细胞病理学诊断报告书的基本内容和输出形式

一、细胞病理学诊断 报告书的基本内容和输出形式

细胞病理学诊断报告书是细胞病理学医师应用诊断病理学的理论、技术和个人专业经验，对送检样本进行细胞学检查，并结合临床资料，通过综合分析，对具体病变的性质进行判断或提供有用参考信息的书面结论。一份完整的细胞病理学报告书的基本内容应包括以下几方面。

（1）检查报告单位医疗机构的名称（可包括具体签发报告的科室名称）。

（2）被检患者姓名、性别、年龄、送检医师或单位（科室）、门诊/住院号、送检或收验日期、患者的永久联系地址、邮编和电话等基本信息。

（3）检查样本的种类、采集部位及编号。

（4）细胞病理学诊断：建议使用包含文字的描述性诊断，而非纯数字式分类诊断，详见下文诊断的基本类型。适用时提供该病例的辅助检查结果、样本的肉眼描述（如样本质量的评估，吸取样本的数量、外观及性状等）及镜下描述等。

（5）注释：主要包括细胞病理学诊断的某些补充说明（例如诊断相关的讨论及相关文献引用等）或参考建议（例如建议其他相关检查、重检、活检、科外会诊、密切随访等）。

（6）凡经本科室和（或）科外病理会诊的疑难病例，应在细胞病理学报告书中说明，并分列各方面病理会诊意见，以供临床参考。

（7）诊断报告医师的签名和签发报告日期。

诊断报告输出形式包括手工书写或计算机打印。手写报告的文字应书写工整，关键用语必须正楷书写，严禁文字涂改。推荐使用计算机文字处理打印报告，若采用计算机图文报告，报告提供的细胞学图像应具有代表性，放大倍数适当。