第五节 肺脓肿
肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。其临床特征为高热、咳嗽和大量脓臭痰。多发于壮年男性及年老体弱有基础疾病者。
一、病因及病理
肺脓肿的发生和发展，常有3个因素：即细菌感染，支气管阻塞和全身抵抗力下降。临床常见的病因有两大类：血源感染和气管感染。血源感染主要由败血症及脓毒血症引起，病变广泛常为多发，主要采用药物治疗；气管感染主要来自呼吸道或上消化道带有细菌的分泌物，在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癫痫发作、脑血管意外之后，被吸入气管和肺内，造成小支气管阻塞，在人体抵抗力减低的情况下，就会诱发肺脓肿。
支气管阻塞远侧端的肺段发生肺不张及炎变，继而引起肺段血管栓塞产生肺组织坏死及液化，周围的胸膜肺组织发生炎性反应，终于形成一个有一定范围的脓肿。脓肿形成后，经过急性和亚急性阶段，如支气管引流不通畅，感染控制不彻底，则逐步转入慢性阶段。在感染的反复发作，交错衍变的过程中，受累肺及支气管既有破坏，又有组织修复；既有肺组织的病变，又有支气管胸膜的病变；既有急性炎症，又有慢性炎症。主要表现为肺组织内的一个脓腔，周围有肺间质炎症及不同程度的纤维化，相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张。
慢性肺脓肿有以下3个特征：①脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部。②脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通。③脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制，而可跨段、跨叶，形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。慢性肺脓肿由于胸膜粘连，粘连中形成侧支循环，血流方向是自血压较高的胸壁体循环流向血压较低的肺循环。临床在其体表部可听到收缩期加重的连续性血管杂音。凡有此杂音者术中出血量较大，应有充分补血和止血技术方面的准备。慢性肺脓肿患者经久咳嗽、咯血、脓痰，全身有中毒症状，营养状况不良，呼吸功能受损，有贫血、消瘦、浮肿、杵状指等。
二、临床表现
(1)发病急骤，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽，咳黏液痰或黏液脓性痰。
(2)炎症累及胸膜可出现患侧胸痛，病变范围大时，可有气促。常伴有精神不振、全身乏力和食欲缺乏。
(3)痰的性质：①感染不能及时控制，可于发病的10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每天量可达300～500mL。②典型的痰液呈黄绿色、脓性，有时带血，留置分层。咳出大量脓痰后，体温开始下降，全身症状开始好转。③厌氧菌感染时，痰带腥臭味。
(4)体征：病变大而表浅者，可闻及支气管呼吸音；病变累及胸膜，有胸膜摩擦音或胸腔积液。慢性肺脓肿，常伴有杵状(趾)指、贫血和消瘦。
三、诊断
除分析病史、症状及体格检查外，必须进行X线检查。胸部平片可见肺部空洞性病灶，壁厚、常有气液面，周围有浸润及条索状阴影，伴胸膜增厚，支气管造影对有无合并支气管扩张及病变切除的范围都有很大帮助。对有进食呛咳者应行碘油或钡餐食管造影检查，明确有无食管气管瘘；若需与肺癌鉴别时需做支气管镜取活组织检查。
四、治疗
肺脓肿病期在3个月以内者，应采用全身及药物治疗，包括抗生素全身应用及体位引流，局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术治疗。急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素敏感，肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根据病情，一般120万～240万U/d，病情严重者可用到1000万U/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3～10天内降至正常，然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳，改用林可霉素1.8～3g/d静脉滴注，或克林霉素0.6～1.8g，或甲硝唑0.4g，每天3次口服或静脉滴注。当疗效不佳时，要注意根据细菌培养的药物敏感试验结果选用抗菌药物。痰液引流是提高疗效的措施，身体状况较好者可采取体位引流排痰，使脓肿处于最高位置。经有效的抗菌药物治疗，大多数患者可痊愈。少数患者疗效不佳，需考虑手术治疗，其手术适应证为肺脓肿病程超过3个月，内科治疗不能减少脓腔，并有反复感染、大咯血经内科治疗无效，伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者。
五、护理诊断
(一)体温过高
与肺组织炎症性坏死有关。
(二)清理呼吸道无效
与脓痰积聚有关。
(三)营养失调，低于机体需要量
与肺部感染导致机体消耗增加有关。
(四)气体交换受损
与气道内痰液积聚、肺部感染有关。
六、护理措施
(1)保持室内空气流通、阳光充足。进食高热量、高蛋白、高维生素等营养丰富的食物。
(2)指导有效咳嗽：肺脓肿的患者咳痰量大，协助患者经常活动和变换体位，以利痰液排出。鼓励患者增加液体摄入量，以促进体内的水化作用，使脓痰稀释而易于咳出。
(3)观察痰液变化：①准确记录24小时痰液排出量，静置后是否分层。②发现血痰时，应及时报告医生；若痰中血量较多，应严密观察病情变化，防止大咯血或窒息的突然发生，准备好急救用物，嘱患者头偏向一侧，最好取患侧卧位，必要时可行体位引流。
(4)口腔护理：肺脓肿患者因高热时间较长、咳大量脓臭痰，利于细菌繁殖；大量抗生素的应用，易诱发真菌感染。因此要在晨起、饭后、体位引流后、临睡前协助患者漱口及刷牙，保持口腔清洁、湿润。
七、健康教育
(1)指导患者及家属熟悉肺脓肿发生、发展、治疗和有效预防的知识。积极治疗肺炎、肺外化脓性病变，不挤压痈、疖，防止血源性肺脓肿的发生。
(2)教会患者做深呼吸、体位引流、有效的咳嗽，嘱患者多饮水以稀释痰液，利于痰的排出，保持呼吸道的通畅。
(3)保持口腔清洁，晨起、饭后、体位引流后、晚睡前要漱口、刷牙，防止污染分泌物误吸入下呼吸道。彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶，如龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙周溢脓等，以防止病灶分泌物吸入肺内，诱发感染。
(4)保持室内适宜的温度与湿度，注意保暖，避免受凉。养成规律的生活，增加营养物质的摄入，戒烟、酒。
(5)肺脓肿患者的抗生素治疗需时较长，向患者讲解抗生素等药物的用药疗程、方法、不良反应，了解其重要性，遵从治疗计划。发现异常及时就诊。