细胞病理学工作的室内质控
细胞病理学室的室内质控是指科室内部按各级医院病理科细胞病理学室规定要求所作的自我检查、自我评估和持续改进，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是医院病理科质控工作的重要组成部分，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。
（一）细胞病理学室的室内质量保证
1.制订细胞病理学室规范化制度
标准化工作是质量管理的基础工作，各级医疗机构应系统制订病理科细胞病理学室切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并以行政文件化形式公布，以体现标准和制度的权威性与严肃性，从而使标准化管理行有依据、查有出处。
2.开展全员质量教育活动
质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效，由此各级医院病理科应多形式、多渠道进行全员质量意识教育，支持和鼓励科室人员积极参加省、市病理质控的各种活动，并列入考核的内容之一，从而推动全面质控管理工作的开展。
3.内部审核及管理评审
内部审核是一项重要的有计划、有步骤的正式质量活动，这是质量管理体系自身的规定和要求，也是对体系的自我改进机制，其根本目的是使质量管理体系符合标准的要求，持续改进，保证其有效性，同时为管理评审提供重要信息。内部审核应按内部审核程序，制订详尽的工作计划、审查方案和具体的工作流程，明确内审的目的、范围、执行者的职责。
管理评审是层次更高的实验室全面自我检查，其收集的信息、材料更加全面、广泛。有来自实验室内部的报告和外部的信息，如客户和评审机构的意见和建议、上级政府部门的指示。对输入的管理评审信息应进行深入分析，便于改变观念、调整思路、制订相应的策略，适应内外部环境的变化，保证质量管理体系继续有效运行。
（1）内部审核及管理评审目的
1）内部审核的目的：内部审核是实验室自行的审核，是一种自我约束、自我诊断、自我完善的活动，主要目的是发现问题、解决问题、促进内部交流与合作、提供培养和发现人才的机会、展示质量保证能力、促使质量管理体系持续地保持其有效性。
2）管理评审的目的：管理评审通常是对质量管理体系是否达到现行质量目标做出评价，对质量管理体系与实验室内外变化的适应性做评价，修改质量管理体系文件，使质量管理体系更有效运行。明确了管理评审的目的，管理评审工作就会更有实效。
（2）内部审核及管理评审的内容
1）内部审核的内容
● 符合性审核--确定质量管理体系运行情况是否符合计划的安排。
所建立质量管理体系是否符合体系标准和实际情况的要求，运行过程是否符合体系文件的要求，最终的结果是否满足客户和标准的要求。
● 有效性的审核--确定质量管理体系文件是否得到有效实施。
所谓“有效性”，即在规定的范围和规定的时限内，所有相关的人员、部门或活动均已按照质量管理体系文件的要求开展工作，并且对体系文件所规定的目的和内容都恰如其分地给予体现。
● 适合性的审核--确定质量管理体系是否适合并达到预定的目标。
2）管理评审内容
● 分析质量管理体系的符合性：对内部质量管理体系审核结果的分析包括内部质量管理体系审核报告、纠正措施实施情况、内部质量管理体系审核工作的效果等。对质量管理体系等文件的分析，包括修改情况分析、补充情况分析、实施情况分析等。
● 分析质量管理体系的有效性：包括结果质量情况，过程质量情况，质量方针是否得到有效贯彻，质量目标实现情况的分析，客户投诉是否减少或得到满意的解决，是否针对客户投诉采取了有效的纠正和预防措施等。
● 分析质量管理体系的适应性：对于出现的新情况来说，标准是否更改，技术手段、组织机构、客户要求等是否发生变化；对于出现的新需求来说，原来的体系是否有效，是否需要补充和修改。
● 其他需要评审的事项：重要的纠正和预防措施是否适当，是否有其他重要的纠正和预防措施要批准，对体系的修改或补充是否适当，是否有重要的修改或补充内容需要批准等。
（3）内部审核及管理评审的实施过程
1）内部审核的实施过程：内部审核的实施过程主要是针对现场审核中介绍审核要求（见面会）、搜集客观证据、整理不符合项报告，形成内部审核报告、总结会几个方面展开。
2）管理评审的实施过程：管理评审的实施过程包括制订管理评审计划、组织准备、管理评审会议，以及现场检查、评审报告、评审后持续改进工作。
（4）内部审核及管理评审的报告
1）内部审核的报告一般应包含的内容见表4-5。
2）管理评审的报告一般应包含的内容见表4-6。
（5）内部审核及管理评审的组织
1）内部审核的组织管理：内部审核由病理科主任，或由病理科主任指定高年资的诊断医师及技术人员组成内部审核小组，内部审核人员要了解并体现质量管理体系审核的基本原则，并应对内部审核所发现不符合项的纠正措施落实情况予以跟踪确认，整个审核活动应由内部审核组长负责管理，内部质量管理体系审核的结果提交管理评审。
表4-5 内部审核的报告内容
表4-6 管理评审的报告内容(https://www.daowen.com)
2）管理评审的组织管理：管理评审应由医院质控人员、病理科主任或病理科质量负责人、细胞病理学室负责人组成评审组，对内部审核的结果加以分析评审。
（6）内部审核及管理评审的自我评估周期
1）内部审核自我评估周期：每月或每季度选择不同内容进行细胞病理学室室内质量自我检查评估，并做记录，全年完成所有项目的内部审核。
2）管理评审自我评估周期
● 年度管理评审：每年进行一次，对该年度的质量体系运行情况进行评审。
● 适时管理评审：在下列情况下，由病理科主任提出，可适时地制订计划进行相应的管理评审。
a. 当有关法律、法规、标准及其他要求发生变更时。
b. 当本科的组织结构发生重大调整时。
c. 当本科发生重大质量事故或相关方连续投诉时。
d. 当科主任认为有必要时，如认证前的管理评审。
（二）细胞病理学室的质控
1.细胞病理学技术的质控
（1）严格规范细胞病理学样本的申请、送检、验收、标识、登记等工作程序，完成记录。
（2）样本的取材应根据不同检测样本，按规范要求完成样本取材工作。
● 工作质量评价：优秀--取材规范、选择满意，细胞量大，杂质少。
合格--取材规范、选择不满意，细胞量中，有杂质。
不合格--任意取材，量少，杂质多。
（3）样本的制备要求涂片涂抹薄厚均匀，太厚会使细胞过多而重叠；太薄则细胞数量太少，影响检出率。适宜涂片应在镜下可见每个视野内均匀分布有效诊断性细胞。
● 工作质量评价：优秀--薄厚均匀。
合格--部分薄，部分厚。
不合格--太薄或太厚。
（4）样本固定如选用巴氏、HE染色，应立即放入95%乙醇（酒精）或其他固定液内固定，使细胞形态保持完好。根据样本的来源、性质及染色方法的不同，应选择不同的固定方式、分缸固定。
● 工作质量评价：优秀--固定液选择正确，及时固定，固定时间控制正确，分缸固定。
合格--固定不到位，不分缸固定。
不合格--未及时固定，固定不佳。
（5）样本的染色通常选择巴氏或HE染色，而苏木精染色是最重要的环节。染色液的质量和染色时间应予保证和规范。
● 工作质量评价：优秀-- 细胞核呈深蓝色，染色质清晰，核仁呈红色；不同分化类型的鳞状上皮细胞，其胞质颜色各异；不全角化细胞呈现粉红色，角化前细胞呈淡蓝或淡绿色；红细胞呈橙色或鲜红色，白细胞的细胞质呈淡蓝绿色；黏液呈淡蓝或粉红色。胞质、胞核分界清晰，脱水、透明效果较好。
合格-- 细胞核呈深蓝黑色，染色质尚清晰，核仁呈红色；各分化类型的鳞状上皮细胞胞质颜色正常；胞质、胞核分界尚清晰，脱水、透明效果尚可。
不合格-- 细胞核呈深蓝黑色，染色质不清晰，各分化类型的鳞状上皮细胞胞质颜色正常；胞质、胞核分界不清晰，脱水、透明效果不佳。
（6）细胞病理学制片外观评价：细胞涂片经染色程序后按规定进行封片、编序。
● 工作质量评价： 优秀-- 涂片标识明确，标签、盖玻片位置规范，树胶量适中，无明显气泡。
合格-- 尚存在不足，包括标签贴歪、盖玻片不正，树胶溢出，有气泡。
不合格--无标记，错号，无盖玻片等。
（7）细胞病理学制片质量自我评价：优片率三级医院≥95%，二级医院≥90%。
2.细胞病理学诊断的质量控制
（1）严格规范细胞病理学诊断的阅片前查对、阅片、诊断、报告、签发、归档、报告查询等工作程序，以及工作量监控和诊断医师的能力评估，并记录在案。
（2）由于细胞病理学检查在样本采集、涂片制作、镜检分析到确定诊断的全过程中，每一个环节都存在着可能造成诊断误差的因素，其诊断准确率低于活检和冷冻诊断准确率，一般在80%～95%。虽然允许细胞病理学诊断存在一定的偏离，但假阴性率，即漏诊率不得大于10%，假阳性率，即误诊率不得大于1%。因此要求细胞病理学诊断医师在阅片时，一要全面，二要仔细，三要不断学习。在不能独立确定诊断时，可采取科内集体讨论，或请上级医师复诊或会诊，并做好相应的记录。
1）假阴性：是指将恶性肿瘤误诊为良性病变或漏诊。假阴性的诊断将使临床医师和患者产生假的安全感，贻误病情，从而失去早发现、早诊断、早治疗的机会。
● 造成假阴性的主要原因
a. 未取到病变部位组织；混入过多血液成分或坏死组织；送检样本不当，“痰”液实为唾液等，以致未能采集到恶性细胞成分；囊性病变时仅吸取到囊液，未能吸取到囊壁有形成分。
b. 因炎症、放射线或药物等使细胞变性退化。
c. 染色不佳、涂片不当。
d. 诊断医师经验不足或粗心，未能仔细阅片，误诊、漏诊。
2）假阳性：是指将非恶性肿瘤的病变误诊为恶性肿瘤。此结果势必误导临床医师，从而对患者采取过度的治疗措施，甚至是摧毁性治疗，给患者带来不可弥补的精神和机体伤害，甚至引起法律纠纷。因此，必须强调，细胞病理学诊断应最大限度地杜绝假阳性诊断结果。
● 造成假阳性的主要原因
a. 因涂片制作不良，造成胞体肿大、核弥散性深染，从而误认为恶性细胞。
b. 炎症或其他因素引起的高度反应性增生误诊为恶性细胞。
c. 胸腔积液、腹水等体液中细胞（主要是间皮细胞）脱落后继续生长、繁殖，形成特殊形态的细胞，易误诊为恶性细胞。
d. 某些异位的上皮组织病变如涎腺、甲状腺、乳腺、子宫内膜等，均可出现在其周围组织或其他异位部位，误判为转移癌。
e. 淋巴结内密集的淋巴细胞误认为成堆未分化癌或淋巴瘤。
（3）细胞病理学诊断结果的评价
1）采用统计方法：Galen和Giacomini（1981）修订完善的国际公认的实验准确性（可靠性）诊断统计学方法。
● 准确性即可靠性，是由敏感度、特异度、假阳性率和假阴性率组成的总和概念。
a. 敏感度（sensitivity）：系指细胞病理学诊断为阳性和可疑阳性的概率。实际上它代表的是真正的阳性率，反映了细胞病理学诊断正确判断的概率。一个高敏感的诊断结果，其假阴性的病例数很少。统计公式：敏感度=TP/（TP+FN）×100%。
b. 特异度（specificity）：系指细胞病理学正确诊断为无病的概率，即真正的阴性率。统计公式：特异度＝TN/（TN+FP） ×100%。
c. 假阳性率（false positive rate）：系指某些实际上无病，而细胞病理学诊断错误地判断为有病的概率。也称为误诊率。它与特异度呈反比。统计公式：假阳性率=FP/（FP+TN） ×100%。
d. 假阴性率（false negative rate）：系指某些实际上有病，而细胞病理学诊断错误地判定为无病的概率，也称为漏诊率。它与敏感度呈反比。统计公式：假阴性率＝FN/（FN+TP） ×100%。
e. 阳性预示值（positive predictive value）：病变存在于被诊断为阳性患者中的概率。统计公式：阳性预示值=TP/（TP+FP）×100%。
f. 阴性预示值（negative predictive value）：诊断为阴性患者中真正阴性的概率。统计公式：阴性预示值=TN/（TN+FN）×100%。
g. 总诊断准确率（overall diagnostic accuracy）：系指细胞病理学诊断除去假阳性和假阴性后，真正的阳性和阴性病例在整个被检人群中的百分比，即所谓“符合率”，它代表对全部样本真正的判定能力。统计公式：总准确率＝TP+TN/（TP+FP+TN+FN）×100%。
● 评价实验数据所用的统计符号分别为：T（true）、F（false）、P（positive）、N（negative）（表4-7）。四项指标系统关系见四项指标统计表（表4-8）。
表4-7 常用统计符号涵义
表4-8 四项指标系统表
2）细胞病理学诊断工作绩效评价：总诊断准确率＞90%。
3）不确定诊断：不确定诊断包括“非典型细胞”“可疑肿瘤细胞”“不除外癌”等。虽然它不便于临床疾病的确诊和治疗措施的选择，但可疑诊断是客观存在的，也是不可避免的。虽然不确定诊断具有不可避免性，但应尽量避免随意扩大可疑诊断的范围。为此应采取如下措施：
a. 必要的重复检查。
b. 建议做活检或其他诊断进一步确诊。
c. 必要时临床会诊，共同商讨诊断和治疗问题。
（三）细胞病理学工作的室内质量控制指标
（1）每人每工作日非妇科细胞学阅片不超过50例或妇科细胞学阅片不超过100例。
（2）细胞学诊断质控符合率（细胞学诊断和组织学病理检查结果符合率）。
（3）细胞病理诊断及时率。
（4）样本不满意率。
（5）10%初筛阴性复查。
（6）统计各类分级的检出率。
（7）高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion， HSIL）病例与组织学符合率 。