第五节 结直肠癌
一、结肠癌
结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，好发于41～50岁，以直肠、乙状结肠交界处最多见，其次是盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
(一)病因
病因尚不十分清楚，可能与以下几种因素有关。
1.家族性结肠息肉病
家族性结肠息肉病已被公认为结肠癌的癌前期疾病。
2.饮食因素
高脂肪、高蛋白质和低纤维饮食使肠道中致癌物质增加。
3.其他
结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病等与结肠癌的发病也有密切的关系。
(二)病理
1.病理类型
(1)根据肿瘤的大体形态：①肿块型，恶性程度低，转移晚，预后好。②浸润型，转移较早，预后最差。③溃疡型，结肠癌最常见类型，转移较早，恶性程度高。
(2)根据镜下的组织学：①腺癌，最多见。②黏液癌，预后较差。③未分化癌，预后最差。
2.转移途径
(1)淋巴转移，是最主要转移途径。
(2)血行转移，以肝脏最多见，其次为肺、骨。
(3)直接浸润，侵入邻近器官，如横结肠癌侵犯胃壁，乙状结肠癌侵犯膀胱、子宫、输尿管等。
(4)种植性播散于腹膜或腹腔内脏器。
(三)临床表现
1.排便习惯和粪便性状的改变
排便习惯和粪便性状的改变是最早出现的症状，多表现为排便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或黏液。
2.腹痛
腹痛常为持续性隐痛，发生肠梗阻时，腹痛加剧或为阵发性腹痛。
3.肠梗阻症状
肠梗阻症状属晚期症状，多呈现慢性低位性不完全性肠梗阻表现，如腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。
4.腹部肿块
晚期癌肿较大时可在腹部触及肿块，形状不规则，表面不平，质硬。乙状结肠癌或横结肠癌肿块可有一定活动度。
5.全身症状
患者可出现贫血、消瘦、乏力、发热等。晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水及恶病质等。
左半结肠癌和右半结肠癌的临床表现各异：①左半结肠癌：肠腔较小，肿瘤多为浸润型，故以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。②右半结肠癌：肠腔较大，肿瘤多为肿块型或溃疡型，常以贫血、消瘦、腹部肿块为主要表现。
(四)辅助检查
(1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：可直视病灶并取活组织做病理学检查，是诊断结肠癌最有效、可靠的方法。
(2)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影：可观察结肠活动和结肠内的异常形态。
(3)B超和CT：可显示腹部肿块、腹腔内肿大的淋巴结及有无肝内转移。
(4)大便隐血试验：结肠癌早期隐血试验多阳性，可作为普查的初筛手段。
(5)CEA(血清癌胚抗原)测定：对评估患者预后和复发有一定的帮助，但特异性不高。
(五)治疗原则
以手术治疗为主的综合治疗。
1.手术治疗
(1)结肠癌根治性手术：切除范围包括癌肿所在的肠襻及其系膜和区域淋巴结。常用术式有右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切除术。
(2)姑息性手术：适用于已有广泛转移的晚期病例。
2.化疗
常用化疗药物是5氟尿嘧啶。
二、直肠癌
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌，好发部位为直肠中下段，低位直肠癌占75%。
(一)病因
病因尚不十分清楚，可能与下列几种因素有关。
1.饮食习惯
高脂肪、高蛋白或低纤维饮食，可导致直肠癌的发病机会增多。
2.直肠慢性炎症
溃疡性结肠炎、血吸虫病使黏膜处于反复破损和修复状态而癌变。
3.直肠腺瘤癌变
以家族性腺瘤和绒毛腺瘤癌变率为高。
4.遗传因素
本病和遗传因素有一定关系。
(二)病理
1.病理类型
(1)根据肿瘤的大体形态分肿块型、浸润狭窄型、溃疡型。
(2)根据显微镜下的组织学分腺癌(占75%～85%)、黏液癌(10%～20%)、未分化癌(预后最差)。
2.转移途径
(1)淋巴转移是主要的转移途径。
(2)血行转移。
(3)直接浸润。
(4)种植性播散。
(三)临床表现
1.直肠刺激症状
以排便习惯改变为主，常有里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。
2.黏液血便
大便表面带血及黏液，甚至脓血便。血便是直肠癌患者最常见的早期症状。
3.肠腔狭窄症状
肿瘤增大致肠腔变窄时，粪便变形、变细。癌肿造成肠管部分梗阻时，可表现为腹胀、阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、排便困难等。
4.晚期症状
癌肿侵犯膀胱，可发生尿频、尿痛；发生肝转移时有腹水、肝大、黄疸、贫血、水肿等恶病质表现。
(四)辅助检查
(1)直肠指诊：是诊断直肠癌最简便有效的方法。
(2)大便隐血试验：可作为高危人群的初筛手段。
(3)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：在直视下取活组织作病理学检查，是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。
(4)X线钡剂灌肠：常用以排除结、直肠多发癌和息肉病。
(5)癌胚抗原(CEA)测定：对评估患者预后和复发有一定作用。
(6)其他：B超、CT等检查。
(五)治疗原则
以手术治疗为主，术后配合放疗和化疗。
(1)手术治疗：分为根治性手术和姑息性手术。
(2)化疗：手术后配合化疗，可提高疗效。
(3)放疗：术前、后均可行放疗。
三、结直肠癌的护理
(一)护理诊断及合作问题
(1)营养失调：低于机体需要量与癌肿消耗、饮食控制、手术创伤或化疗反应有关。
(2)知识缺乏：缺乏手术和结肠造口自我护理的相关知识。
(3)自我形象紊乱：与永久留置人工肛门有关。
(4)潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘。
(二)护理措施
1.术前护理
(1)心理护理：耐心倾听患者主诉，详细解释手术必要性，消除顾虑，使之接受手术治疗。
(2)加强营养：给患者提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的饮食，必要时静脉输液以补充营养。
(3)肠道准备：①饮食，术前3天少渣半流质饮食，术前2天流质饮食。②口服药物：术前3天口服肠道不易吸收的抗生素，如卡那霉素、甲硝唑等。补充维生素K，因肠道细菌被抑制使维生素K的吸收受到影响。③清洁肠道：术前2天口服泻剂50%硫酸镁15～20g或蓖麻油30mL，术前1天晚上及手术日晨清洁灌肠。也可用肠道灌洗法或口服甘露醇清洁肠道，但年老体弱，心、肾等重要脏器功能障碍者及肠梗阻者不宜选用。
(4)外科手术常规准备。
(5)手术日晨留置胃管、尿管。
2.术后护理
(1)病情观察：严密观察生命体征的变化，切口敷料渗血、渗液情况，引流液情况及切口愈合情况。
(2)体位：病情稳定者取半卧位，以利腹腔引流。
(3)饮食：禁食、胃肠减压、静脉输液。术后2～3天肛门排气或结肠造口开放后可拔除胃管，先进少量流质，如无不适，改半流质饮食，术后1周进少渣饮食。
(4)遵照医嘱应用抗生素。
(5)腹腔引流管的护理：保持引流管通畅，观察记录引流液的颜色、性质和量。一般引流5～7天，引流液量少、色清方可拔管。
(6)留置导尿管的护理：保持尿管通畅，观察记录尿液情况，做好尿道口的清洁。
(7)早期活动：促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。
(8)人工肛门(结肠造口)的护理。