第一节 肺癌
一、概述
肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌，是肺部最常见的恶性肿瘤。肺癌的发生与环境的污染及吸烟密切相关，肺部慢性疾病、人体免疫功能低下、遗传因素等对肺癌的发生也有一定影响。根据肺癌的生物学行为及治疗特点，将肺癌分为小细胞肺癌、鳞癌、腺癌、大细胞癌。根据肿瘤的位置分为中心型肺癌及周边型肺癌。肺癌转移途径有直接蔓延、淋巴结转移、血行转移及种植性转移。
二、诊断
(一)症状
肺癌的临床症状根据病变的部位、肿瘤侵犯的范围、是否有转移及肺癌副癌综合征全身表现不同而异，最常见的症状是咳嗽、咯血、气短、胸痛和消瘦，其中以咳嗽和咯血最常见，咳嗽的特征往往为刺激性咳嗽、无痰；咯血以痰中夹血丝或混有粉红色的血性痰液为特征，少数患者咯血可出现整口的鲜血，肺癌在胸腔内扩散侵犯周围结构可引起声音嘶哑，Hornet综合征、吞咽困难和肩部疼痛。当肺癌侵犯胸膜和心包时可能表现为胸腔积液和心包积液，肿瘤阻塞支气管可引起阻塞性肺炎而发热，上腔静脉综合征往往是肿瘤或转移的淋巴结压迫上腔静脉所致。小细胞肺癌常见的副癌综合征主要表现恶病质、高血钙和肺性骨关节病或非恶病质患者清/球蛋白倒置、高血糖和肌肉分解代谢增加等。
(二)体征
1.一般情况
以消瘦和低热为常见。
2.专科检查
如前所述，肺癌的体征根据其病变的部位、肿瘤侵犯的范围、是否有转移及副癌综合征全身表现不同而异。肿瘤阻塞支气管可致一侧或叶肺不张而使该侧肺呼吸音消失或减弱，肿瘤阻塞支气管可继发肺炎出现发热和肺部啰音，肿瘤侵犯胸膜或心包造成胸腔或心包积液出现相应的体征，肿瘤淋巴转移可出现锁骨上、腋下淋巴结增大。
(三)检查
1.实验室检查
痰涂片检查找癌细胞是肺癌诊断最简单、最经济、最安全的检查，由于肺癌细胞的检出阳性率较低，因此往往需要反复多次的检查，并且标本最好是清晨首次痰液立即检查。肺癌的其他实验室检查往往是非特异性的。
2.特殊检查
(1)X线片：可见肺内球形灶，有分叶征、边缘毛刺状，密度不均匀，部分患者见胸膜凹陷征(兔耳征)，厚壁偏心空洞，肺内感染、肺不张等。
(2)CT检查：已成为常规诊断手段，特别是对位于肺尖部、心后区、脊柱旁、纵隔后等隐蔽部位的肿瘤的发现有益。
(3)MRI检查：在于分辨纵隔及肺门血管，显示隐蔽部的淋巴结，但不作为首选。
(4)痰细胞学：痰细胞学检查阳性率可达80%，一般早晨血性痰涂片阳性率高，至少需连查3次以上。
(5)支气管镜检查：可直接观察气管、主支气管、各叶、段管壁及开口处病变，可活检或刷检取分泌物进行病理学诊断，对手术范围及术式的确定有帮助。
(6)其他：①经皮肺穿刺活检，适用于周围型肺内占位性病变的诊断，可引起血胸、气胸等并发症。②对于有胸腔积液者，可经胸穿刺抽液离心检查，寻找癌细胞。③PET对于肺癌鉴别诊断及有无远处转移的判断准确率可达90%，但目前价格昂贵。
其他诊断方法如放射性核素扫描、淋巴结活检、胸腔镜下活检术等，可根据病情及条件酌情采用。
(四)诊断要点
(1)有咳嗽、咯血、低热和消瘦的病史和长期吸烟史；晚期患者可出现声音嘶哑、胸腔积液及锁骨淋巴结肿大。
(2)影像学检查有肺部肿块并具有恶性肿瘤的影像学特征。
(3)病理学检查发现癌细胞。
(五)鉴别诊断
1.肺结核
(1)肺结核球：易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X线片上肿块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶。
(2)粟粒型肺结核：易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒型肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。
(3)肺门淋巴结结核：在X线片上肺门肿块影可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血。
2.肺部炎症
(1)支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失。肺部病变吸收也较快。
(2)肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线片上表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。支气管造影空洞多可充盈，并常伴有支气管扩张。
3.肺部其他肿瘤
(1)肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上大多没有症状。X线片上呈现接近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。
(2)支气管腺瘤：是一种低度恶性肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。临床表现与肺癌相似，常反复咯血。X线片表现有时也与肺癌相似。经支气管镜检查，诊断未能明确者宜尽早做剖胸探查术。
4.纵隔淋巴肉瘤
纵隔淋巴肉瘤可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床上常有发热和其他部位浅表淋巴结肿大。在X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大。对放射疗法高度敏感，小剂量照射后即可见到肿块影缩小。纵隔镜检查也有助于明确诊断。
三、治疗
治疗肺癌的方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医中药治疗以及免疫治疗等。尽管80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会，但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。然而，目前所有的各种治疗肺癌的方法效果均不能令人满意，必须适当地联合应用，进行综合治疗以提高肺癌的治疗效果。具体的治疗方案应根据肺癌的分级和TNM分期、病理细胞学类型、患者的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行认真详细地综合分析后再做决定。
(一)手术治疗
手术治疗的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。肺切除术的范围决定于病变的部位和大小。对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；对中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病例，癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为了保留正常的邻近肺叶，避免行一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，临床上称为支气管袖状肺叶切除术。如果相伴的肺动脉局部受侵，也可同时做部分切除，端端吻合，此手术称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。
手术治疗效果：非小细胞肺癌、T1或T2N0M0病例经手术治疗后，约有半数的患者能获得长期生存，有的报道其5年生存率可达70%以上。Ⅱ期及Ⅲ期病例生存率则较低。据统计，我国目前肺癌手术的切除率为85%～97%，术后30天病死率在2%以下，总的5年生存率为30%～40%。
手术禁忌证：①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移(即M1患者)。②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的患者。③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者。④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者。⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上(N3)等，肺切除术应慎重考虑。
(二)放射治疗
放射治疗是局部消灭肺癌病灶的一种手段。临床上使用的主要放疗设备有60Co治疗机和加速器等。在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。通常是将放射疗法、手术与药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上常采用的是手术后放射疗法。对癌肿或肺门转移病灶未能彻底切除的患者，于手术中在残留癌灶区放置小的金属环或金属夹做标记，便于术后放疗时准确定位。一般在术后1个月左右患者健康状况改善后开始放射疗法，剂量为40～60Gy，疗程约6周。为了提高肺癌病灶的切除率，有的病例可手术前进行放射治疗。
晚期肺癌病例，并有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧烈疼痛者以及癌肿复发的患者，也可进行姑息性放射疗法，以减轻症状。
放射疗法可引起倦乏、胃纳减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化空洞形成等放射反应和并发症，应给予相应处理。
下列情况一般不宜施行放射治疗；①健康状况不佳，呈现恶病质者。②高度肺气肿放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全者。③全身或胸膜、肺广泛转移者。④癌变范围广泛，放射治疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者。⑤癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成。
对于肺癌脑转移患者，若颅内病灶较局限，可采用γ刀放射治疗，有一定的缓解率。
(三)化学治疗
有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。化学疗法作用遍及全身，临床上可以单独应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放射等疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。
常用于治疗肺癌的化学药物有：环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、多柔比星、表柔比星、丙卡巴肼(甲基苄肼)、长春碱、氨甲蝶呤、洛莫司汀(环己亚硝脲)、顺铂、卡铂、紫杉醇等。应根据肺癌的类型和患者的全身情况合理选用药物，并根据单纯化疗还是辅助化疗选择给药方法、决定疗程的长短以及哪几种药物联合应用、间歇给药等，以提高化疗的疗效。需要注意的是，目前化学药物对肺癌疗效仍然较低，症状缓解期较短，不良反应较多。临床应用时，要掌握药物的性能和剂量，并密切观察不良反应。出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等情况时要及时调整药物剂量或暂缓给药。
(四)中医中药治疗
按患者临床症状、脉象、舌苔等表现，应用辨证论治法则治疗肺癌，一部分患者的症状得到改善，生存期延长。
(五)免疫治疗
近年来，通过实验研究和临床观察，发现人体的免疫功能状态与癌肿的生长发展有一定关系，从而促使免疫治疗的应用。免疫治疗的具体措施有以下几种。
1.特异性免疫疗法
用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗。此外尚可应用各种白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等生物制品。
2.非特异性免疫疗法
用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药物以激发和增强人体免疫功能。
当前肺癌的治疗效果仍不能令人满意。由于治疗对象多属晚期，其远期生存率低，预后较差。因此，必须研究和开展以下几方面的工作，以提高肺癌治疗的总体效果：①积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断的警惕性，研究和探索早期诊断方法，提高早期发现率和诊断率。②进一步研究和开发新的有效药物，改进综合治疗方法。③改进手术技术，进一步提高根治性切除的程度和同时最大范围地保存正常肺组织的技术。④研究和开发分子生物学技术，探索肺癌的基因治疗技术，使之能有效地为临床服务。
四、护理措施
(一)做好心理支持，克服恐惧绝望心理
当患者得知自己患肺癌时，会面临巨大的身心应激，而心理应对结果会对疾病产生明显的积极或消极影响，护士通过多种途径给患者及家属提供心理与社会支持。根据患者的性别、年龄、职业、文化程度、性格等，多与其交谈，耐心倾听患者诉说，尽量解答患者提出的问题和提供有益的信息，帮助患者正确估计所面临的情况，让其了解肺癌的有关知识及将接受的治疗、患者和家属应如何配合、在治疗过程中的注意事项，请治愈患者现身说法，增强对治疗的信心，积极应对癌症的挑战，与疾病做斗争。
(二)保持呼吸道通畅，做好咳嗽、咳痰的护理
分析患者病情，判断引起呼吸困难的原因，根据不同病因，采取不同的护理措施。
(1)如肿瘤转移至胸膜，可产生大量胸腔积液，导致气体交换面积减少，引起呼吸困难，要配合医生及时行胸腔穿刺置管引流术。
(2)若患者肺部感染痰液过多、纤毛功能受损、机体活动减少，或放疗、化疗导致肺纤维化，痰液黏稠，无力咳出而出现呼吸困难，应密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本，及时送检，为诊断和治疗提供可靠的依据，并采取以下护理措施。①提供整洁、舒适的环境，减少不良刺激，病室内维持适宜的温度(18℃～20℃)和相对湿度(50%～60%)，以充分发挥呼吸道的自然防御功能；避免尘埃与烟雾等刺激，对吸烟的患者与其共同制定有效的戒烟计划；注意患者的饮食习惯，保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食物，一般每天饮水1500mL以上，可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释和排除。②促进有效排痰：指导患者掌握有效咳嗽的正确方法；患者坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头。进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能呼气(降低肋弓、使腹部往下沉)。在深吸一口气后屏气3～5s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽，有效咳出痰液。湿化和雾化疗法：湿化疗法可达到湿化气道、稀释痰液的目的。适用于痰液黏稠和排痰困难者。常用湿化液有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水。临床上常在湿化的同时加入药物以雾化方式吸入。可在雾化液中加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等，达到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。胸部叩击与胸壁震荡：适用于肺癌晚期长期卧床、体弱、排痰无力者，禁用于肺癌伴肋骨转移、咯血、低血压、肺水肿等患者。操作前让患者了解操作的意义、过程、注意事项，以配合治疗，肺部听诊，明确病变部位。叩击时避开乳房、心脏和骨突出部位及拉链、纽扣部位。患者侧卧，叩击者两手手指并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1～3min，120～180次/min，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。胸壁震荡法时，操作者双手掌重叠置于欲引流的胸壁部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定的压力并做轻柔的上下抖动，即快速收缩和松弛手臂和肩膀，震荡胸壁5～7次，每一部位重复6～7个呼吸周期，震荡法在呼气期进行，且紧跟叩击后进行。叩击力量以患者不感到疼痛为宜，每次操作时间5～15分钟，应在餐后2小时至餐前30分钟完成，避免治疗中呕吐。操作后做好口腔护理，除去痰液气味，观察痰液情况，复查肺部呼吸音及啰音变化。③机械吸痰：适用于意识不清、痰液黏稠无力咳出、排痰困难者。可经患者的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰，也可配合医生用纤维支气管镜吸出痰液。
(三)对于咯血或痰中带血的患者
应予以耐心解释，消除其紧张情绪，嘱患者轻轻将气管内存留的积血咯出，以保持呼吸道通畅，咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅导致窒息。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而咯血加重；密切观察咯血的量、色，大咯血时，护理方法见应急措施。大量咯血不止者，可采用丝线固定双腔球囊漂浮导管经纤支镜气道内置入治疗大咯血的方法(详见应急措施)；同时做好应用垂体后叶素的护理，静滴速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，监测血压、血氧饱和度；冠心病患者、高血压病患者及孕妇忌用；配血备用，可酌情适量输血。
(四)疼痛的护理
(1)采取各种护理措施减轻疼痛。提供安静的环境，调整舒适的体位，小心搬动患者，避免拖、拉、拽动作，滚动式平缓地给患者变换体位，必要时支撑患者各肢体，指导、协助胸痛患者用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽或变换体位所引起的胸痛；胸腔积液引起的疼痛，可嘱患者患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸部活动幅度，减轻疼痛；采用按摩、针灸、经皮肤电刺激止痛穴位或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。
(2)药物止痛，按医嘱用药，根据患者疼痛再发时间，提前按时用药，在应用镇痛药期间，注意预防药物的不良反应，如便秘、恶心、呕吐、镇静和精神紊乱等，嘱患者多进食富含纤维素的蔬菜和水果，缓解和预防便秘。
(3)患者自控镇痛，可自行间歇性给药，做到个体化给药，增加了患者自我照顾和对疼痛的自主控制能力。
(五)饮食支持护理
根据患者的饮食习惯，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，调配好食物的色、香、味，以刺激食欲，创造清洁舒适、愉快的进餐环境，促进食欲。病情危重者应采取喂食、鼻饲或静脉输入脂肪乳、复方氨基酸和含电解质的液体。对于有大量胸腔积液的患者，应酌情输血、血浆或清蛋白，以减少胸腔积液的产生，补充癌肿或大量抽取胸腔积液等因素所引起的蛋白丢失，增强机体抗病能力。有吞咽困难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位以免发生吸入性肺炎或呛咳，甚至窒息。
(六)做好口腔护理
向患者讲解放疗、化疗后口腔唾液腺分泌减少，pH值下降，易发生口腔真菌感染和牙周病，使其理解保持口腔卫生的重要性，以便主动配合。患者睡前及三餐后进行口腔护理；戒烟酒，以防刺激黏膜；忌食辛辣及可能引起黏膜创伤的食物，如带刺或碎骨头的食物，用软牙刷刷牙，勿用牙签剔牙，并延期牙科治疗，防止黏膜受损；进食后，用盐水或复方硼砂溶液漱口，控制真菌感染；口唇涂润滑剂，保持黏膜湿润，黏膜口腔溃疡，按医嘱应用表面麻醉剂止痛。
(七)化疗药物毒性反应的护理
1.骨髓抑制反应的护理
化疗后机体免疫力下降，发生感染、出血。护士接触患者之前要认真洗手，严格执行无菌操作，避免留置尿管或肛门指检，预防感染；告知患者不可到公共场所或接触感冒患者；在做全身卫生处置时，要特别注意易感染部位，如鼻腔、口腔、肛门、会阴等，各部位使用毛巾要分开，以免交叉感染；监测体温，观察皮肤温度、色泽、气味，早期发现感染征象；当白细胞总数降至1×109/L时，做好保护性隔离。对血小板计数小于50×109/L时，密切观察有无出血倾向，采取预防出血的措施，避免患者外出活动，防止身体受挤压或外伤，保持口腔、鼻腔清洁湿润，勿用手抠鼻痂、牙签剔牙，尽量减少穿刺次数，穿刺后应实施局部较长时间按压，必要时，遵医嘱输血小板控制出血。
2.恶心呕吐的护理
化疗期间如患者出现恶心呕吐，按医嘱给予止吐药，嘱患者深呼吸，勿大动作转动身体，给予高营养清淡易消化的饮食，少食多餐，不催促患者进食，忌食辛辣等刺激性食物，戒烟酒，不要摄入加香料、肉汁和油腻的食物，建议平时咀嚼口香糖或含糖果，加强口腔护理去除口腔异味。对已有呕吐患者灵活掌握进食时间，可在其间歇期进食，多饮清水，多食薄荷类食物及冷食等。
3.静脉血管的保护
在给化疗药时，要选择合适的静脉，给化疗药前，先观察是否有回血，强刺激性药物护士应在床旁监护，或采用静脉留置针及中小静脉插管；观察药物外渗的早期征象，如穿刺部位疼痛、烧灼感、输液速度减慢、无回血、药液外渗，应立即停止输注，应用地塞米松加利多卡因局部封闭，24小时内给予冷敷，50%硫酸镁湿敷，24小时后可给予热敷。
4.应用化疗药后
常出现脱发，影响患者形象，增加其心理压力，护士要告诉患者脱发是暂时的，停药后头发会再生，鼓励其诉说自己的感受，帮助其调整外观的变化，让患者戴假发或帽子、头巾遮挡，改善自我形象，夜间睡眠可佩戴发帽，减轻头发掉在床上而至的心理不适；指导患者头发的护理，如动作轻柔减少头发梳、刷、洗、烫等，可用中性洗发护发素。
五、健康教育
(1)宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟，并注意避免被动吸烟。
(2)对肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。
(3)改善工作和生活环境，防止空气污染。
(4)给予患者和家属心理上的支持，使之正确认识肺癌，增强治疗信心，维持生命质量。
(5)督促患者坚持化疗或放疗，告诉患者出现呼吸困难、咯血或疼痛加重时应立即到医院就诊。
(6)指导患者加强营养支持，合理安排休息，适当活动，保持良好精神状态，避免呼吸道感染以调整机体免疫力，增强抗病能力。
(7)对晚期癌肿转移患者，要指导家属对患者临终前的护理，告知患者及家属对症处理的措施，使患者平静地走完人生最后一程。