■医疗体制改革中政府应承担的职责

■医疗体制改革中政府应承担的职责

政府的责任并不简单，政府所关心的不只是市场，他们还应该关注宪法法律、社会价值观、政治规范、职业标准以及公民利益。官员既不是简单地对政治负责，官员也不应像企业家那样，其工作绩效的评估主要应从效率、成本—收益以及对市场的回应性等方面进行。政府应该明确以下三个问题：（1）政府为什么而负责？（2）政府对谁负责？（3）怎样才能最好地保证那种责任？我国政府在医疗体制改革过程中必须首先要回答好这三个问题。首先，政府为什么而负责？我认为，政府是人民的政府，在医疗体制改革过程中应该为人民的社会的权利、健康权利负责，政府应该致力于提高人民的身体健康，使人们看得起病，人们能方便、及时得到医疗救助。其次，政府对谁负责？答案是肯定的，政府应该对每个公民负责。也就是说政府有义务和责任保证每个公民的社会的权利和健康的权利。医疗服务来体现出公平性和可及性，让人们的健康有保障，使人们能安居乐业。最后，怎样才能最好地保证那种责任呢？这也是最关键的一个问题。我国二十多年来的医疗体制改革的初衷并非是让医疗服务产生现在如此巨大的不公平性，当时政府的出发点和责任心也是为了提高资源的效率，通过促使医疗机构的竞争来向人们提供更优质低价的医疗服务。但结果却事与愿违，根本就是政府没能回答好这第三个问题：怎样才能最好地保证那种责任呢？要回答好这个问题，政府应该对医疗服务的社会政策本质有深刻的认识，对医疗服务的公共产品和准公共产品属性有深入的分析，对我国构建“和谐社会”理论的历史背景和社会背景及内容有实事求是的领悟。卫生部原部长高强在2005年7月1日中的讲话中所述：“卫生部门对卫生事业发展的内在规律研究不深、把握不准，对在市场经济条件下如何发展卫生事业探索不够，缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康的全局高度推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。对工作中存在的一些问题反应不够敏感，决策不够果断，处理不够坚决，甚至有畏难情绪和等、靠、要的思想”我认为这句话基本是对的，只是把主语“卫生部门”改为“我们的政府”就全面了，因为医疗卫生事业是全社会的事情。群众看不起病不是卫生部门的事情，群众看不好病才是卫生部门的主要事情。卫生部门是政策的起草者和执行者，一个政策能否适应和满足社会的需要，卫生部门提交自己的意见有政府决策层决定。至于如何建立完整的、适合当前国情的医疗保障体系当然就是政府的事情了。

政府该做什么呢？政府应该重视和制定社会政策，多从社会角度考虑和制定和完善社会政策，强化对社会政策的社会科学研究，由社会政策导向社会立法的研究。社会政策的最基本和最原始的实质是调和国家与市场的关系，是政府面对市场失灵创造的一种治世良方和减震机制。社会政策的作用是通过一系列政府和社会手段实现社会公平与公正。政府应该清楚地认识医疗卫生服务是一项重要的社会政策，医疗卫生服务应该立足于“公平”和“权利”。政府应该把制定完善的社会政策和化解经济发展中的社会矛盾，作为提高我们党的执政能力的一个重要方面来理解。为了建立有效的社会政策，首先要使社会政策集中在政府关注的公共福利活动，实现社会控制以保障满足社会需求这一社会行政传统上；其次，要把社会政策从社会行政传统中释放出来，但是其主要努力方向是强化经济政策和经济机制的自发作用；再次，转向需求的社会合作机制，即政府、企业与社会部门之间需要建立一种合作互动的良性关系，以缓解社会矛盾，适应日益多样化的社会需求。

现代行政管理理论认为，社会政策不单单是减震器和庇护所，而且是将社会政策看成是一种社会投资行为，认为社会政策对提高劳动力的素质有直接的作用，关系到国家的可持续发展。特别注重对人力资本的投资和社会的发展。换言之，社会政策是实现发展目标的手段之一，而不是经济政策的依附品。

政府应该清楚地认识我国医疗体制改革与构建“和谐社会”的关系。我国社会结构分化明显，社会“二元结构”日益严重，两极分化的程度已成为一种社会矛盾和危机。“和谐社会”要求我国医疗体制改革应该促进医疗卫生服务在我国各地区、各阶层、城乡之间达到一种相对公平、和谐的状态。政府在医疗卫生领域应以公益性为目标，使人们都能相对平等地享受健康保健的“权利”，这样的社会才能和谐、安定、健康。卫生工作不仅直接关系广大人民群众的切身利益，还与经济社会发展密切相关，因为人才资源是国家第一资源，良好的国民健康素质是国民经济和社会发展的基本条件之一。

政府应该深入研究医疗服务的公共产品或准公共产品属性，以便于在医疗体制改革中更好地保证责任的实现。对于公共产品，我们不能用自由市场的手段来解决其“外部效应”导致的市场失灵，应该主要运用有效的政府干预手段来解决，通过加强公共供应的方式提供物品和服务，同时适当运用市场手段来配置资源、提高效率。如果政府不能很好地通过干预手段来解决医疗服务的市场失灵现象，反而同时导致政府失灵的话，那政府的责任和职能定位肯定出现了偏差。

在我国医疗卫生体制改革中，政府的责任应该是解决目前群众“看病难”的焦点问题，促进医疗卫生服务的公平性和可及性，提高医疗资源的效率，降低医疗服务价格，健全我国医疗保障体系。政府责任主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。

在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理。

在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能得到优质服务。