第七节 痛风
一、疾病概述
(一)疾病概述
痛风是嘌呤代谢障碍或尿酸排泄障碍引起的代谢性疾病，但痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石沉积、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。随着经济发展和生活方式的改变，其患病率逐渐上升。痛风发病年龄为30～70岁，男性发病年龄有年轻化趋势，一般成人仅有10%～20%的高尿酸血症者发生痛风，老年人高尿酸血症患病率达24%以上。高尿酸血症发生的男女比例为2∶1，而痛风发病的男女比例为20∶1，即95%的痛风患者是男性。这是因为男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。
(二)相关病理生理
痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度。血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成与分解和排泄。①嘌呤的吸收：体内的尿酸20%的来源于富含嘌呤食物的摄取，摄入过多可诱发痛风发作。②嘌呤的分解：尿酸是嘌呤代谢的终产物，正常人约1/3的尿酸在肠道经细菌降解处理，约2/3经肾以原型排出。③嘌呤的生成：体内的尿酸80%来源于体内嘌呤生物合成。参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有三种：次黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鸟嘌呤核苷酸。在嘌呤代谢过程中，各环节都有酶参与调控，一旦酶发生异常，即可发生血尿酸增多或减少。④嘌呤的排泄：在原发性痛风中，80%～90%的直接发病机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降或重吸收升高。痛风意味着尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或痛风石疾病。
(三)痛风的病因与诱因
临床上仅有部分高尿酸血症的患者发展为痛风，确切原因不清。临床上分为原发性和继发性两大类。原发性基本属于遗传性，与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性主要因肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤食物等引起。
(四)临床表现
临床多见于40岁以上的男性，女性多在绝经期后发病。
1.无症状期
早期症状不明显，有些可终身不出现症状，仅有血尿酸持续性或波动性增高，但随着年龄增长其患病率也随之增加，且与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
2.急性关节炎期
为通风的首发症状，多于春秋季节发病。常有以下特点：①多在夜间或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，最常见于单侧拇趾及第1跖趾关节，其次为踝、膝、腕、指、肘等关节。②秋水仙碱治疗后，关节炎症状可迅速缓解。③发热，白细胞增多。④初次发作常呈自限性，数日内自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，是本病特有的表现。⑤关节腔滑囊液偏振光显微镜检查可见双折光的针形尿酸盐结晶，是确诊本病的依据。⑥高尿酸血症。
3.痛风石及慢性关节炎期
痛风石是痛风的特征性临床表现，是尿酸盐沉积所致，常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，常为多关节受累，多见关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变形，严重时患处皮肤发亮、菲薄，破溃则有豆渣样的白色物质排出。
4.肾脏病变
肾脏病变分为痛风性肾病和尿酸性肾石病两种。前者早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，晚期可发生肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。少数表现为急性肾衰竭，出现少尿或无尿。后者1约10%～25%的痛风后者的肾脏有尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，结石者可发生肾绞痛、血尿。
(五)辅助检查
1.血尿酸测定
正常值：男性为150～380μmol/L，女性为100～300μmol/L，更年期后接近男性血尿酸测定高于正常值可确定高尿酸血症。
2.尿尿酸测定
限制嘌呤饮食5d后，每天尿酸排出量超过3.57mmol/L，可认为尿酸生成增多。
3.滑囊液或痛风石内容物检查
急性关节炎期行关节穿刺，提取滑囊液，在旋光显微镜下可见针形尿酸盐结晶。
4.X线检查
急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后可见软骨破坏，关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损。
5.电子计算机X线体层显像(CT)与磁共振显像(MRI)检查
CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像；MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号。
(六)主要治疗原则
目前尚无根治原发性痛风的方法。治疗原则：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。②迅速终止急性关节炎的发作，防止复发。③防止尿酸结石形成和肾功能损害。
(七)治疗
1.一般治疗
控制饮食总热量：限制饮酒和高嘌呤食物(如动物的内脏：肝、肾、心等)的大量摄入；每天饮水2000mL以上以增加尿酸排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物：如噻嗪类利尿药等：避免诱发因素和积极治疗相关疾病。
2.高尿酸血症的治疗
(1)排尿酸药：抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排泄，降低尿酸水平，适用于肾功能良好者。当内生肌酐清除率＜30mL/min时无效；已有尿酸盐结石形成，或每天尿排出尿酸盐＞3.57mmol时不宜使用。用药期间多饮水，并服用碳酸氢钠3～6g/d。常用药物有：苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等。
(2)抑制尿酸生成药物：常用药物为别嘌醇，通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。
3.急性痛风性关节炎期的治疗
绝对卧床休息，抬高患肢，避免负重，迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好。
(1)秋水仙碱：是治疗急性痛风性关节炎的特效药，通过抑制中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、白细胞介素-1等炎症因子，同时抑制炎症细胞的变形和趋化，从而缓解炎症。不良反应有：恶心、呕吐、厌食、腹胀和水样腹泻，如出现上述症状应及时调整剂量或停药；还可出现白细胞减少、血小板计数减少等，也会发生脱发现象。
(2)非甾体抗炎药：通过抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。活动性消化性溃疡、消化道出血为禁忌证。常用药物：吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、罗非昔布等。
(3)糖皮质激素：上述药物治疗无效或不能使用秋水仙碱和非甾体抗炎药时，可考虑使用糖皮质激素或ACTH短程治疗。疗程一般不超过2周。
二、护理评估
(一)一般评估
1.生命体征(T、P、R、Bp)
每天监测T、P、R、Bp，特别是体温的变化。
2.关节与皮肤
评估患者痛风石、关节炎的情况；评估皮肤的情况，如有无皮疹，剥脱性皮炎、出血性带状疱疹、过敏性皮炎等。
3.相关记录
饮食、皮肤等，必要时记录饮水量。
(二)身体评估
1.视诊
患者痛风石、关节炎情况，有无红、肿、热、痛等。全身皮肤情况，有无皮疹等异常。
2.触诊
痛风石、关节炎疼痛情况。皮肤弹性，皮肤压之是否褪色等。
(三)心理社会评估
评估患者对疾病治疗的信心，对痛风相关知识的掌握情况。
(四)辅助检查
1.血尿酸
当血尿酸男性超过420μmol/L，女性＞350mmol/L可诊断为高尿酸血症。血尿酸波动较大，应反复监测。限制嘌呤饮食5天后，如每天小便中尿酸排出量＞3.57mmol/L，则提示尿酸生成增多。
2.滑囊液或痛风石检查
急性关节炎期行关节腔穿刺，抽取滑囊液，如见白细胞内有双折光现象的针形尿酸结晶，是确诊本病的依据。痛风结石活检也可见此现象。
3.慢性并发症的检查
全身关节、足部检查、疼痛评估等。
(五)主要用药的评估
1.应用治疗高尿酸血症药的评估
用药剂量、用药时间、药物不良反应的评估与记录。
2.急性痛风性关节炎期治疗药物的评估
用药剂量、用药时间的评估、药物不良反应的评估、注意有无出现“反跳”现象并记录。
三、主要护理诊断/问题
1.疼痛；关节痛
与痛风结石、关节炎症有关。
2.躯体活动障碍
与关节受累、关节畸形有关。
3.知识缺乏
缺乏痛风用药知识和饮食知识。
4.潜在并发症
肾功能衰竭。
四、护理措施
(一)疾病知识指导
指导患者与家属有关痛风预防、饮食、治疗、活动等的相关知识。如注意避免进食高蛋白和高嘌呤的食物，忌饮酒，每天多饮水，饮水量＞2000mL/d，特别是服药排尿酸药物时更应多饮水，以帮助尿酸的排出。
(二)保护关节指导
指导患者日常生活中应注意：①活动时尽量使用大肌群，如能用肩部负重者不用手提，能用手臂者不用手指。②避免长时间持续进行重体力劳动。③经常变换姿势，保持受累关节舒适。④如有关节局部温热和肿胀，尽可能避免其活动。如运动后疼痛超过1～2小时，应暂时停止该项运动。
(三)药物服用的指导
排尿酸药、抑制尿酸生成药的服用应逐渐递增用量，用药过程中应按要求对肝功能、肾功能和尿酸水平进行测定，使用过程中，注意胃肠道反应，有无皮疹、过敏性皮炎等不良情况。如发生上述不良反应，应减量。
(四)关节及皮肤护理
指导患者保持关节功能位，防止变形。保持皮肤清洁，防止外伤导致皮肤破损，一旦发生皮肤破损，应及时处理。如皮肤出现瘙痒，注意不要抓破皮肤。
五、护理效果评估
(1)患者血尿酸水平控制正常。
(2)患者尿尿酸检测结果正常。
(3)患者先出现关节肿胀、畸形等并发症的发生。
(4)患者及家属基本掌握痛风相关知识，特别是预防和饮食的相关知识。