附录A（规范性附录） 临床血液体液检验领域质量管理要求
1 范围
临床血液体液检验质量管理要求适用于血液常规检验、尿液常规检验、粪便常规检验、出凝血检验、白带检验、精液检验、前列腺液检验、脑脊液检验、胸腹腔积液检验、关节腔积液检验、胃液检验、血细胞形态学检验、尿液有形成分检验、其他体液细胞形态学检验和寄生虫检验等。
2 规范性引用文件
3 术语和定义
4 管理要求
4.1 组织和管理责任
4.2 质量管理体系
4.3 文件控制
4.4 服务协议
4.5 受委托实验室的检验
4.6 外部服务和供应
4.7 咨询服务
4.8 投诉的解决
4.9 不符合的识别和控制
4.10 纠正措施
4.11 预防措施
4.12 持续改进
4.13 记录控制
4.14 评估和审核
4.15 管理评审
4.16 应急预案和补救措施
5 实验室技术要求
5.1 人员
5.1.2 人员资质
血液体液室的负责人应该具有中级及以上技术职称，从事血液体液检验至少3年。技术人员应有本专业教育经历。
5.1.3 岗位描述
5.1.3.1 岗位职责
实验室专业技术人员的岗位职责应包括但不仅限于以下内容：
a）样品的采集与处理；
b）样品检测；
c）质量保证；
d）报告的完成、审核与签发；
e）检验结果的解释。
5.1.3.2 人员配置
血液体液室人员配置宜满足如下要求：血细胞分析复检样品的数量每日在100份以下时，至少配备2人；复检样品每日在100～200份时，至少配备3～4人；体液血标本量每日在200份以下时，至少配备2人；每日200～500份体液标本时，至少配备3～4人；若采用自动化仪器进行形态学筛检，可适当减少人员数量。
5.1.5 培训
血液体液室应有人员培训计划，应根据工作岗位制定培训计划。如内部培训、定期学术交流、病案分析等。
血液体液室应选用适用的参考资料，如血液细胞形态学图谱及各种专业书籍，也可以选择专业网站上的形态学资料。
形态学检查技术主管应有专业技术培训（如进修学习、参加形态学检查培训班等）及考核记录（如合格证、学分证及岗位培训班等）；其他形态学检查人员应有定期培训的考核记录。
1）培训与考核内容：
a）血液形态学检验人员应能识别的细胞和寄生虫至少包括：
正常红细胞；异常红细胞（如大小异常、形状异常、血红蛋白含量异常、结构及排列异常等。）；正常白细胞（如中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞）；异常白细胞（如幼稚细胞、中性粒细胞毒性变化、Auer小体、中性粒细胞核象变化、中性粒细胞胞核形态异常、与遗传因素相关的中性粒细胞畸形及淋巴细胞形态异常等）；正常血小板、异常血小板（如血小板大小异常、形态异常及聚集性和分布异常等）；寄生虫（如疟原虫、微丝蚴、弓形体及锥虫等）。
b）体液形态学检验人员应能识别的有形成分至少包括：
尿液中的红细胞、白细胞、鳞状上皮细胞、肾小管上皮细胞、移形上皮细胞、吞噬细胞；宽管型、细胞管型、脂肪管型、颗粒管型、透明管型、红细胞管型、蜡样管型、白细胞管型；细菌、寄生虫、真菌；无定形结晶、草酸钙结晶、胆固醇结晶、胱氨酸结晶、三联磷酸盐结晶、尿酸结晶、胆红素结晶、酪氨酸结晶、尿酸铵结晶；污染物、黏液丝、精子。
脑脊液中的淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、新生隐球菌。
浆膜腔积液中的中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、巨噬细胞、间皮细胞。
关节腔积液中的中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、组织细胞、滑膜细胞、RA细胞、LE细胞。
支气管肺泡灌洗液中的中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、红细胞和细胞碎片。
其他体液中的红细胞、白细胞、细菌、真菌、寄生虫或卵。
2）考核方式及要求
有形成分识别的要求是血液和体液分别采用至少50幅显微摄影照片（包括正常和异常形态的细胞或有形成分）或其他形式进行形态学考核，检验人员应能正确识别至少80%。
5.1.6 能力评估
血液体液室应每年评估员工的工作能力（能否胜任岗位工作）。对新进员工，尤其是从事血液体液形态学识别的人员，在最初的6个月内至少进行2次能力评估。当职责变更，或离岗6个月以上再上岗时，或政策、程序、技术有变更时，应对员工进行再培训和再评估，合格后才可继续上岗，并记录。
5.2 设施和环境条件
5.2.2 实验室和办公设施
血液体液室应实施安全风险评估，如果按区域进行控制，应制定针对性的防护措施及合适的警告标志。
5.2.3 储存设施
血液体液室保存临床样品和试剂的设施应设置并记录目标温度和允许范围。应有温度失控时的处理措施并记录。
5.2.5 患者样品采集设施
实验室应将接待/等候和采集区分隔开。样品采集设施应满足国家法律法规或者医院伦理委员会对患者隐私保护的要求。
5.2.6 设施维护和环境条件
应依据所用分析设备和实验过程的要求，制定环境温湿度控制要求并记录。应有温湿度失控时的处理措施并记录。必要时，实验室可配置不间断电源（UPS）和（或）双路电源以保证关键设备（如需要控制温度和连续监测的分析仪、冰箱等）的正常工作。
5.3 实验室设备、试剂和耗材
5.3.1 设备
5.3.1.4 设备校准和计量学溯源
应按国家法规要求对强检设备进行检定。应进行外部校准的设备，如果符合检测目的和要求，可按制造商校准程序进行。应至少对分析设备的加样系统、检测系统、温控系统进行校准（适用时）。分析设备和辅助设备的内部校准应符合相关标准要求。
血液分析仪的校准应符合相关标准要求，包括：
a）应对每一台仪器进行校准；
b）应制定校准程序，内容包括校准物来源、名称，校准方法和步骤，校准周期等；
c）应对不同吸样模式（自动、手动和预稀释模式）进行校准或比对；
d）可使用制造商提供的配套校准物或校准实验室提供的定值新鲜血进行校准；
e）应至少6个月进行一次校准。
血液分析仪校准前的性能要求，包括：
a）背景计数，应符合仪器说明书标示的性能要求；
b）携带污染率，应符合仪器说明书标示的性能要求；
c）精密度，应符合仪器说明书标示的性能要求，同时应满足临床需要；
d）线性要求，应符合仪器说明书标示的性能要求，同时应满足临床需要。
血液分析仪应校准的项目包括：WBC、RBC、Hb、Plt、Hct/MCV。
血液分析仪须进行校准的几种情况如下：
a）血液分析仪投入使用前（新安装或旧仪器重新启用）；
b）更换部件进行维修后，可能对检测结果的准确性有影响时；
c）仪器搬动后，需要确认检测结果的可靠性时；
d）室内质量控制显示系统的检测结果有漂移时（排除仪器故障和试剂的影响因素后）；
e）比对结果超出允许范围；
f）实验室认为需进行校准的其他情况。
凝血分析仪校准应包括光路、机械位等的校准及定标曲线等项目。更换不同批号试剂后应重新制作定标曲线，PT应更新ISI值，同时满足以下要求：
a）仪器硬件维护保养（温控、光路），应满足厂商说明书标示的性能要求；(https://www.daowen.com)
b）精密度，应满足厂商说明书标示的性能要求；
c）须定标检测项目：纤维蛋白原（Fbg）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白降解产物（FDP）、抗凝血酶（AT）等；
d）宜增加PT-INR和Local ISI。
用于尿液有形成分分析的水平式离心机应有盖，应能提供400 g的相对离心力（RCF）。应每12个月对离心机进行校准。
应定期监测血涂片染液、骨髓染液、尿蛋白、尿糖、粪隐血等复核试剂的有效性。
5.3.1.5 设备维护与维修
设备发生故障后，应首先分析故障原因。如果设备故障可能影响了方法学性能，故障修复后，可通过以下合适的方式进行相关的检测、验证：
a）可校准的项目实施校准验证，必要时实施校准；
b）质控物检验；
c）与其他仪器或方法比对；
d）以前检验过的样品再检验。
实验室应检查设备故障对之前检验的影响，并采取应急措施或纠正措施。
5.4 检验前过程
5.4.4 原始样品采集和处理
5.4.4.3 采集活动的指导
所有类型的样品应有采集说明、方法和要求。
血液样品采集应参考《全国临床检验操作规程》中《血液标本采集与处理》的要求。由临床工作人员采集样品（如骨髓等）时，实验室应至少提供有关合格样品的要求和运输条件等技术方面的说明。
血细胞分析样品的采集应使用EDTA抗凝剂，除少数静脉取血有困难的患者（如婴儿、大面积烧伤需频繁采血进行检查的患者）外，尽可能使用静脉穿刺方式采集样品。
凝血检验样品的采集应符合相关标准和规范的要求。
多项标本采集的采血顺序应符合相关标准和规范的要求。
实验室应规定不同体液样品的采集方法和要求。对自行采集样品的患者，实验室或相关医护人员应指导其正确采集样品。有特殊采集要求的样品，应在医生或护士的协助下完成采集。尿液标本的采集与处理应符合相关标准和规范的要求。
5.4.5 样品运送
所有样品应按项目检验测质量要求运送；所有体液样品应用密闭容器运送。
5.4.6 样品接收
应针对检验项目明确列出不合格样品的类型［如凝块、采集量不足（凝血样品量超出规定量的±10%、尿量不足5 ml）、肉眼观察有溶血的样品等］和处理措施。
5.4.7 检验前处理、准备和储存
凝血检验的临床样品宜在采集后1小时内离心并分离血浆；若样品不能在采集4小时内检测，应分离血浆并转移至清洁干净符合要求的试管中，将试管加盖并保存于-20℃，在2周内完成检测。
进行疟原虫检查的静脉血样品应在采集后1小时内同时制备厚片和薄片。
5.5 检验过程
5.5.1 检验程序的选择、验证和确认
5.5.1.2 检验程序验证
血液分析仪、凝血分析仪等定量检测系统的性能验证应满足相关标准、规范或厂商说明书标示的性能要求。尿液干化学分析仪性能验证的内容至少应包括阴性和阳性符合率；尿液有形成分分析仪性能验证的内容至少应包括精密度、携带污染率和可报告范围。
5.5.1.3 检验程序的确认
血液、尿液、凝血、血沉和血液流变等检测系统应具备完整性和有效性，应使用配套的试剂和校准品；使用非配套试剂的分析仪应进行性能确认，包括空白限、携带污染率、不精密度（重复性和重现性）、分析测量范围、检测下限和定量检测下限、可比性。血液分析仪不同模式的性能确认要求相同。
如可行，体液样品应全部进行显微镜检查，如使用自动化仪器进行筛检，实验室应制定血细胞分析和尿液有形成分分析的显微镜复检程序，在检验结果出现异常计数、警示标志、异常图形等情况时对结果进行确认，复检程序的确认应包括：建立或验证显微镜复检程序的方法和数据；验证结果假阴性率应≤5%。
应用软件有助于显微镜复检的有效实施。
尿液干化学试带法确诊应采用相同或更高灵敏度/特异度的方法，或采用不同方法学或品牌试带进行。建议用镜检法来确认异常结果。临床医师有要求、使用免疫抑制剂患者、糖尿病患者和妊娠者以及理化检验结果异常时，须由有经验检验人员进行手工镜检复核，而阴性标本无须复核。
保存显微镜复检记录，一般复检血涂片或骨髓片，应有明确的标识至少保留1周，特殊疑难血涂片等宜长期保存（可采用显微镜摄像方法保存阳性样品的电子图片并附简要病史和诊断，电子图片应至少保留2年）；
血细胞形态命名和分级宜参考相关标准。
5.5.2 生物参考区间或临床决定值
血细胞分析参考区间宜参考相关行业标准。
凝血检验项目，更换新批号试剂时，如试剂敏感度差异明显，应重新验证生物参考区间；试剂敏感度接近时，可使用5份健康人标本进行结果比对，以确认参考区间的适用性。验证方法举例：确认实验室使用的分析系统与制造商提供生物参考区间的分析系统相同；确认检验项目针对的人群相同；确认检验前过程和分析检测程序一致；每组用20份健康人样品检测后进行验证。
应至少使用20份健康人尿液样品验证尿液有形成分分析仪检验项目的生物参考区间。
5.5.3 检验程序文件化
实验室应根据实际情况编写所有开展血液体液检验项目、仪器使用、维护和校准等操作规程（SOP），如有新项目、试剂变化等情况SOP要及时更新并遵照执行。
5.6 检验结果质量保证
5.6.2 室内质量控制
5.6.2.1 总则
实验室应制定室内质控SOP，宜参加上海地区开展的质量控制计划，定量检测项目可参照相关标准进行室内质控。应根据检验样品数量、仪器运行时间、试剂和质控品的稳定性等情况定期实施室内质控，检测当天至少1次，宜每8小时运行1次质控；失控应纠正，并进一步查找原因，采取纠正措施和（或）预防措施；填写失控分析报告，并对失控前所报告检验结果的可靠性进行验证。
5.6.2.2 质控物
宜使用配套质控物，使用非配套质控物时应评价其质量和适用性；定量项目应至少使用2个浓度水平（含正常和异常水平）的质控物进行室内质控；定性体液学检验项目应至少使用阴性和（弱）阳性质控物进行室内质控。
5.6.2.3 质控数据
a）质控图：Levey-Jennings质控图或类似的质量控制记录应包含以下信息：检测质控物的时间范围、质控图的中心线和控制界线、仪器/方法名称、质控物的名称、浓度水平、批号和有效期、试剂名称和批号、每个数据点的日期、操作人员的记录；
b）质控图中心线的确定：血细胞计数质控物测定应在每天的不同时段（间隔2～5小时）至少检测3天，至少使用10个检测结果的均值作为质控图的中心线；凝血检验质控物测定应在每天上下午各测1次，至少检测10天，至少使用20个检测结果的均值作为质控图的中心线，1个月结束后重新计算均值作为2个月质控图的中心线，2个月结束后重新计算1个月和2个月的累积均值作为3个月质控图的中心线，3个月结束后重新计算1个月、2个月和3个月的累积均值作为全年质控图的中心线；尿液干化学质控物应在使用新批号质控物的最初4～5天的不同时段至少完成20次测试，出现70%以上频次的检测结果作为质控图的中心线；血液流变学、尿液有形成分质控物测定应在每天上下午各测1次，至少检测10天，至少使用20个检测结果的均值作为质控图的中心线；红细胞沉降率质控物测定应在使用新批号质控物的最初10天每天至少检测1次，至少使用10个检测结果的均值作为质控图的中心线，1个月结束后累计计算该月所有数据的均值作为该批号质控品质控图的中心线；新批号质控品在日常使用前应通过检测确定质控品的均值，制造商规定的质控品范围只能作为参考，通常实验室确定的均值宜在配套质控品的允许范围内。凝血检验更换新批号试剂或仪器进行重要部件的维修后，应重新确定质控物的均值；质控物均值的计算方法参见相关标准；
c）标准差的确定：标准差的计算方法参见相关标准；
d）将室内质控结果及时输入质控软件，形成质控图，保留原始记录；
e）失控判断规则：定量项目应使用满足质量要求的失控规则；定性项目阴阳性不能混淆、阳性偏差不超过一个等级；
f）失控报告：应包括失控情况的描述、原因分析、纠正措施及纠正效果的评价等内容；
g）质控数据的管理：按质控物批次或每月统计1次，至少保存2年；
h）记录：实验室负责人应至少每月对室内质量控制记录进行审查并签字。
5.6.3 实验室间比对
5.6.3.1 参加实验室间比对
实验室应制定实验室间比对SOP，参加上海市临床检验中心组织的室间质评计划；应保留参加室间质评的结果和证书。实验室负责人应监控室间质评活动的结果，并在结果报告上签字。血液体液检测质量控制应满足《各专业质量控制允许误差范围》（见附录G）中的要求。
5.6.3.2 替代方案
无室间质评计划的检验项目，应制定与其他实验室比对的SOP并实施，以确定检验结果的可接受性：
a）比对实验室的选择原则：已获认可或使用相同检测方法或使用配套系统的实验室；
b）样品数量：至少包括正常和异常水平的5份临床样品；
c）频率：至少每年2次；
d）判定标准：应有≥80%的结果符合要求。
5.6.4 检验结果的可比性
5.6.4.1 检验结果比对
实验室应制定检验结果比对SOP。
a）实验室用两套及以上检测系统检测同一项目时，应有比对数据表明其检测结果的一致性，定量检测项目可参考相关标准；
b）使用不同生物参考区间的凝血分析仪间不宜进行比对，但应进行医疗安全风险评估；定性检测项目比对偏差应不超过1个等级，且阴性不可为阳性，阳性不可为阴性；尿液干化学分析仪和尿液有形成分分析仪如比对仪器型号不同，则比对结果应至少临床意义一致；
c）应定期（至少每6个月1次，每次至少5份临床样品）进行形态学检验人员以及仪器间临床样品的结果比对并记录；
d）不同检测系统全血细胞计数、凝血检测等结果比对判断标准为允许总误差的1/2或参考相关标准；尿液有形成分分析比对结果应满足仪器厂商说明书标示的性能或实验室规定性能；形态学检验人员白细胞分类计数结果比对判断标准，宜参考相关标准；其他体液有形成分检查人员间结果比对判断标准应满足实验室规定的要求，阴阳性不能混淆，阳性结果偏差不超过1个档次；不同血液分析仪之间白细胞分类结果比对应满足：中性粒细胞（granulocytes）≤10.0%时，靶值±1.0，＞10.0%时，靶值±10%；淋巴细胞（lymphocytes）≤10.0%时，靶值±2.0，＞10.0%时，靶值±20%；单核细胞（monos）/嗜酸性粒细胞（eosinos）/嗜碱性粒细胞（basos）/LUC≤10.0%时，靶值±3.0，＞10.0%时，靶值±30%；
e）比对结果80%以上符合要求为合格；
f）比对记录应由实验室负责人审核并签字，记录至少保留2年。
5.6.4.2 检验结果比对的其他情形
发生下列情况时，实验室应进行结果比对：
a）室内质控有漂移趋势时；
b）室间质评结果不合格，采取纠正措施后；
c）更换试剂批号（必要时）；
d）更换重要部件或重大维修后；
e）软件程序变更后；
f）临床医生对结果的可比性有疑问时；
g）患者投诉对结果可比性有疑问（需要确认）时；
h）需要提高周期性比对频率时（如每季度或每月）。
5.7 检验后过程
5.8 结果报告
5.8.2 报告特性
疟原虫检查样品采集到制片时间、凝血项目检测样品采集到离心处理时间超过1小时、尿液样品量不足10 ml、尿液样品从采集到检测时间超过2小时等可能影响检验质量的情况，应在报告中注明。
5.8.3 报告内容
检验结果应使用规范的测量单位，尽可能使用SI单位，例如：白细胞绝对计数的单位为（×109/L）；
抗凝治疗监测时，凝血酶原时间（PT）的报告方式使用国际标准化比率（INR）；
血涂片检验疟原虫阳性时，应同时报告可能的类型，供临床参考；
尿液检验报告中的形态学检验项目，应只报告筛查后的最终唯一结果，必要时可另附相关说明；
尿液沉渣显微镜检查宜以每高/低倍视野中的形态数量报告结果。
5.9 结果发布
5.9.4 危急值报告
危急值通常用于患者血液或凝血检验的首次结果。
5.10 实验室信息管理