患者与医院的关系

五、患者与医院的关系

——医疗服务的关键问题

■患者与医院不断变化的关系

这是我2003年在中欧国际工商管理学院的毕业论文。那时候，虽然医患矛盾已经开展凸现，但还没有“医闹”这个专有名词。那时候，本人也还是一名资力不深的医院副院长，很多观点是站在医院的角度来论述。现在读起来似乎就是在说当前的的医患关系。为什么经过这么多年了，医患矛盾不但没有缓解反而越演越烈呢？很值得社会各界深究！

医疗改革将对医院产生什么样的影响？中国加入世界贸易组织后医院该如何办？患者角色不断变化对医院有何启示？可采取哪些措施来管理和影响患者的期待值？这是现代医院管理者普遍面临的一些很棘手的问题。

医患关系的改变必须引起我们思维观念的改变，从而制定相应的措施。

有疾病，就有病人；有病人，就有医生----医生和病人原本就是一个协同体，而不是对立面，疾病才是他们的共同敌人。医患双方就这样被牢牢地拴在一起，共同托起健康和生命的希望。

体制改革对医疗市场的巨大影响

计划经济体制下建立起来的卫生管理体制、服务体系和机构运行机制，在市场经济体制下日益暴露固有的弊病，严重制约着我国医药卫生事业的进一步健康发展。如果说20世纪80年代卫生改革面临的是医疗服务供给不足、医疗机构活力不够的问题，那么现在面临的是体制、机制、结构上的重大调整涉及卫生管理体制、服务体系、资源配置结构、机构运行机制等深层次的问题。医疗保险改革的目的，是通过建立适应社会主义市场经济的一系列新的机制和规则，更好地保障人民健康。城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是：用较低廉的费用提供较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。医疗保险改革的建立允许就诊者自主选择保险定点机构。

中国加入世界贸易组织，意味着有多种成分进入中国的医疗市场，参与竞争，迫使医院走向“国际化”，残忍的市场竞争将把一些缺乏活力、医疗技术水平低或服务质量差的医院淘汰出局。老百姓可以选择更高水平的医疗服务，也能选择更多层面的医疗服务——医疗资源的丰富，不再是所有人只拥有一种服务，而是所有人都有选择医疗服务的机会，所有人都有适合于自己的医疗服务。一项由中央新闻单位组织的读者问卷调查表明，有82.1％的人赞成就诊者选择医生的制度。随着经济的发展，人民物质文化生活水平的改善，生物—心理—社会医学模式的转换，人们健康观念的变化，人口老龄化的加快与独生子女的增加，以及医疗消费支付能力的提高，医疗服务的多层次性日趋凸显和丰富，与此相适应，医疗市场的进一步开放，将有利于满足社会不同层次的医疗服务需求。

国有医疗机构在这种变化的形势下，要实现一个根本性的转变——在相同的“游戏规则”下，变被动为主动，创造好的经营理念和服务模式，争取在激烈的竞争环境中，站稳脚跟，并力图抢占最大的市场份额，实现效益最大化。在这样的形势下，国有医院一方面要进一步提高各种硬件设施，同时还要不断提高医生们的医疗质量。目前，后者更显重要。这就技术和服务。然而，目前大部分医务工作者没有把注意力放在服务质量的改善上。

患者不可以简单地等同于消费者

无庸质疑，医患关系是一种合同关系，但它是一种特殊的合同，如果把患者简单地等同于消费者来看，医院的产品和服务就应该符合一定的标准，并对此提供一定的保证——就像很多商品都有“三包”一样。但这是很困难的，因为医生对于治疗的后果是难以准确预料的。事实上很多治疗手段并不能使疾病根治，也不能阻止它复发，这样患者就可以不付钱，或者向医方索赔，显然这是不公平的。

这种合同实际上更接近于授权合同，即患者与医方是被代理与代理的关系。在这样的关系中，患者提供经费，委托医方进行治疗，并对治疗的后果负责；医方根据患者的授权进行治疗，收取费用，对在授权范围内的行为不负责任。显然这是比较符合医患关系的特点的。

当然并不是确定了医患关系的性质，一切问题就迎刃而解了。因为医方和患者的知识有很大的不同，存在信息不对称的问题，也很容易引起事后的纠纷。另外医疗中会经常出现无因管理的情况，对这一管理（特别是费用）双方认识往往差异很大，纠纷难免。

举证倒置引起的思考

通过立法来规范医疗纠纷解决的全过程，解开医疗纠纷的“结”，从而让医患双方心服口服，已经是形势的迫切要求。医疗纠纷举证责任倒置就是指当患者将医院推上被告席时，首先要由医院证明自己没有发生医疗过错。如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉，并赔偿患者损失。

医生会否因此见死不救呢？所有纠纷都由医院“举证”，举证的困难必然导致医生的自我保护行为。为了保险起见，医生为病人治疗的时候必然会完全按医书所述进行，因为这样比较保险，出了事有书为证。但事实上很多的临床治疗如果全按医书操作，绝对是救不了病人的。这样一来，最终受害的还是病人。

有行内人士也指出，“举证倒置”实施后，很可能会打击医生勇闯“治疗禁区”的积极性。以前提倡“只要有1％的希望都要用100％的努力来争取”，但现在为了1％的希望，医生要承担99％被告上法庭的风险，这种情况下，不少医生都会选择明哲保身，手术没把握成功就干脆不做了。

“倒置”会否激化医患矛盾？“倒置”在某些方面免除了患者的责任，可能会导致医疗诉讼剧增，医院难以招架；医学是在探索中不断前进的，对某些未知的疾病，医疗机构难以找到证据来免除自己的责任；一些患者不配合治疗，故意隐瞒病史或叙述不清，结果造成误诊，但医院却要承担责任；取证需要病人配合，而且不同条件的医院取证各有难度。总之，有理由担心举证新办法会激化医患矛盾，给医生带来巨大的精神压力。

医院应该怎么办？关键问题是要转变心态，要主动适应我国法律制度的完善，跟上历史发展的步伐。针对医疗机构承担的举证责任，为了预防和及时妥善处理医疗侵权纠纷，医疗机构必须制定一系列保障措施。

另一方面，造成医患之间关系紧张，相互不信任的一个根本原因就是长期以来在医疗制度上形成的不公开、不公平的作法。不公开的表现方式很多，其中比较突出的是收费不公开、治疗手段不公开、医护人员的能力水平不公开。难怪有些患者戏称自己一走进医院就有一种“人为刀俎，我为鱼肉”般“暗无天日”的感觉。当然这种说法未免有些夸张，可它至少表达了一种情绪。

在公平的问题上患者一样感到悲哀。它表现在当患者对自己的治疗发生疑问的时候，没地方找到一个公平的鉴定机关给自己一个公平的鉴定结论。“老子”给“儿子”作鉴定即使是公平，你愿意相信吗？你又怎么去说服别人相信？

医院的确是一个特殊的部门，它的特殊性不是表现在可以任意处置患者的医疗档案上，而在于它需要对人给予更大的理解、关怀与尊重，它需要一批更文明、更善良、更有责任感的从业人员。80年代出台的这部医疗法规的确存在着很多的问题亟需廓清，当我们的法律越来越多地倾注进了人文关怀的时候，医疗法规的制定与修改也就越发迫切了，千万别让我们的医院成为社会追求公开与公正的最后一个需要攻破的堡垒。

不妨制订这样一个条例，明确责任与权利，使医患关系走入良性循环。同时，下大力气提高医生的职业道德水平，让所有的医院进入市场，大浪淘沙。医院要加强与媒体的沟通，通过宣传，让社会了解医疗服务的特殊性、高风险性，增进广大群众对医院的了解。最重要的是医院和医务人员应当加强自律，医院应当依法治院，医务人员应当依法执业，遵守职业道德，尊重并维护病人的合法权益，向他们提供可信赖的医疗服务。

医患纠纷与医风医德教育的关系

医患关系是社会主义制度下人与人新型关系的重要组成部分，医患之间谁也离不开不谁，偶尔发生纠纷本是一件十分正常也难免的事，国家对医疗纠纷的处理也有法可依。医患关系本应情同手足，互相协作，现在部分医患关系互不信任，互相防备，这样的情况的确让大家伤心，发展下去受损害的最终还是患者。融洽的医患关系就像双轨列车，患者必须和医生同时付出努力。

中国消协曾做过的一项调查结果表明，医疗事故是6大消费者投诉热点之一。造成今天医患关系紧张的原因有很多，最根本的恐怕还在体制上，体制危机落实到人际关系上，大概是医患冲突的原因所在。医生和患者之间，犹如“针尖”对“麦芒”，一旦言语不和就导致冲突，甚至拳脚相向。因为法律的不完善，一些患者的正当权益得不到保障。这种制度不健全所带来的伤害是双方的，我们期望的是，通过体制上深层次的变革和相关法律制度的完善，在医患间建立起平等、尊重、信任的关系。

医患矛盾可以从三个方面分析：一方面医务人员缺乏服务意识，态度令人不满意，医疗质量存在缺陷，加之病人的法律意识在增强，而医务人员却相对弱化，这种不平衡导致双方权利与义务发生过多不应有的冲突；另一方面病人或家属对治疗效果抱有不正确的认识，期望值太高，病人对国家医药卫生政策的有些调整不适应；第三方面与公安机关对医院的安全状况重视不够等社会因素有关。

从理论上分析，“唯医德缺乏论”是站不住脚的。医方从业人员都是来自于社会的各个阶层，并不是一个封闭的集团，他们的道德水平反映的也就是社会道德水平。其次，医德是意识层次的东西，是由社会现实存在所决定的，没有医德充其量是一个结果而不是原因。另一方面，如果认为缺乏医德是当前医患矛盾的原因的话，那么我们只需要提高从业者的道德水平就行了，而不必对医疗制度作任何的改进。这和我们公认的医疗制度必需改革的观点是完全相悖的。

综上所述，我们应该完全抛弃这种激化矛盾、全无建设性的错误观点，把精力用在设计和推行合理的医疗制度上来。

从患者和医生各自的角度来看，这个“体制”包含着不同的意味。

从医院的角度来看，市场经济发展并没有因此改善医院的投入体制。一份统计资料表明，美国医疗投入占国内生产总值的14.7％，约为1万亿美元，等于中国国内生产总值。中国的医疗投入占国民生产总值的4.3％。中国国家卫生投入占世界卫生投入的1％，却服务了占世界总数22％的人口。中国国有医院目前的主要经济来源是国家拨款，外加以药养医，医生的技术劳动成本很低。在医院看来，医生一直是负重前行。在某种程度上，比之其承担的社会责任，医生得到的经济收益和社会地位是不对等的。我们呼吁社会，媒体深入了解医院，了解医生职业的特殊性，理解医护人员所承受的压力。由于医患之间缺乏缓冲地带，一旦生病患者负担就很重，成为医患矛盾加剧的重要因素。

就患者而言，我们的医疗保障制度从公费医疗到医药费承包，再到医疗保险，尽管在逐步适应市场经济要求，但由于医院间缺乏竞争，个人在承担更多的医疗成本的时候，并没有得到更好的服务。更重要的是，医院和患者之间的不平等关系并没有得到多大改善。

中国几千年遗留下来的不平等的医患理念确实亟需改变。众所周知，在中国传统文化中，百姓对治病救人的大夫不乏“悬壶济世”、“再生父母”、“救命恩人”等众多溢美之词，也习惯于将找医生看病说成是求医或求救。既然有求于人，就不可能与医生平起平坐，自然形成了主动与被动、支配与服从、施恩与受恩的医患关系。医生则俨然以救世主身份对待患者，患者完全处于被动的无条件服从地位。基于此，什么医德医风啦，行业作风啦，难免成为空洞的提倡、虚泛的说教而已。

但我个人不赞同“病人就是上帝”之说。病人就是病人，他（她）既不能像医生那样凌驾于病人之上，高人一等；也不能不顾病情提出一些不合乎科学的无理要求，更不能依权或依钱仗势，歧视甚至打骂、污辱医务人员。大夫拿起手术刀做手术，一站可能就是十多个小时，辛苦大家是知道的。现在社会舆论总是过分强调患者的心情和处境，又有谁来关注医生的处境和心情？

目前，随着医疗卫生体制改革的不断深入，已出现了病人可以选医院、选医生等良好开端，提高了患者的地位，有利于医德医风的改善。但仅仅做到这些是不够的，还应从更深层次、更广角度去理解和把握“以病人为中心”的精神实质，从多方面建立平等互利的新型医患关系，为医德医风的根本好转扫清障碍。

同时，理性地对待医患纠纷。发生医患纠纷是医患双方都不愿意的事情。一旦发生，双方都不要感情用事，尽量按正规法律程序走。医生在这方面要多理解病人，毕竟病人付出的是健康和生命的代价；而病人也要认识到，有些问题是技术方面原因或者病人因不懂医学知识而产生的误解，理性、理智才是解决问题的出路。

医患沟通技巧可促进患者满意度的提高

医患之间的沟通不仅为诊断所必需，也是治疗中不可缺少的一个方面。沟通能力是医生必不可少的能力。医患之间的沟通带有专业性，因此，医生应该起主导作用，埋怨病人拙于表达是错误的。

医患沟通最重要的是医生的态度。医生必须诚恳、平易近人，有帮助病人减轻痛苦和促进康复的愿望和动机。有效的做法是：

1、倾听，是发展医患间良好关系最重要的一步，也是最重要最基本的一项技巧，但遗憾的是，它常常被繁忙的医生所忽视。

2、接受，是指无条件地接受病人，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。这就是说，医生要努力营造一种气氛，使病人感到自在和安全，享有充分的发言权。

3、肯定，是指肯定病人感受的真实性，切不可妄加否定，不要与病人争论。分析解释是下一步的工作。

4、澄清，就是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。医生应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。基于这种分析与病人交流，很可能达到令医患双方满意的沟通。

5、提问，尽可能不按教科书的检查表和病史采取格式化的固定顺序提问，尤其要避免连珠炮式的“审问”方式。

6、重构，把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述，但不改变病人说话的意图和目的。这样一来，就把抱怨变成了“需要”，“需要”成为医生和病人的共同语言，为进一步的交谈开辟了途径。

7、代述，这一技巧往往可以大大促进医患之间的沟通。有些想法和感受病人不好意思说出来，对此，医生可以代述。这当然要求医生有足够的敏感（所谓善解人意），准确揣摩出弦外之音。

8、鼓励，用多种不同的方法让病人自由表达真实的感受。

9、对焦，这是一种多少带有心理治疗专门性的技术，是一个互相交流、商讨的过程。病人的心里可能有多个问题，医生一般应该选择一个作为“焦点”。一旦对上了焦，医生和病人便可以围绕共同的主题深入讨论，有的放矢地交谈下去，直至问题获得解答。值得注意的是，对焦本身对病人心理有良好的效应。

病人满意使命

我们的使命是创造并且保持一种文化，这种文化受到“以病人为中心”的价值体系指引。我们坚信病人的需求是提供服务的基础，也是质量提高的动力。我们承诺完成我们对于病人和他们的家庭提供最好就医环境的道德责任，以及一个积极的使医生和其他雇员完成工作的环境。

期望：我们的期望是创造行业标准，用于实现并且保持对我们的病人及其家庭成员在任何情况下的最高水平的满意度。

指导原则

1、服务承诺：我们的病人将接受训练有素的员工及时、适宜和富有同情心的医疗服务，这些员工的工作遵循完美的标准。

2、诚实的相互关系：我们将用尊重的态度和灵敏的行动满足我们的病人及其家庭的独特要求，赞同并且保护每一个病人的权利。

3、承担责任：我们将对我们的行动及对每一个病人的影响承担责任。我们寻求各种机会通过绩效改善来提高病人的满意度。

4、开放和乐观：我们将在创造高度标准化的预期服务的同时，倾听病人、病人家庭、医生和我们雇员的声音，接受各种不同的观点。作为一种工作方式，我们应带着信心和热忱接受改变。

5、促进专业合作：雇员、医生以及医院其他相关人员的能力和天赋将联合起来创造一种良好的工作氛围，以构筑互惠的、忠诚的和长期的关系。

这种旨在提高医院优质服务的管理模式业已在笔者所在的医院率先运行，期望它在实践中不断得以改进和完善。

中国医疗市场新的发展趋向

随着人们道德观念、价值观念的变化，参与意识、法律意识、平等意识的日益增强，医患关系呈现出新的发展趋向。

1、重视经济的趋向。加强医疗机构的经济管理，不同级别医院将有不同收费标准。随着“病人选医生”政策的出台，经济成为患者合理分流的重要因素。

2、法制化趋向。既往医患关系的调节方式主要依靠道德，而当医患关系的道德规范上升到法制化时，社会生活、医疗秩序就更加完善。

3、自主权利意识增强的趋向。医患双方都十分珍视各自的权益，由病人选择医生，让病人充分行使对医疗服务的选择权，是调整医患关系的重大改革，标志着医患关系在新形势下跨入崭新阶段。

4、需求多元化趋向。医务人员要求病人主动配合，共同参与诊治；病人对医疗保健要求则有层次、档次上的差别，有的仅需要最基本的医疗服务，有的则要求高级别、知名专家甚至特需服务。

5、心理需求显现趋向。随着医学模式的转化，医生在诊治上更需要了解患者心理需要和心理问题，重视心理指导和心理治疗。另一方面，医生工作劳累，竞争激烈，还要承受一定职业风险，加之患者和社会对医务人员要求愈来愈高，医生也希望患者从心理上理解和支持他们的工作，建立融洽的人际关系。

优化流程是提高服务质量的关键举措

1、信息化建设不容忽视

信息化是目前医院必须面临的首要问题，笔者在主管本单位的信息化建设中积累了不少的经验，在医院信息管理系统的建设方面，不管在规模上，还是功能方面均处于全国的先进行列，成为广东省行业信息化建设示范单位。笔者认为，信息化建设不仅为医务工作者创造了良好工作条件，还为就诊者提供优质服务创造了良好的“物质基础”，它可以从另一个途径把服务送到“顾客”府上。由此带动推行真正的全面质量管理，实现优质服务的现代医院的办院宗旨。

2、把投诉作为改进服务的切入点

为什么医院会成为社会问题的焦点领域呢？有人说：是就诊者对医学工作特殊性不甚了解，对医疗效果期望过高；也有人说：中国经济不发达，医疗体制改革过程中没有办法像发达国家实行全民健康医疗，但是又把别人的做法“移植”到中国，使个人负担增加，而这种负担被误以为是医院的造成的，于是群众把怨气撒在医务人员身上；还有人说：新闻媒体对医疗存在的问题过分渲染，对群众产生误导，加剧了医患矛盾的复杂化和尖锐化，加深了对医院的误解和不信任；再有就是：医务人员中存在一些医德医风方面的问题，在群众中产生负面影响，造成部分就诊者对医务人员缺乏信任。

原因很多，但认真分析起来，主要还是服务质量出了问题。多数人对医院的期望值是可以理解的，对生命医学的科学性是明白的，他们只是对医院和医务人员表现的服务态度不可理解。往往大部分的医疗纠纷的导火线就是服务，这一点在医院的投诉部门表现得特别充分。以我院日平均门诊量为4200人的东川门诊部为例，今年1-6月份接到较正式的投诉31起，其中关于医院工作人员服务态度不佳的25起（占80.65％），对医生专业水平不满意的3起（占9.68％），对医院现行流程有意见的2起（占6.45％），其他1起（占3.23％）。由此可见，医院需要引入新的服务理念，通过良好的服务融洽医患关系。

过去，就诊者只强调少花钱，看好病就可以了，不在意你的服务如何，反正哪里医院的服务都是一样让人心凉。可现在就不一样了，人们的期望值越来越“奢侈”。据调查，除特殊的疑难杂症外，就诊者对医院的选择，更多的是出于对服务质量的选择，出于对医生的信任感和亲近感。就诊者希望对服务态度、隐私权的保护、个人权利的维护、花费的公开、服务是否到位，都有评价和选择的权力。也就是说：就诊者不仅要求活着，还要求生活着。

著名的美国人道主义心理学家马斯洛认为，人类的需求包括五个层次：即生理需求、安全需求、社会需求、尊重需求和自我实现的需求。从基本的食物和住所到复杂的自我实现，按重要性和层次性排成一定的次序。现在的医院服务正是在面对着这些日益增长着的精神需要的人民群众。他们正从生理需求、安全需求、社会需求中步出，迈入对尊重的需求中来。医务工作者必须看到这是一种社会需求层次的提高，只有顺应它的发展，才能跟上时代发展的节拍。

3、人性化服务的推广

在实践中，笔者借鉴日趋成熟的现代饭店前台的管理模式和服务理念，将它运用到医院的管理中来，首次提出医院前线服务的概念，并且提出要实现优质服务首先是观念的转变，要把我们的思维方法从旧的传统观念中解放出来以适应时代的发展。作者结合医院特殊服务行业的特点，将医院目前的前台服务项目和部门整合为一个功能部门——医院前线服务中心，制定前台服务人员的行为规范，使前台服务人员了解人际交往和医院服务接待工作中的礼貌礼仪礼节等基本常识，端正服务态度，增强服务意识，养成礼貌待客的良好职业习惯。在后台服务中，结合文员的做法，将各级医生也纳入一种较为特殊的服务人员的范围。通过前台后台的服务，以期为缩短医患距离，为医院其他的从业人员树立典范。

4、简化流程需要科学的依据

笔者首先提出了将出入院部合并、同时设立床位调配中心的构想，这绝不是原有工作的物理相加，而是功能的科学整合。其意义在于把一个多数医院惯用的传统的迂回流程用简单便捷的途径代替，以期达到资源共享、缩短时间、拓展功能、方便病人、完善随访，从而提高医院的经济效益和社会效益的目的。