妊娠期甲状腺功能异常应如何用药？
妊娠期甲状腺功能异常很常见，与母体妊娠后自身免疫状态发生改变有关，其发病率高达20％。甲状腺激素与全身各脏器、组织的新陈代谢密切相关，故妊娠期甲状腺功能异常后会对母体及胎儿造成不良影响，如增加早产、流产、妊娠风险，也会影响胎儿的脑神经发育，影响新生儿的智力。因此，合理使用甲状腺药物对妊娠期妇女及其胎儿均具有十分重要的意义。
妊娠期甲状腺功能异常根据甲状腺功能检查指标可分为两大类，甲状腺功能亢进（简称甲亢）和甲状腺功能减退（简称甲减）。其中妊娠合并甲亢包括妊娠期一过性甲亢和妊娠期甲亢；妊娠合并甲减包括临床甲减、亚临床甲减及低甲状腺素血症。
1.出现妊娠期甲状腺功能异常该如何应对？
（1）妊娠期一过性甲亢：属于生理变化，多在妊娠早期发生，症状一般不太严重，对妊娠期妇女、胎儿无太大影响，大多可自行缓解，治疗上以对症处理为主，不需要使用抗甲状腺药物。
（2）妊娠期甲亢：若不处理，会对妊娠期妇女、胎儿造成严重不良影响，如流产、早产、妊娠期高血压、心力衰竭、胎儿生长受限和发育异常、新生儿甲亢等，需要积极治疗。主要通过抗甲状腺药物治疗，建议在妊娠早期每1～2周检查一次游离甲状腺素（FT4）或总甲状腺素（TT4）、三碘甲腺原氨酸（T3）和促甲状腺激素（TSH），妊娠中晚期每2～4周检查一次，调整达目标值后每4～6周检查一次。
（3）单纯低甲状腺素血症：既不推荐也不反对在妊娠早期给予左甲状腺素（LT4）替代治疗，建议查找原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。
（4）妊娠期临床甲减：有损害后代神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压等风险，必须给予治疗。治疗目标：妊娠早期TSH在0.1～2.5 mU/L；妊娠中期TSH在0.2～3.0 mU/L；妊娠晚期TSH在0.3～3.0 mU/L。一旦确诊立即开始治疗，尽快达到治疗目标。首选LT4治疗。前期每2～4周监测一次甲状腺功能，血清TSH稳定后每4～6周检查一次。
（5）妊娠期亚临床甲减：根据血清TSH水平和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是否阳性选择不同的治疗方案。
①TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（或4.0 mU/L），无论TPOAb是否阳性，均推荐LT4治疗。
②TSH＞2.5 mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0 mU/L），伴TPOAb阳性，考虑LT4治疗。
③TSH＞2.5 mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0 mU/L）、TPOAb阴性，不考虑LT4治疗。
④TSH＜2.5 mU/L且高于妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），不推荐LT4治疗。TPOAb阳性者，需要监测TSH；TPOAb阴性者，无需监测。
妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。
2.妊娠期甲亢的药物治疗
抗甲状腺药物主要有两种，分别为丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）。
（1）丙硫氧嘧啶（妊娠早期首选）：妊娠早期治疗甲亢的首选药物，能抑制甲状腺素合成，并能有效治疗甲亢。丙硫氧嘧啶的FDA妊娠安全性分级为D级，初始给药剂量为每天3次，每次25～100 mg，对于严重病例或经碘治疗后的患者，建议初始服药剂量可为6～12片，分成4～6次服用；维持剂量为每天25～150 mg。
（2）甲巯咪唑（妊娠中后期可选）：治疗甲亢常用的药物之一，可抑制甲状腺素的合成，具有较强的致畸作用，但肝脏毒性较丙硫氧嘧啶小，可在妊娠中后期使用，FDA妊娠安全性分级为D级。初始给药剂量为每天20～40 mg，每天1～2次；维持剂量为每天2.5～10 mg，每天1次，在早餐后服用。
以上二者均可能影响胎儿，甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及甲巯咪唑相关胚胎病等先天性畸形，而丙硫氧嘧啶则可能导致严重肝损伤，重者可能引起肝衰竭。妊娠6～10周是药物导致出生缺陷的危险窗口期，甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均有影响，相比甲巯咪唑，丙硫氧嘧啶半衰期短、胎盘通过率低，致畸程度较轻，故建议妊娠早期优先选择丙硫氧嘧啶。既往应用甲巯咪唑的妊娠期妇女，若需要继续治疗，应尽快转换成丙硫氧嘧啶。甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶的剂量转换比例为1：（10～20）。
整个妊娠期为避免药物对胎儿的影响，应采用最低药物剂量且不要与甲状腺素联用，控制目标是使孕妇FT4接近或轻度高于正常值上限。同时每隔2～4周监测甲状腺功能。
3.妊娠期甲减的药物治疗
左甲状腺素钠为甲减一线用药，其FDA妊娠安全性分级为A级，所含的左甲状腺素与人体自身分泌的甲状腺素相同，起替代作用。初始给药剂量25～50μg，后每2～4周增加25～50μg，直至维持剂量；维持剂量100～200 μg。妊娠期剂量可能要增加，完全替代剂量可达每日2.0～2.4μg/kg，足量起始或尽快达到治疗剂量。
左甲状腺素钠的用药注意事项如下。
（1）左甲状腺素钠应在早餐前至少0.5 h，空腹将一日剂量一次性服用。尽量不要在睡前服用，否则可能提高机体兴奋性，影响夜间睡眠。
（2）在服用左甲状腺素钠期间，同时服用含铝药物、含铁药物、碳酸钙及某些食物（如豆浆、牛奶、浓咖啡及高纤维饮食等）可能降低左甲状腺素的作用，如需与左甲状腺素钠合用，应至少间隔4 h。
（3）左甲状腺素钠半衰期长，作用缓慢而持久，若出现漏服，可考虑当天补服或第二天加倍，若长期规律服药，也可不必补服。
（4）左甲状腺素钠易与其他药物产生相互作用，务必在医生或药师的指导下增加或减少其他药量，检测甲状腺功能变化，不可自行增减。
（5）服用左甲状腺素钠期间，若出现心动过速、心悸、头痛、肌肉无力和痉挛、呕吐、潮红、坐立不安、失眠、多汗等甲亢症状，请及时就医，调整用药剂量。
（6）甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，可致粒细胞减少、皮疹、肝功能异常等，有些不良反应较严重，需要定期检测血常规、肝功能、甲状腺功能等相关指标。
（宋 玲 李亮霞 赵 云）