第二节 胃癌
胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是常见的消化道癌肿之一。临床有进行性上腹疼痛、体重下降，伴恶心呕吐、呕血、黑便、贫血等表现。胃癌是人类常见的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤20%左右，居全球肿瘤发病和癌症病死率的第二位。其发病率和病死率与国家、种族及地区有很大的关系。日本、中国、智利、俄罗斯和冰岛为高发国家，我国西北地区发病率最高。胃癌可发生于任何年龄，高发年龄40～60岁，男女之比(2∶1)～(3∶10)发病率和病死率随年龄增长而上升。全国平均年病死率为16/10万。近年来，发病有下降趋势，与诊断手段提高、其他消化道癌症增加和环境改变有关。早诊断、早治疗为本病的关键，手术治疗为首选措施。若治疗护理得当，可延长患者的生命和提高患者的生活质量。
一、病因及发病机制
胃癌的病因尚未明确，一般认为与下列因素有关。
(一)饮食与环境因素
食物品种和饮食习惯是影响胃癌发生的重要因素，流行病学研究表明，长期食用霉变食品、咸菜、高盐食物、烟熏及腌制品均可增加发生胃癌的危险性。腌制食品中含有高浓度的硝酸盐，能在胃内被细菌还原酶转变成亚硝酸盐，与胺结合成为致癌的亚硝酸胺，长期作用可致胃黏膜发生癌变。环境因素也起到重要的作用，近期研究发现本病高发区与火山来源的土壤有关。
(二)幽门螺杆菌感染
大量研究表明，幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃黏膜病变，从而发生癌变。
(三)癌前病变
所谓癌前病变是指易恶变的全身性或局部疾病或状态。胃癌的癌前病变有：①慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生和重度不典型增生者。②腺瘤型或绒毛型胃息肉，息肉＞2cm，癌变率为15%～40%。③残胃炎，毕氏Ⅱ式术后残胃癌较多见，其发生率为5%～16%。④恶性贫血胃体黏膜有严重萎缩者，其发生率是正常人群的5～10倍。⑤胃溃疡患者约占5%。
(四)遗传因素
胃癌的发病具有家族聚集倾向，可发生于同卵同胞，胃癌发病率较无家族史人群高2～3倍。据报道，致癌物质对遗传易感者作用更大。
胃癌好发于胃窦部，其次为胃贲门与胃体。早期癌细胞浸润范围局限黏膜层，无局部淋巴转移，进展期癌细胞浸润黏膜下层及肌层；晚期癌细胞浸润浆膜层或其以外。胃癌的转移有直接扩散、淋巴转移、血行播散和种植性转移。
二、临床表现
(一)症状
1.早期胃癌
早期多无症状，有时出现上腹隐痛不适、嗳气、反酸、食欲缺乏等非特异性上消化道症状，容易被忽视。
2.进展期胃癌
最早出现的症状为上腹痛，伴食欲缺乏、厌食、体重下降，贫血等。开始仅为上腹饱胀不适，继之呈现持续性隐痛，进食后加重，解痉及抗酸剂无效。胃壁受累可有易饱感；胃窦部癌，因幽门梗阻而发生严重的恶心、呕吐；贲门癌和高位小弯癌累及食管下端，出现进食梗阻感、吞咽困难；溃疡型胃癌，因癌肿侵蚀血管，造成上消化道出血，常见呕血及黑便；癌肿破溃致胃黏膜急性穿孔，常见有剧烈腹痛。
3.并发症及转移症状
癌肿浸润胃血管壁可有消化道出血，幽门梗阻时出现呕吐，贲门癌累及食管下段可出现吞咽困难，癌肿溃疡可导致胃穿孔。此外，当癌转移至肝出现腹水、肝大、黄疸，转移至骨骼可出现全身骨骼剧痛。
(二)体征
早期胃癌无明显体征。患者进展期可有消瘦、精神状态差。晚期出现上腹部肿块和其他转移表现：呈恶病质，上腹部可触及坚实、可移动结节状肿块，有压痛；发生肝转移时有肝大，并触及坚硬结节，常伴黄疸；发生腹膜转移时有腹水，表现为移动性浊音；远处淋巴结转移时在左锁骨上内侧触到质硬、固定的淋巴结等。
三、辅助检查
(一)X线钡餐检查
早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影或黏膜有灶性积钡，胃小区模糊不清等；进展期为较大而不规则的充盈缺损，溃疡型为龛影位于胃轮廓内，边缘不整齐，周围黏膜有中断的皱囊，浸润型为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄。
(二)胃镜检查
观察病变部位、性质，取活组织检查，其准确率达95%～99%，是诊断早期胃癌的最佳方法。
(三)实验室检查
长期失血或营养缺乏患者的红细胞数减少、血红蛋白下降；粪便隐血实验对持续阳性，药物治疗不转阴，有诊断意义。
(四)CT检查
了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。
四、诊断要点
有癌前病变患者，应定期做X线钡餐检查、胃镜检查及活组织病理检查，能够早期发现。
五、治疗要点
胃癌治疗效果取决于病期分类和病理组织分型。
(一)手术治疗
手术治疗为首选治疗方法。只要患者心、肝、肾功能容许，无远处转移，应力求手术根治，残留的癌组织越少越好。
(二)化学治疗
多种抗癌药物联合应用，如氟尿嘧啶(5-Fu)、替加氟、亚叶酸钙(CF)丝裂霉素或阿霉素等，可增加抗癌的效果。抗癌药物多有骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害、静脉炎、脱发和皮肤表现等不良反应。
(三)胃镜下治疗
对不宜行手术治疗者，可在胃镜直视下用激光、微波及注射无水酒精等达到根治效果。
(四)支持治疗
补充足够的营养，以提高机体体质，有利于耐受手术和化疗。应用免疫增强剂，如干扰素、白细胞介素、LAK细胞、TIL细胞等可调节机体免疫力。
六、常用护理诊断
(一)营养失调
低于机体需要量与疾病消耗、吞咽困难和手术化疗有关。
(二)疼痛
与肿瘤细胞浸润有关。
(三)活动无耐力
活动无耐力与食欲缺乏、疾病消耗、疼痛有关。
(四)有感染的危险
有感染的危险与化疗致机体免疫功能低下及营养不良有关。
七、护理措施
(一)一般护理
1.饮食护理
鼓励能进食的患者进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食；不能进食或进食不足者，如吞咽困难者或中、晚期患者，遵医嘱静脉输注高营养物质；幽门梗阻时，行胃肠减压，遵医嘱静脉补充液体，必要时输清蛋白、全血或血浆等。提高患者对手术的耐受力，择期手术患者采取少量多餐的饮食原则。
2.预防感染
患者因抵抗力低，易发生感染，每天给患者温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥；长期卧床患者，定时更换卧位；床铺保持清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦以及排泄物的刺激，防止患者发生压疮；鼓励和帮助患者做床上肢体运动，防止血栓性静脉炎；做好口腔护理，餐后及晚睡前或呕吐后，立即做口腔清洗。保持良好舒适的环境，适宜的温度、相对湿度，让患者在安静的环境下休养。
(二)病情观察
注意观察腹痛的部位、性质、持续时间，进食是否缓解；对呕血和黑便、突发性腹部剧痛，应注意有无消化道出血和穿孔的发生；对出现咳嗽、咯血、胸痛、腰酸、血尿、头痛、头晕、智力障碍、皮肤破溃、结节、黄疸、腹水等表现，提示有癌肿转移。
(三)健康教育
1.疾病知识指导
向患者介绍疾病知识，使其了解疾病发生的原因及诱发因素；指导患者保持情绪稳定，学会放松、宣泄及缓解压力的技巧，以乐观态度面对人生。
2.生活指导
养成良好的饮食习惯，多食营养丰富、富含维生素C、维生素A等食物；少进咸菜、高盐食物、烟熏及腌制品；避免生、冷、硬、辛辣等刺激性食物；合理科学的贮存粮食；遵循少量多餐的饮食原则，烹调方式忌煎、炸。合理安排休息时间，尽可能做一些运动量较低的活动，如外出散步，做广播体操，以不感到疲劳为度。鼓励患者坚持做好个人卫生，保持室内空气流通，注意季节变化，外出加防护措施，尽量减少到人群集中的地方。
3.用药指导
嘱患者按医嘱用药，保证疗程，学习观察药物疗效和不良反应，学会减轻不良反应的办法，不要随意停药，避免影响疗效。
4.自我监测指导
大力推广普及防癌知识，提高防癌意识，监测易感人群，如40岁以上成人，近期发生上腹部不适或有溃疡病史者，近期出现疼痛规律变化、大便潜血试验持续阳性等，及时到医院进行相关检查；癌前病变者，如胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉等，定期检查，做到早期发现、早期诊断、早期根治。坚持定期复诊，发现异常及时治疗。