蛛网膜下隙出血
蛛网膜下隙出血系指脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下隙，又称自发性蛛网膜下隙出血，以先天性脑动脉瘤为多见。由脑实质内或脑外伤出血破入脑室系统或蛛网膜下隙者，称继发性蛛网膜下隙出血。故本病为多种病因引起的临床综合征。
一、病因病理及发病机制
1.病因病理
蛛网膜下隙出血最常见的病因为先天性动脉瘤，其次为动静脉畸形和脑动脉硬化性动脉瘤，再次为各种感染所引起的脑动脉炎、脑肿瘤、血液病、胶原系统疾病、抗凝治疗并发症等。部分病例病因未明。颅内动脉瘤多为单发，多发者仅占15‰。好发于脑基底动脉环交叉处。脑血管畸形多见于天幕上脑凸面或中深部，脑动脉硬化性动脉瘤则多见于脑底部。动脉瘤破裂处脑实质破坏并继发脑血肿、脑水肿。镜下可见动脉变性、纤维增生和坏死。
2.发病机制
由于先天性及病理性血管的管壁薄弱，内弹力层和肌层纤维的中断，有的血管发育不全及变性，尤其在血管分叉处往往承受压力大，在血流冲击下血管易自行破裂，或当血压增高时被冲裂而出血。此外由于血液的直接刺激，或血细胞破坏释放大量促血管痉挛物质(去甲肾上腺素等)，使脑动脉痉挛，如果出血量大将会引起严重颅内压增高，甚至脑疝。
二、临床表现
在活动状态下急性起病，任何年龄组均可发病，以青壮年居多，其临床特点如下所述。
1.头痛
患者突感头部剧痛难忍如爆炸样疼痛，先由某一局部开始，继而转向全头剧痛，这往往指向血管破裂部位。
2.呕吐
呕吐常并发于头痛后，患者反复呕吐，多呈喷射性。
3.意识障碍
患者可出现烦躁不安，躁动不安、谵妄及胡言乱语，意识模糊，甚至昏迷或抽搐，大小便失禁。
4.脑膜刺激征
脑膜刺激征为常见且具有诊断意义的体征。在起病早期或深昏迷状态下可能缺如，应注意密切观察病情变化。
5.其他
定位体征往往不明显，绝大部分病例无偏瘫，但有的可出现附加症状，低热、腰背痛、腹痛、下肢痛等。如为脑血管畸形引起常因病变部位不同，而表现为不同的局灶性体征。如为脑动脉瘤破裂引起，多位于脑底Willis环，其临床表现为：①后交通动脉常伴有第Ⅲ脑神经麻痹。②前交通动脉可伴有额叶功能障碍。③大脑中动脉可伴有偏瘫或失语。④颈内动脉可伴有一过性失明，轻偏瘫或无任何症状。
三、辅助检查
1.腰椎穿刺
出血后2小时，脑脊液压力增高，外观呈均匀，血性且不凝固，此检查具诊断价值。3～4天内出现胆红素，使脑脊液黄变，一般持续3～4周。
2.心电图
心电图可有心肌缺血缺氧性损伤，房室传导阻滞，房颤等改变。
3.脑血管造影或数字减影
脑血管造影或数字减影以显示有无脑动脉瘤或血管畸形，并进一步了解动脉瘤的部位，大小或血管畸形的供血情况，以利手术治疗。
4.CT扫描
CT平扫时可见出血部位、血肿大小及积血范围(脑基底池、外侧裂池、脑穹隆面、脑室等)。增强扫描可发现动脉瘤或血管畸形。
5.经颅多普勒超声波检查
此检查对脑血流状况可做出诊断，并对手术适应证能提供客观指标。
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断
(1)病史：各年龄组均可发病，以青壮年居多，青少年以先天性动脉瘤为多，中老年以动脉硬化性动脉瘤出血为多。既往可有头痛史及有关原发病病史。
(2)诱因：可有用力排便、咳嗽、情绪激动、过劳、兴奋紧张等诱因。
(3)临床征象：急性起病，以剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，绝大部分患者无偏瘫，腰椎穿刺为血性脑脊液即可确诊。但脑动脉瘤和脑血管畸形主要靠脑血管造影或数字减影来判断病变部位、性质及范围大小。
2.鉴别诊断
本病应与脑出血、出血性脑炎及结核性脑膜炎相鉴别，后者具有明显的脑实质受损的定位体征，以及全身症状突出并有特征性脑脊液性状。CT扫描脑出血显示高密度影，血肿位于脑实质内。
五、治疗
总的治疗原则为控制脑水肿，预防再出血及脑血管痉挛、脑室积水的产生，同时积极进行病因治疗。急性期首先以内科治疗为主。
(1)保持安静，头部冷敷，绝对卧床4～6周，烦躁时可选用镇静剂。保持大便通畅，避免用力排便、咳嗽、情绪激动等引起颅内压增高的因素。
(2)减轻脑水肿，降低颅内压，仍是治疗急性出血性脑血管病的关键。发病2～4小时内脑水肿可达高峰，严重者导致脑疝而死亡。
(3)止血剂对蛛网膜下隙出血有一定帮助。①6-氨基己酸(EACA)。18～24g加入5%～10%葡萄糖液500～1000mL内静脉滴注，1～2次/d，连续使用7～14天或口服6～8g/d，3周为一个疗程。但肾功能障碍应慎用。②抗血纤溶芳酸(PAMBA)。可控制纤维蛋白酶的形成。每次500～1000mg溶于5%～10%葡萄糖液500mL内静脉滴注，1～2次/d，维持2～3周，停药采取渐减。③其他止血剂。酌情适当相应选用如氨甲环酸(AMCHA)、仙鹤草素溶液、卡巴克洛(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)及云南白药等。
(4)防治继发性脑血管痉挛：在出血后96小时左右开始应用钙通道阻滞剂尼莫地平，首次剂量0.35mg/kg，以后按0.3mg/kg，每4小时1次，口服，维持21天，疗效颇佳。还可试用前列环素、纳洛酮、血栓素等。
(5)预防再出血：一般首次出血后2周内为再出血高峰，第3周后渐少。临床上在4周内视为再出血的危险期，故需绝对安静卧床，避免激动，用力咳嗽或打喷嚏，并低盐少渣饮食，保持大便通畅。
(6)手术治疗：一旦明确动脉瘤应争取早期手术根除治疗，可选用瘤壁加固术，瘤颈夹闭术，用微导管血管内瘤体填塞等手术，以防瘤体再次破裂出血。动静脉畸形部位浅表，而不影响神经功能障碍，也可用电凝治疗或手术切除。如出现脑积水可采用侧脑室分流术。
六、护理
(一)主要护理诊断及医护合作性问题
1.疼痛
疼痛与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。
2.恐惧
恐惧与剧烈疼痛、担心再次出血有关。
3.潜在并发症
再出血、脑疝。
(二)护理目标
(1)患者的头痛减轻或消失。
(2)患者未发生严重并发症。
(3)患者的基本生活需要得到满足。
(三)护理措施
护理措施与脑出血护理相似，主要是防止再出血。
(1)一般护理：应绝对卧床休息4～6周，抬高床头15°～30°角，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。
(2)饮食护理：多食蔬菜、水果，保持大便通畅，避免过度用力排便；避免辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。
(3)保持乐观情绪，避免精神刺激和情绪激动。防止咳嗽和打喷嚏，对剧烈头痛和躁动不安者，可应用止痛剂、镇静剂。
(4)密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。如患者再次出现剧烈头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况，及时报告医师并处理。
(四)护理评价
患者头痛逐渐得到缓解。患者情绪稳定，未发生严重并发症。