■医疗体制改革的思考

■医疗体制改革的思考

目前中国医疗体制正处于改革浪潮之巅峰，像是有一股强大的推动力在支撑着，也像有一股强劲的“逆风”顶着，正是处于“风口浪尖”之上。在这个浪潮的节骨眼上，问题处理好了，乘风破浪，利国利民；问题处理不好，阴沟翻船，劳命伤财。可见，医疗体制改革并不是件容易的事情，不像其它改革一劳永逸，阵痛后舒坦，它具有很强的公益性和政治性，不是单纯由市场决定的。因此，在市场经济背景下如何进行医疗体制改革确实给我们提出崭新的、富有创造性的新课题和新挑战。

●“医改”不是甩包袱

当前医改潮起潮落，一部分地区将部分公立医院转为私营，以作为深化医疗体制改革并没有解决医疗机构建设滞后、经营管理落后的问题，孰是孰非，莫衷一是。

公立医院转为民营（私营）经营的一个重要变化是：医院原本具有的公共性质和公益色彩将因此而淡化甚至消失，从而代替的是企业化管理。由于医院所有权的转换使卫生主管部门对医院的掌控能力减弱，增加了监管难度。从广东省以外的医院改制来看，公立医院的转制一般在“政府无力投入、经营管理困难的公立医疗机构”这些转让的医院不仅有竞争压力而且“效益”不好。事实上，效益不好很多时候不是因为所有制的问题，还有很多其他的影响因素，这些影响效益的因素不会因为转让协议的签订而自动消失。这些医院转制完成后仍然在计划经济的阴影下和环境下思维和管理。由于改制后的医院或者新建的民营医院投入大量的资金在招揽人才、更新设备甚至花了大量的资金早广告上，从而以此提升医院知名度，而他们大多没有从机制上和管理上下大工夫去改变旧观念，甚至连一些服务行业先进的服务理念都没有借用。我们知道，资本运营的最特点就是要尽快收回投资，而且还要收获利润。对于医疗服务产品来说，在医疗（社会）大环境没有改变的前提下，资本方也只能通过简单的短视策略（医生创收、价格竞争）这类手段来达到目标。由于市场经济使医院的公共色彩的淡化，对于非公医院来说更是少了一层约束，对利润的诉求也就变得理直气壮。一些地区医院改制后，或者一些本来就非公医院在市场的表现，并没有使公众感觉到他们的利益因改制而提升，反倒因医院的一些短期行为使人们更加感觉到医院成为了一部“营利机器”，使这些医院被置于更加不利地位。因此，社会效益与医院发展在这个转制过程中没有得到很好的体现，对这项改革措施的评价自然也就要打折扣。

医疗领域长期以来存在的问题得不到没有彻底地解决，原因很多，其中“以药养医”的国策一直以来主导着，随着改革的深入，市场机制越来越“渗透”医疗领域，药品随市场而动，因而药品的收入也越来越成为医院发展的经济命脉，造成中国医院的“利润”来源与国际医疗市场的差距越来越远，这种不是以医生和护士的智力劳动为主要的收入来源，而是以药品差价、大型器械的使用费来支撑医院的运转所造成医患矛盾更加集中到医院和患者之间了，而更深层次的原因却被人们所忽视了。这些弊端在“以药养医”的政策没有改变的情况下，同时存在公立医院和非公立医院，也就是说这种弊病不会不会因为从公立医院转为私营而先天免疫。从这个意义来讲医疗改革就是运行机制和投入机制的改革。如果改革是破除“以药养医”的话，就要建立一个合理的价格体系。价格体系就是在市场经济中的杆竿，她可以医患双方的价值观念彻底改变。价值观念的改变医疗行业内外的种种问题也随之发生根本性的变化。因此，如果我们片面地把“经营”不善的“问题”看作是政府的包袱而“改制”抛向市场就能使医患双方能够和谐相处，恐怕是“割脚趾避沙虫”，不是解决问题的办法。

●政府的卫生行政职能如何改变

我国医疗体制改革经历了不同的发展阶段，我国的经济情况和制度与欧美不同，没有强大的保障系统，因此决定我们不能走美国的路子，也走不了北欧和加拿大的路子。只能建立以“政府为主导，市场作补充”的具有社会主义市场经济特色的模式。回顾改革的历程，1983年开始，为解决看病难的问题，国务院批准了“以药养医”的政策，当时走在全国改革的前列。如：当时对中日友好医院的批示，拉开服务档次，优质优价。之后的10年全国医疗事业发展最快，主要标志是：医院的总资产大幅增加，医疗环境和条件大大改善；医护人员的生活水平大大改善；对外交流频繁，促进我国医疗技术水平大幅度提高了，差距猛然缩小了。在十六大之后，我们党号召我们的政府职能要改变，社会上也一直对卫生行政管理部门提出由“办医院”向“管医院”的职能转变，改变计划经济体制下形成的政府“管办合一”的状况，并认为政府办医院是履行职责过程中的“错位”。这个观点是否正确，我们还是从历史唯物主义和科学的社会发展观来认识，如果我们对政府这个角色都不清楚的话，即使改革是“成功”，必定在很短的时期内要重新认识。本人认为政府管办医院都有义不容辞的责任。公有医院必须为主导，“公有”的地位不可代替！

既然政府的职能要改革，而职责与职能又如何相适应呢？很简单，政府的职责就是要重视和适时地加大医疗卫生的投入，不管是中央政府还是地方政府都应该负有责任，政府职能的加大是国际发展的必然趋势。如果我们的改革是使本来就投入不足国家卫生经费再减少，如果因为面临的一些本来可以解决的问题而撒手不管的话，那不是改革的目的，这样的改革也不是顺应科学的社会发展方向。国家对医疗卫生的投入是关系到国计民生的头等大事，是实现“三个代表”的具体表现，也是关系医疗体制改革成功与否的关键。各级政府职能就是根据国家法律、法规制定发展规划和有关政策，进行宏观管理，组织实施发展规划和医疗市场监管，营造公平竞争的市场环境；市州级政府应成为医疗卫生服务管理职责的主体，制定区域内的医院设置规划，规范医疗服务市场和监管医疗机构的医疗服务活动，落实政府在医疗服务领域的职责，对医疗机构实行全行业属地化管理，举办一定数量规模较大的国有医院；县（市、区）级政府主要负责组织提供基本医疗服务，举办一定数量的国有医院和社区卫生服务机构，规范和监管区域内医疗机构的医疗服务活动。

关于目前国有医院的去向，本人认为不能人为地从数量去限定多少，应该按市场规律办事，如果他能活的，为什么一定要改制呢？政府在市场经济条件下的一个主要职责就是营造公平竞争的环境，既要积极扶持非公有医院的发展，也不要盲目地“出卖”公有制医院，目前在政府投入不足的情况下，他们活得不错，对于政府来说已经是“效益最大化了”，为什么一定要变为“非公有”呢。综观美、日，他们为什么要改革，他们改革的目的与我们目的截然不同。他们是高昂的医疗支出而没有达到理想的效益比，造成国家不堪负重；我们是国家的投入远远没有达到一般国家的比例，但其效益比则大于他们。尤其美国，改革的呼声叫嚷了近20年，但是为什么一直没有实际上效果而“每况愈上”呢？这就是政治家的策略——喊归喊，投入还是要增加的，谁敢不增加呀？谁敢与人民的利益相冲突呢？

我们要纠正投入与投资的关系，如果我们一味强调市场，把任何的政府投入都认为是投资必定会对社会效益的重要性产生偏见，这种思维不但在资本主义社会站不住脚，也偏离了我国的社会主义方向。如果把公立医院认为一定要赢利的，那就错了！

当前还有一种错误的看法，往往医院改革遇到一些问题就说成是产权不清，甚至管理不好也说成是“产权不清”。其实，公有医院的产权是十分清楚的，院长就是代表政府管理医院，非公有制医院的院长也是代表出资人管理医院，所以不能说个人或院长不拥有股份就是产权不清。显然是概念上的歧解。目前所有的公有医院的出资人是政府，院长就是以法人代表人的身份代表政府管理医院，如果问公有制医院与非公有医院的差别在哪里，我认为就是机制问题而不是体制和产权问题。因而在体制改革上我们不可以完全采用企业的管理办法进行改良，如果可以的话，我们就容易多，我们就可以采用《国资法》来管理医院了。

●政府调控和资源配置是国家的战略、政府的责任

如果按照改革的初衷，企图通过市场机制把医疗资源引入欠发达地区，而事实上已经是不可能了，我们可以广东的珠江三角洲地区与非珠江三角洲地区做比较分析就说明了这个观点。试想一下，市场的机制是什么？市场的目的是什么？没有利益就不是市场，既然是市场就是“利”字当头，如果我们认为所投入的不能产生经济效益而放弃我们的事业，所谓的“适度减少政府举办医院的数量”祈望市场进入，那是十分幼稚的，只能是当地的医疗资源越来越贫乏，人人享有卫生资源的理想就不能实现。在市场经济条件下，政府调控必须充分发挥市场配置卫生资源的作用，打破单一的政府办医，鼓励优秀的民间资本进入，建立良性的竞争机制。现有的政府应该把注意力放在当地医疗资源的整合和重组上，而不是变卖了事或撒手不管。要注意抓两头——双管齐下：积极扶持地方和国家主力医院的发展，提高我国的医疗科技水平，避免拉大国际间的差距，这种投入应该是政府的行为，而不是通过医疗经营来发展医疗科技；积极加快社区医疗网络的建立和完善社会医疗救助体系。

我们经过几十年努力建立的三级医疗防治体系被打破了，令世人惋惜！我们应重新检讨，根据现有的情况整合二级以下的医院包括中、小型国有医院转制为民办社区卫生服务机构按社区卫生服务的要求进行结构调整和功能改造。民间资本进入社区医疗应持谨慎的态度，但政府可以给予积极的扶持政策和资金扶持，而不是放任自流和撒手不管，经济好的地区可以适当加大投入。对于中间部分可以引入市场调节机制，有限度地放开，让其自然发展，而不是通过政府的行政干预和政府命令。值得借鉴的是天津模式，它不是简单的“处置”公有制医院，而是将现有的国有资源的重新组合，建立地区性的医疗中心，巩固和充实了公有制医院的地位，制定发展战略，从而保证公有制医院的良好发展势头，同时也鼓励优良的非公有制成分进入。广东的珠海市也是一个可以参考的模式。

●建立公平的竞争市场秩序，指导医疗机构健康发展。

公平性是我们政府要做的工作。如果进入市场经济的环境下依然有计划经济的观念指导我们“制宪”显然是弊病丛生的，因此我们在鼓励民间资本进入医疗市场的时候，要遵循几个“游戏规则”：

一是树立全新公平竞争的观念，完善和落实鼓励、引导民间资金投入发展医疗卫生的政策，取消对不同所有制的限制和歧视。有些地区对民间资本进入是放开了，但是对公有医院有冲击的项目就提高门槛和设立不公平的进入许可。

二是规范对营利性医疗机构的税收政策，严格执行新办营利性医疗机构的免税政策，营利性医疗机构纳税应按照民间投资公益性事业给予一定的优惠。

三是对非公有制医院在医保定点、职称评定、银行信贷、用地审批等方面与国有医院一视同仁。尤其是职称评定必须跟进市场的步伐，进行认真的探讨和改革，逐步与国际接轨。

四是要加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为。不管是公有制还是非公有制医院都必须建立行业自律规范，公有制医院要做行业自律的模范，成为诚信的医疗市场先锋；非公有制医院必须多一点社会责任心，少一点利欲，要懂得医院可持续发展的道理，任何急功近利的思想都会导致医院的失败。虚假广告、不成熟的技术和不确切的药品进入市场是当前医疗市场最主要的恶瘤，必须通过严格、严肃、严厉的监督机制将医院机构管理好。

五是逐步纠正医疗市场“有利可图”的短视思维，强化现代化管理的理念。目前进入医疗市场的资本有相当多的是家族资本，同时管理是用家族式的企业管理模式管理医院，所以，政府部门要积极引导他们向现代医院管理模式转变，学习现代医院经营理论，真正形成一支可持续发展的生力军，同时形成一个良性竞争的医疗市场。

●建立市场经济下的国有医院管理机制是当务之急

我们不妨这样猜想一下：把医院搬进五星级宾馆，用宾馆的管理机制管理，人民群众会有什么感觉；如果把五星级宾馆搬到医院，哪么宾客又有什么感觉？这就隐含了医院的根本问题不是体制问题也不是产权问题，而是管理的问题，而影响管理的根本就是机制！如果我们一味强调医院公司化，公司化了的医院又是一番什么情景？所以，我们在进行医疗体制改革的时候不要过分地强调矛盾的一方而忽视了矛盾的另一方；在否定“以药养医”的同时要制定维持医院发展政策，同时也要考虑人民群众的承受水平。我们要把着眼点放在占人口大多数的村镇卫生院。

当我们要改革旧的东西的时候要仔细想一想旧的弊病在哪里，还有可取的地方否？在实施新的改革方案的时候，要制定一系列的防范措施和配套的政策，防止进退两难的局面发生。

国家在建立补偿机制和监督机制的同时公有制医院的管理机制必须建立和完善起来。目前我们讨论的机制很多，而运用新的机制运作很好的医院不多，所以当我们考虑采用一种新的机制之前，要充分认识医学、医疗和医院的特殊性，在企业运行很好的机制在医院未必可以运作起来。比如，规模经济理论的运用。医院不可能像企业一样，盲目扩大规模和实行集团化管理。培养一个专科医生需要20年，形成一个好的医院品牌至少也要50年；医学依然是经验科学，医学知识是可以学习，但医疗经验就不可以复制，更不能形成流水作业，它必须是经验的积累。再说，我们现在的医院集团基本上是没有约束力的，没有自成一统的文化撑着、没有系统内的理念规范、行为规范和视觉规范，根本形成不了合力。