水，如长期多尿，每天尿量大于4000mL时因可能造成肾脏损害而致肾性尿崩症，需要药物治疗。
(1)抗利尿激素制剂：①1-脱氨-8-右旋精氨酸血管升压素(DDAVP)：为目前治疗尿崩症的首选药物，可由鼻黏膜吸入，每天2次，每次10～20μg(儿童患者为每次5μg，每天1次)，肌内注射制剂每毫升含4μg，每天1～2次，每次1～4μg(儿童患者每次0.2～1μg)。②加压素(鞣酸加压素油剂注射液)：每毫升油剂注射液含5U，从0.1mL开始肌内注射，必要时可加至0.2～0.5mL。疗效持续5～7天。长期应用2年左右可因产生抗体而减效，过量则可引起水潴留，导致水中毒。故因视病情从小剂量开始，逐渐调整用药剂量与间隔时间。③垂体后叶粉：每次吸入20～50mg，每4～6小时1次。长期应用可致萎缩性鼻炎，影响吸收或过敏而引起支气管痉挛，疗效也减弱。④赖氨酸血管升压素粉剂(尿崩灵)：为人工合成粉剂，由鼻黏膜吸入，疗效持续3～5小时，每天吸入2～3次。长期应用也可发生萎缩性鼻炎。⑤神经垂体后叶素水剂：每次5～10μg，每天2～3次，皮下注射。作用时间短，适用于一般尿崩症，注射后有头痛、恶心、呕吐及腹痛不适等症状，故多数患者不能坚持用药。⑥抗利尿素纸片：每片含AVP 10μg，可于白天或睡前舌下含化，使用方便，有一定的疗效。⑦神经垂体后叶素喷雾剂：赖氨酸血管升压素与精氨酸血管升压素均有此制剂，疗效与粉剂相当，久用也可致萎缩性鼻炎。
(2)口服治疗尿崩症药物：①氢氯噻嗪：小儿每天2mg/kg，成人每次25mg，每天3次，或50mg，每天2次，服药过程中应限制钠盐摄入，同时应补充钾(每天60mg氯化钾)。②氯磺丙脲：每次0.125～0.25g，每天1～2次，一般每天剂量不超过0.5g。服药24小时后开始起作用，4天后出现最大作用，单次服药72小时后恢复疗前情况。③氯贝丁酯：用量为每次0.5～0.75g，每天3次，24～48小时迅速起效，可使尿量下降，尿渗透压上升。④卡马西平：为抗癫痫药物，其抗尿崩作用机制大致同氯磺丙脲，用量每次0.2g，每天2～3次，作用迅速，尿量可减至2000～3000mL，不良反应为头痛、恶心、疲乏、眩晕、肝损害与白细胞计数减低等。⑤吲达帕胺：为利尿、降压药物，其抗尿崩作用机制可能类似于氢氯噻嗪。用量为每次2.5～5mg，每天1～2次。用药期间应监测血钾变化。
(二)肾性尿崩症
由药物引起的或代谢紊乱所致的肾性尿崩症，只要停用药物，纠正代谢紊乱，就可以恢复正常。如果为家族性的，治疗相对困难，可限制钠盐摄入，应用噻嗪类利尿剂、前列腺素合成酶抑制剂(如吲哚美辛)，上述治疗可将尿量减少80%。
五、护理措施
按内科及本系统疾病的一般护理常规。
(一)病情观察
(1)准确记录患者尿量、尿比重、饮水量，观察液体出入量是否平衡，以及体重变化。
(2)观察饮食情况，如食欲缺乏以及便秘、发热、皮肤干燥、倦怠、睡眠不佳等症状。
(3)观察脱水症状，如头痛、恶心、呕吐、胸闷、虚脱、昏迷。
(二)对症护理
(1)对于多尿、多饮者应给予扶助与预防脱水，根据患者的需要供应水。
(2)测尿量、饮水量、体重，从而监测液体出入量，正确记录，并观察尿色、尿比重等及电解质、血渗透压情况。
(3)患者因夜间多尿而失眠、疲劳以及精神焦虑等，应给予护理照料。
(4)注意患者出现的脱水症状，一旦发现要尽早补液。
(5)保持皮肤、黏膜的清洁。
(6)有便秘倾向者及早预防。
(7)药物治疗及检查时，应注意观察疗效及不良反应，嘱患者准确用药。
(三)一般护理
(1)患者夜间多尿，白天容易疲倦，要注意保持安静舒适的环境。
(2)在患者身边经常备足温开水。
(3)定时测血压、体温、脉搏、呼吸及体重，以了解病情变化。
(四)健康指导
(1)患者由于多尿、多饮，要嘱患者在身边备足温开水。
(2)注意预防感染，尽量休息，适当活动。
(3)指导患者记录尿量及体重变化。
(4)准确遵医嘱给药，不得自行停药。
(5)门诊定期随访。