反流性食管炎
反流性食管炎，是指胃、十二指肠内容物反流入食管所引起的食管黏膜炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，甚至引起咽喉、气道等食管以外的组织损害。其发病男性多于女性，男女比例大约为3∶2，发病率为1.92%。随着年龄的增长，食管下段括约肌收缩力的下降，胃、十二指肠内容物自发性反流，而使老年人反流性食管炎的发病率有所增加。
一、病因与发病机制
(一)抗反流屏障削弱
食管下括约肌是指食管末端3～4cm长的环形肌束。正常人静息时压力为10～30mmHg(1.3～4.0kPa)，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。由于年龄的增长，机体老化导致食管下括约肌的收缩力下降引起食物反流。一过性食管下括约肌松弛也是反流性食管炎的主要发病机制。
(二)食管清除作用减弱
正常情况下，一旦发生食物的反流，大部分反流物通过1～2次食管自发和继发性的蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，剩余的部分则由唾液缓慢地中和。老年人食管蠕动缓慢和唾液产生减少，影响了食管的清除作用。
(三)食管黏膜屏障作用下降
反流物进入食管后，可以凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。随着机体老化，食管黏膜逐渐萎缩，黏膜屏障作用下降。
二、护理评估
(一)健康史
询问患者的饮食结构及习惯、有无长期服用药物史。
(二)身体评估
1.反流症状
反酸、反胃(指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔)、嗳气等，多在餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时易出现。
2.反流物引起的刺激症状
患者胸骨后或剑突下有烧灼感、胸痛、吞咽困难等。由胸骨下段向上伸延，常在餐后1h出现，平卧、弯腰或腹压增高时可加重。反流物刺激食管痉挛导致胸痛，常发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有的酷似心绞痛的特点。
3.其他症状
咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。
4.并发症
(1)上消化道出血：因食管黏膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道出血。
(2)食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕性狭窄。
(3)Barrett食管：在食管黏膜的修复过程中，食管—贲门交界处2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代，称之为Barrett食管。Barrett食管发生溃疡时，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30～50倍。
(三)辅助检查
1.内镜检查
内镜检查是反流性食管炎最准确、最可靠的诊断方法，能判断其严重程度和有无并发症，结合活检可与其他疾病相鉴别。
2.24小时食管pH监测
应用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管pH监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观依据。在进行该项检查前3天，应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。
3.食管吞钡X线检查
对不愿意接受或不能耐受内镜检查者行该检查。严重患者可发现阳性X线征。
(四)心理社会状况
反流性食管炎长期持续存在，病情反复、病程迁延，因此患者会出现食欲缺乏，体重下降，导致患者心情烦躁、焦虑；合并消化道出血时会使患者紧张、恐惧。应注意评估患者的情绪状态及对本病的认知程度。
三、常见护理诊断及问题
(一)疼痛：胸痛
胸痛与胃食管黏膜炎性病变有关。
(二)营养失调：低于机体需要量
低于机体需要量与害怕进食、消化吸收不良等有关。
(三)有体液不足的危险
体液不足的危险与合并消化道出血引起活动性体液丢失、呕吐及液体摄入量不足有关。
(四)焦虑
焦虑与病情反复、病程迁延有关。
(五)知识缺乏
缺乏对反流性食管炎病因和预防知识的了解。
四、诊断要点与治疗原则
(一)诊断要点
临床上有明显的反流症状；内镜下有反流性食管炎的表现，过度酸反流的客观依据即可做出诊断。
(二)治疗原则
以药物治疗为主，对药物治疗无效或发生并发症者可做手术治疗。
1.药物治疗
目前多主张采用递减法，即开始使用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，迅速控制症状，待症状控制后再减量维持。
(1)促胃肠动力药：目前主要常用的药物是西沙必利。常用量为每次5～15mg，每天3～4次，疗程8～12周。
(2)抑酸药：①H2受体拮抗剂(H2RA)：西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg，每天2次，疗程8～12周。②质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg和埃索美拉唑20mg，每天1次，疗程4～8周。③抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。反流性食管炎有并发症或停药后很快复发者，需要长期维持治疗。组胺H2受体拮抗剂(H2RA)，西沙必利、PPI均可用于维持治疗，其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状的最低剂量为合适剂量。
2.手术治疗
手术为不同术式的胃底折叠术。手术指征为：①经内科治疗无效。②虽经内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药。③经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄。④确证由反流性食管炎引起的严重呼吸道疾病。
3.并发症的治疗
(1)食管狭窄：大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张后予以长程PPI维持治疗可防止狭窄复发。少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除。
(2)Barrett食管：药物治疗是预防Barrett食管发生和发展的重要措施，必须使用PPI治疗及长期维持。
五、护理措施
(一)一般护理
为减少平卧时及夜间反流可将床头抬高15～20cm。避免睡前2小时内进食，白天进餐后也不宜立即卧床。应避免食用使食管下括约肌压力降低的食物和药物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶及硝酸甘油、钙拮抗剂等。应戒烟及禁酒。减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。
(二)用药护理
遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物的疗效及不良反应。
1.H2或受体拮抗剂
药物应在餐中或餐后即刻服用，若需同时服用抗酸药，则两药应间隔1小时以上。若静脉给药应注意控制速度，过快可引起低血压和心律失常。西咪替丁对雄性激素受体有亲和力，可导致男性乳腺发育、阳痿以及性功能紊乱，应做好解释工作。该药物主要通过肾排泄，用药期间应监测肾功能。2.质子泵抑制剂奥美拉唑可引起头晕，应嘱患者用药期间避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作。兰索拉唑的不良反应包括荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常等，轻度不良反应不影响继续用药，较严重时应及时停药。泮托拉唑的不良反应较少，偶可引起头痛和腹泻。3.抗酸药该药在饭后1小时和睡前服用。服用片剂时应嚼服，乳剂给药前应充分摇匀。抗酸剂应避免与奶制品、酸性饮料及食物同时服用。(三)饮食护理(1)指导患者有规律地进餐，饮食不宜过饱，选择营养丰富、易消化的食物。避免摄入过咸、过甜、过辣的刺激性食物。(2)制订饮食计划：与患者共同制订饮食计划，指导患者及家属改进烹饪技巧，增加食物的色、香、味，引起患者食欲。(3)观察并记录患者每天进餐次数、量、种类，以了解其摄入营养素的情况。六、健康指导(一)疾病知识的指导向患者及家属介绍本病的有关病因，避免诱发因素。保持良好的心理状态，平时生活要有规律，合理安排工作和休息时间，注意劳逸结合，积极配合治疗。(二)饮食指导指导患者加强饮食卫生和饮食营养，养成有规律的饮食习惯；避免过冷、过热、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料；嗜酒者应戒酒。(三)用药指导根据病因及病情进行指导，嘱患者长期维持治疗，介绍药物的不良反应，如有异常及时复诊。