辨太阳病脉证并治中
太阳病，项背强
，无汗，恶风，葛根汤主之。（32）
太阳病本身可以有头项强痛的症状，项背强
一方面是指项强的范围扩张到了背部，另一方面，是项强的程度表现为强。对于强
的解释，历代说法颇多，一般依据陈无己的说法“
，引颈貌。
者，短羽之鸟也，短羽之鸟不能飞腾，欲动之时则唯先伸其颈，项背强者，欲动之时亦如之。”“
”音“jǐ”。此外，“
”也有主张读“shū”者。
但也有人根据河南方言，认为应该读成“qiáng jǐ jǐ”，意思类似“强里吧唧”，只是强调“强”的程度，无实意。
中国人的咬文嚼字完了，我们看看日本人的研究。汤本求真《皇汉医学》认为项背强
的具体表现乃自腰部沿脊柱两侧向后头结节处上走之肌肉群强直性痉挛之意，故病者若自云肩凝或腰背挛痛，可照余说问诊。尚有疑义时，则于右肌肉群，以指头沿其横径强力按压，而触知有凝结挛急，同时病者诉疼痛，则断为项背强
，百不一失矣。然不拘此证之存否，有不自觉此证者，有虽自觉而触诊上难以确知者亦不少。此则非期问、触诊之周密，与参照外证及脉证而决之不可。可供操作上的具体参考。
总之，头项强一旦连接到背部，则转侧时必然头部和身体呈整体转动，这也是项背强的判断标准之一。
无汗，恶风加上项背强，貌似太阳病麻黄汤证，但没有强调麻黄汤证的恶寒而说恶风，则说明表部组织间液并不像麻黄汤证那样充盈并形成高张力，相反有桂枝汤津液不足之证，不足以濡润肌筋膜使其舒张，这才形成了项背强。无汗一方面确实有表实的因素，但同时也与组织液减少、汗源不足有关。在用药上，葛根汤为桂枝汤加麻黄、葛根而成。桂枝汤增加体表津液和血液循环，葛根能携带津液进入足太阳经脉以濡润，从而解决项背强的问题。麻黄通阳，一方面有利于津液穿透进入干枯挛缩的筋膜组织，另一方面可以开表，解决无汗的问题。
本方有人概以代替麻黄汤，认为加上葛根更有利于疏解膀胱经经气。但病机和脉证上还是有差别。一方面，麻黄汤为表实证，体表组织间液和循环血量是增加的，但汗腺是关闭的，所以脉是浮紧的，治疗上不存在增加体表津液的问题。而另一方面，葛根汤存在体表津液的不足，脉虽也可紧，但存在津液上的不足，故用葛根引胃中津液入太阳经。因此，内伤杂病中的项背强，如肩周炎、颈椎病、背部肌肉劳损等，多见葛根汤证，但内伤杂病中的葛根汤证，又多有阳气的不足，需考虑是否要加入附子、防风、白术之类。内伤杂病中的麻黄汤证，若出现阳气不足时，脉沉细而紧，将麻黄汤改为麻黄附子细辛汤方可。
太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（33）
两经或三经同时受邪，起病即同时出现各经主证的，称为合病。合病多见于三阳经，阴经与阳经亦可见合病。并病则指伤寒一经证候未解，而另一经证候已见。
太阳与阳明合病，是指太阳和阳明同时受病。太阳病根据提纲证脉浮，头项强痛而恶寒，提示表部功能失常。阳明病提纲阳明之为病，胃家实是也，胃家是指里部，包括整个机体细胞层面及消化吸收系统的功能状态。实则阳明，虚则太阴，整个细胞层面功能亢进者为阳明气分证，肠胃有实热积滞者为阳明腑实证。头项强痛而恶寒的同时伴有阳明气分证或阳明腑实证者，即为太阳与阳明合病。
太阳与阳明合病者，必自下利这句话应该调整一下顺序，应为太阳与阳明合病，必自下利者，因为太阳与阳明合病，并不是一定会下利，如后条的太阳与阳明合病，不下利，但呕者，即说明太阳与阳明合病，下利只是一种情况，而不是唯一。临床上更多见的是表里俱实的情况，既有表证未解，又有阳明气分证或阳明腑实证。时方防风通圣散、双解散即是针对既有太阳表证又有阳明腑实证的情况，而经方越婢汤、大青龙汤则是针对既有太阳表证又有阳明气分证的情况。这些事实都表明，太阳与阳明合病，自下利只是其中的情况之一，而不是必然会发生的情况。
为什么太阳阳明合病会发生自下利？太阳病发生时，机体会将组织液和循环血量集中于体表，而组织液和循环血量的来源则是脾胃中焦的运化。脾胃功能，即胃阳，是维持这种向外向上的体液分布的源动力。若太阳、阳明同时病，无法提供这种向外向上布散体液的源动力时，就会出现表部津液不足而里部（胃肠）津液下行的状态，此时就会有表不解且伴有下利的情况。面对这种情况，单纯用桂枝汤解表就有可能无法逆转这种体液分布的趋势，这时就要用到葛根汤了。葛根最主要的作用就是能把津液从消化道向上向外运转到太阳经的部位，尤其是足太阳膀胱经分布的项背部。表部津液充足后，再用麻黄通过汗腺将津液透发出体外，就可扭转这种体液分布的偏态，在实现解表的同时，不止利而利自止。叶天士说葛根竭胃汁，并不是因为葛根很温燥，会把胃中的津液烧干，而是说葛根有很强的从胃中转输津液到表部的作用。葛根是甘寒的，既不温也不燥，临床上用于治疗消渴（2型糖尿病）还有很好的生津止渴的作用。在不需要把胃中津液转输出体表时应用葛根，才有竭胃汁的副作用，如已经有阳明腑实证的时候，胃中津液告急，而表部又不缺津液，此时再用葛根升津液，当然就会竭胃汁了。
葛根汤治疗太阳阳明合病的自利，特征是表部解，里热未实，属于后世医家所说的逆流挽舟法。若表证渐解，虽下利而里热已盛，则需要用葛根芩连汤，方为稳妥。事实上，对于最常见的湿热利，葛根芩连汤使用的机会往往更多，疗效也非常可靠。
太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（34）
本条太阳与阳明合病的机理与前条相同，不下利，而是呕，这也说明前条的必自下利不能机械理解。但无论是下利还是呕，总是津液从肠胃转输到体表的功能有了障碍，因此还是要用葛根汤。但本条津液不是下行，而是虽有向上向外转输的趋势，但通路不畅，就只能从食管上涌而出，即为呕。此证单用葛根汤打通从肠胃到体表的水液通路也可能有效，但加上半夏后，其降逆止呕的作用会把胃中向上涌动的水液降下去，再通过葛根汤转输到体表，就更切合病机，疗效也就更加理想。
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。（35）
太阳病，桂枝证，医反下之的条文很多，产生的后果也各不相同。如太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之这一条，是在桂枝汤证的基础上产生了一些变化，但胃中津液向上向外的根本趋势还在，所以只是在桂枝汤的基础上做些加减而已。而本条出现了利遂不止，明显是津液的运行趋势已经向下了。但脉促，说明表证还有，还在吸引津液向体表转输，不过是下利比较严重，有心无力了，这就是脉促者，表未解也这句话的含义。既然还有把津液转输出体表治疗表证的机会，那么还是应该抓住这一机会。喘而汗出说明有内热熏蒸，加上气机上逆，故有此证。方用葛根芩连汤，葛根转输津液出体表，黄芩、黄连清肠胃之热，甘草缓急，能缓和喘促与胃肠过快的蠕动引起的腹痛，同时其水钠潴留作用可补充因下利和汗出引起的脱水。此外，其缓急的作用还能缓和黄芩、黄连等寒凉药对肠胃的刺激，这些都属于其甘缓的作用。
在这里，我们要说明一下，津液和阳气的关系及其基本特点“趋病性”与“祛病性”。
津液和阳气的关系：正常情况下，人体的阳气和津液是不可分的。津液在不同的部位就会有不同的名字，在胃中叫水谷，在组织间叫津液，在血中叫营气，提炼出精华藏于五脏叫精，在骨髓、脑中叫髓，从眼中出叫泪，从鼻中出叫涕，从口中出叫唾液，从汗腺分泌叫汗等。但无论哪一种形态，均是以水为主，同时还有其他生命活性物质，发挥不同的作用。津液在体内流动，细胞内液可与组织间液交换，组织间液又通过毛细血管与血液进行交换，血液中的津液又可通过汗、尿、肺的蒸发排出体外，完成与外界的交换。体内的津液含有大量活性物质，发挥对机体营养物质的转输、代谢产物的排出、调控机体的功能状态等作用，是具有流动性的体液，能沟通全身，调控各脏器的功能，与相应的脏器功能共同构成阳气的概念，行使着阳气的功能。
对于阳气的理解，我们要注意以下几点：①不要把阳气单纯理解为器官的功能。阳气确实包含了机体各组织器官的功能，但单纯把阳气理解为器官的功能，会让我们忽视阳气的流动性和调控性。因为阳气在体内是可以转输和流动的，否则就无法理解气的运行。同时，阳气的调控功能，可以实现不同器官、组织、细胞间的远端调控，而把阳气理解为器官的功能就会对理解阳气的流动性和调控性产生偏差。②不要把阳气理解为无形的物质。阳气无形是大多数传统医家的理解，但阳气的调控作用经常是通过流动于组织间的体液实现的。若认为阳气无形，则是把这些体液和脏腑排除于外，颇不切实际。若是把阳气理解为无形但能随意念操控的气态物质，则或许对某些“高级气功师”可能实现，作为一个广泛使用的中医概念，则不太现实。
综上，阳气概念应当是广泛运行于机体各组织、细胞间的包含各种生命活性物质的体液，及其对相应靶器官的调控功能，津液与阳气为一体两面，密不可分。
阳气的趋病性与祛病性：阳气以体液为载体，在病理状态下，具有趋病性。阳气的趋病性是指活性体液有自动向病灶聚集的特性，而阳气趋病的目的是发挥其修复病变部位的作用，即祛病性。太阳病时阳气趋于体表，正是由于其趋病性；少阳病时阳气聚集于胸胁，是由于其趋病性；阳明病的胃家实，也是由于阳气的趋病性。理解了阳气的趋病性，就能很容易地理解多种疾病的发病机理。而各种治疗理念的确立，无不是借助阳气的趋病性，发挥阳气的祛病性。如桂枝汤调集体液于表部，麻黄汤开腠理发汗，均是利用和发挥阳气的祛病性而产生治疗作用的，这是经方治疗疾病的普遍原则，放之四海而皆准。
水毒：痰、饮、水、湿、瘀血均为津液所化，为津液的病理状态，主要成分也是水。但其中生命活性物质发生了变化，含有机体代谢废物及毒性物质，失去了阳气的趋病性及祛病性，反而具备了致病性，成为阳气趋病性及祛病性的作用靶点，可概称为水毒。
太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（36）
本条描述的是典型的太阳表实证，即传统上所说的“麻黄八证”。发热恶风，与发热恶寒接近，事实上，典型的麻黄汤证一般有非常明显的恶寒，恶寒的同时，很难说不恶风。头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，总的而言就是全身疼痛，是由于阳气趋于体表，肌筋膜张力增高，加上炎症因子刺激，以及肌纤维紧张甚至寒战所致。麻黄汤证是表实证，故无汗，使用麻黄汤也主要是通过发汗取效，汗出则热退。喘是因为阳气从体表而出的通路阻塞，而阳气的趋病性又导致其向上运行的力量很强，故只能上冲导致肺气不降而喘。
麻黄汤，用麻黄打开汗腺，使阳气从皮毛而泄，同时发挥其祛病性。阳气上逆于肺，用杏仁降肺气之逆，则阳气还从体表化汗而出，同时喘平。桂枝可宣阳气于血脉，由麻黄顺接其力以发汗。甘草缓急，一助汗源，一缓喘促，一缓肌肉之急痛。总之，凡急迫之症状，甘草均能缓之。
太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（37）
这一条太阳与阳明合病，但没有提到下利，说明太阳与阳明合病，下利不是必然现象。本条是采用了另外一种特殊的行文模式，即用太阳与阳明合病代表了具体的临床表现，喘而胸满则是二经合病的典型表现之外，另外出现的有特殊意义的症状。后文提到的“不可下”，则说明了本条的太阳与阳明合病，合的是阳明腑证，而非经证，因阳明经证即阳明气分证，当用清法而不是下法。同时“不可下”也间接证实了本条对太阳与阳明病的具体主证采取了省略的手法。
有太阳表证伴阳明腑实证时，治疗的一般原则是先表后里。但若腑实证危重紧急，则是需要先攻其里的特殊情况。《内经》云：“先病而后中满者，治其标；先中满而后烦心者，治其本。”先发者为本，后发者为标，先病引起中满者，应当治其后发的中满标证；先中满而后烦心者，应当治疗其中满的本证。言下之意就是只要中满，均需先治。《内经》又提到：“小大不利，治其标；小大利，治其本。”意思是说，大小便不利，无论原发病是什么，均需先解决大小便的问题。等大小便通了，再解决原发病。看来，根据《内经》的理论，存在中满和腑气不通时应当先治；而《伤寒论》中面对表里同病，腑气不通时，大多数情况下是主张先表后里的，如表解乃可攻里。二者存在矛盾吗？表面上矛盾，实质上不矛盾。《伤寒论》上说的表里同病，里实证尚未紧急到立刻危及生命的程度，所以主张先表后里。《内经》说的中满和小大不利，则是指当时就可能危及生命的情况。《伤寒论》中的阳明三急下证和少阴三急下证，就属于这种不及时治疗就会危及生命的情况。此时，也是主张必须先通腑气的。
本条太阳与阳明合病，喘而胸满，并不是指那种里气阻塞、逼迫心肺的喘而胸满，若如此，则必须先救里。这里指的是虽然不大便，但里证不甚。喘而胸满这种阳气上逆的状态不是由胃家实气机上逆导致的，而是由于阳气的趋病性，上出救表导致的，与桂枝汤下之后，其气上冲的原理相同。此时，当用麻黄汤解表，表部阳气透达，则上逆之气平息。阳气周流，津液得下，则腑气随之而通。若不通，再稍用下法通腑气。
所以我们要明白，太阳与阳明腑实证合病，存在里证为主和表证为主两种情况。里证为主引起的喘而胸满，是因为腑气不通阳气不降而上逆所致，当以救里为急。表证为主引起的喘而胸满，是因为虽有里证而不甚，气机上逆是因为阳气的趋病性要外出救表所致，此时当先解表，表解气自降。
这两种情况我们临床中都能遇到。
需要先解表的情况，如慢阻肺的病人，复感外邪，胸满而喘，同时存在数日未大便的情况，就应当先解表，用小青龙汤或小青龙加石膏汤之类。表解，腑气不通再通便。或者哮证病人，因外感而诱发，发则哮而兼喘，胸满，加之数日不大便者，也当先解表，如射干麻黄汤之类。表解再攻里，清除宿食，有利于提高疗效。
需要先攻里的情况，如尿毒症病人感受外邪，或外感引起的急性肾衰竭，有表证的同时大小便不通，由于尿毒症毒素迅速升高而引起心衰，肺部感染，出现喘而胸满，此时，当以通里泄浊为急。应先通里，解除紧急情况，再根据情况随证治之。
太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（38）
太阳病，十日已去，是“过经”的阶段，也就是自然病程基本结束，要进入恢复期了。太阳病初起时阳气大量趋于体表，组织液、血容量增加，脉是浮紧的。随着自然病程的结束，趋于体表的阳气充分发挥了其祛病性，表部病症缓解，聚集于体表的体液就会渐渐被吸收。这时候，脉就会变成浮细，紧变细，是表部体液分布减少，筋膜张力下降的表现。嗜卧，则是自然病程结束后，人体自然的修复状态，所以说外已解。
“设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”这一条说的是太阳传少阳，出现了小柴胡汤证，胸胁是少阳病的主要病位。太阳病时，阳气和体液聚集于体表抗邪，故出现的是头项强痛的表证。正邪交争过程中，若脾胃阳气不足，向上向外布散阳气的力量不足，阳气抗病的阵线就会回缩。胸胁部含有人体最大的网膜系统，包括胸廓内的胸腔和腹部的大小网膜，即传统上所说的板油。网膜系统是人体内典型、独立、最大的半表半里系统，也是人体阳气抗病的第二条战线，正邪交争从表部回缩，就可进入这第二条战线中。
阳气回缩到网膜系统后，组织液在此部位聚集，筋膜网张力增高，就会出现胸胁苦满的典型表现。紧张的筋膜网传导到脉管系统，就会出现弦脉。弦以候其形，紧以候其力，少阳病阳气较太阳为弱，即筋膜系统张力稍小于太阳，故脉的力度小于太阳病的紧脉，但仍有筋膜紧张，故为弦脉。
胸胁苦满是小柴胡汤使用的主证，也是柴胡使用的主证。若运用腹诊法诊断胸胁苦满时，患者需要仰卧，不必屈膝，以手指按压患者肋间隙及肋弓下，或以手掌压迫两胁，患者若出现抗拒、皱眉、呼痛等表现，则可认为存在胸胁苦满。胸满且出现了胁痛，则标志了对肌筋膜刺激的进一步加重，但性质上是一样的。其他疾病如胆囊炎、胆结石、肋间神经痛、胸膜炎等，出现胸满胁痛的腹证及弦脉时，也可使用柴胡类方剂。
方中主药柴胡，据吉益南涯氏《气血水药证》，柴胡主治之证，不外乎水外袭之候及血气逆之候。水外袭即阳气、津液收缩战线，从表往半表半里网膜部位内缩的趋势；血气逆即脾胃阳气、津液在趋病性的作用下，向外向上，在半表半里网膜部位发挥趋病抗邪作用的趋势。病位病势若此，即为柴胡之主证，表现以胸胁苦满为主。
方中黄芩，据吉益东洞《药征》说到：“治心下痞也，旁治胸胁满、呕吐、下利也。”旁治之证，必须以心下痞的主证存在为前提。但《药征》的特点是强调主证但不言其治疗的机理。在其子吉益南涯氏的《气血水药证》中提到：“气独郁滞者也，黄连者不得畅于上也，故烦，剧则为吐，旁及痞；黄芩者气不得畅于下者也，故为痞，剧则为下利……心中者上也，黄连主之；心下者下也，黄芩主之……泻心汤之类，干姜黄连黄芩人参汤诸方，芩连混用，故其分难别。黄连阿胶汤、黄连汤，方中无黄芩，而有烦吐之证，是黄连之主也；黄芩汤、六物黄芩汤、柴胡汤之类，方中无黄连，而有痞、下利之症，是黄芩之主也。”吉益东洞认为黄芩主治心下痞，因为无机理分析，只能算是一种宝贵的经验。但吉益南涯氏的分析，可以帮助我们有效地梳理黄芩在经方中的用途。
首先，作者说黄芩、黄连主治均为气独郁滞，但对气独郁滞的理解，不能按我们传统中药学的理论来进行。传统中医基础理论对气的定义是“为不断运行着的活力很强的精微物质”。气郁、气滞就是气机运行的阻滞导致经络或脏腑功能障碍，出现局部憋胀疼痛为主的表现。肝气郁滞多表现为肝经循行部位的憋胀疼痛，而脾气的郁滞则多表现为胃肠功能障碍及腹部的胀满不舒，也就是说肝气郁滞主要表现在经络，脾气郁滞主要表现在脏腑。但传统中药学中，治疗气郁、气滞的药物多为辛香类药物，大多数含有挥发油，如青皮、陈皮、木香、乌药等，起效的原理多以调整自主神经紧张度为主，通过调节交感与副交感神经兴奋的平衡，达到缓解脏腑经络功能障碍，治疗局部胀满疼痛的目的。黄芩味苦性寒，无辛香之味，主要成分是黄芩苷，而非挥发油，几乎中国历代任何一本中药学书籍中，都未将其列入理气药，而是无一例外地列入清热燥湿药，那么，吉益南涯氏认为黄芩主治气独郁滞该如何理解？
这还是要从对阳气的定义说起。我们在前文中给阳气下了一个独特的定义：阳气是广泛运行于机体各组织、细胞间的包含各种生命活性物质的体液及其对相应靶器官的调控功能，津液与阳气为一体两面，密不可分。这一定义，明确了阳气的物质形态是广泛运行于机体各组织、细胞间的包含各种生命活性物质的体液，这种包含各种生命活性物质的体液必须在机体纤维系统中流畅的运行。阳气的趋病性使它总是会在正邪交争的部位聚集，阳气若聚集于半表半里的网膜局部，其液态特性则决定了局部张力增高，轻则会导致痞满，重则影响胃肠津液的吸收而导致下利。所以，吉益南涯才说，黄芩主气独郁滞，针对的病位是心下，轻则痞满，重则下利。而黄连针对的病位是心上。而少阳病阳气聚集的部位是两胁板油，故多用黄芩，病性浓集于心中，其活性物质浓度增高刺激心脏以致功能亢进，胸中胀满，故烦，剧则心上之阳气浓集蔓延下及胃口，则为吐、为痞。故心下痞者、吐者、衄者常黄芩、黄连并用，如泻心汤之类。
但痞证种类颇多，本处论述者，主要指阳气浓集胸腹的热痞，其他痞证，后文涉及相应方证时详述之。
经方中的人参，目前常用党参，因《神农本草经》中载：“人参，出上党。”但事实上，党参为桔梗科植物党参的干燥根，主要成分是多糖、党参炔苷，其中党参炔苷为其专属性成分，据报道，不同产地党参其多糖含量在90.2～362.6mg/g，党参炔苷在0.187～1.174mg/g。人参则为五加科人参属植物人参的根，其主要成分是人参皂苷，根据国家标准，要求人参总皂苷含量大于2.5%。可见，二者成分存在本质上的不同，党参的作用主要是补益作用及对消化系统的修复作用（抗溃疡）。人参中的人参皂苷则有明显地兴奋中枢神经、心血管系统作用，增强对有害物质的抵抗能力，促进性腺、刺激造血及抗肿瘤等作用，是名副其实的补益强壮药物。
其实，古书中的人参出上党，并不是指现代所用的桔梗科的党参，而是人参的一种，史称上党人参。关于上党人参的文献记载，最早见于春秋晚期的《范子计然》，书载“人参出上党，状类人者善”。很显然，只有五加科的人参，才有可能“状类人者”，党参是绝不可能状类人的。在唐代以前，人参按产地不同分为三种：上党人参、辽参和高丽参。辽参即东北产人参，高丽参为人参产于朝鲜者。历代本草一致认为上党所产人参品质最佳。日本人吉益东洞《药征》记曰：“在古代，上党产之人参为上品，朝鲜次于上党。”相传在宋代有检验上党人参真伪之法：“但使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三五里许，其不含者必大喘，含者气息自如，其人参乃真也。”（这一方法在郝万山讲《伤寒论》时曾引述）上党人参当时在人们心目中的地位由此可见。至清，据《潞安府志》载：“人参出壶关紫团山，旧有参园，今已垦而田矣，而索犹未已，遍剔岩薮，根株鲜获。”一派凄凉衰败的景象。至此，中药的王者，有两千多年文字记载的上党人参终于绝迹了。今用以代替经方人参之党参，以其故乡在上党盆地而得名。上党人参灭绝后，人们用党参代用，因而党参药用历史不长。党参之名首载于吴仪洛所著的《本草丛新》。该书刊行于乾隆二十二年（1757年）。乾隆三十五年（1770年）编修《潞安府志》，在物产卷部分列到党参时，特别注明“古有人参……今所出惟党参”，并说“党参甘平，补中益气，止渴生津”。可见，今之上党党参，非古之上党人参。但虽然如此，由于长期以来，经方家使用党参代替人参积累了大量经验，党参虽非人参，但确实也有一定的补益作用，故临床中到底用人参还是党参，还是要根据实际虚损的程度和个人的用药经验而定。
据吉益东洞《药征》记载：“人参出上党者，古为上品，朝鲜次之。今也，上党不出，而朝鲜亦少也。其有自朝鲜来者，味甘，非其真性。故试诸仲景所谓心下痞硬，而无效也，不可用矣……由是观之，本邦古昔所用者，其味苦也亦明矣。今试取朝鲜之苗，而树艺诸本邦者，其味亦苦也。然则其苦也者，是人参之正味。而桐君雷公之所同试也，乃今余取产于本邦诸国者用之，大有效于心下痞硬。其产于本邦诸国者，五叶三，其于形状也，亦与所产于朝鲜同矣。”其大意是人参古出上党、朝鲜，现在上党人参绝种，朝鲜进口到日本的也只甘不苦，用治心下痞硬无效。而从朝鲜移植到日本的，植物形态与朝鲜同，但有苦味，用治心下痞硬有效。据此分析，朝鲜产人参之所以只甘不苦，应该是炮制过程导致的，现在人参炮制中多在白糖水中浸泡，则甘味增而苦味消。看来，经方中若用朝鲜（东北）人参，应当用直接晒干而未加辅料炮制者，饮片中的生晒参较为符合这一要求，而未浸糖水的生晒参较少，希望将来能加大生产。
人参，中医对其功效的传统认识是大补元气，如《药性歌括四百味》中载：“人参味甘，大补元气，止渴生津，调营养卫。”《神农本草经》中则载其能“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，名目，开心益智，久服轻身延年”，可见人参也是作为大补的药物使用的。但根据《药征》记载，人参主治心下痞坚、痞硬、支结也。旁治不食呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。其特点是心下痞，按之硬（痞坚）但不痛，黄连、黄芩也治心下痞，但按之软，也可按之痛（小结胸）。胡希恕在《胡希恕伤寒论讲座》中讲到第63条时说：“这里的人参也不是万能的药，它就是健胃，健胃也有证候，是什么证候呢？就是心下痞硬。《外台》说得明白，这是人参的一个主要的证候，它治胃虚，胃虚到什么程度？我们讲泻心汤的时候就有了，胃虚的邪气，客热邪气，都往胃这块来，客气动膈，膈就指心下这块，这样胃就硬了，无论是水饮或者是邪热之气，都跑到胃这了，这就合乎《内经》上说的‘邪之所凑，其气必虚’，哪块虚，邪就往哪块去，用下法或者发汗，虚其胃，那么邪气就往胃这块跑，于是胃、脾感觉上下不通，而且拿手按着也硬，所以心下痞硬不可下，下之则死，在阳明篇就有了。那么我们用人参要注意这一点，人参不是万能的，当然人参与附子都能够促进机能的恢复，拿现在话说就是代谢机能沉衰了，但是用处各有不同，真正现虚寒的这种证候，非用干姜、附子不可。人参这味药苦、甘，偏微寒，所以在阴证里可以用，在阳证里也可以用。真正虚寒，寒得厉害，真正纯阴证，人参不能用，如复脉汤、通脉四逆汤、四逆汤都不用人参。用它的时候，有一个特殊的证候，就是心下痞硬，患者说心下痞，按着这块挺硬，食欲不振，有一种胃虚的感觉，这时候就要用人参。要是没有这个证候，用着是有害无益，用什么药都这样。”从胡希恕的经验看，也是赞成人参使用的主证为心下痞硬，有这个主证才能用，但胡老也同时承认人参补虚，认为是胃虚导致的心下痞硬才可以用，而不是泛泛地用人参补虚。
吉益南涯《观证辨》心下痞与心下痞硬、心下硬、心下坚分列两条，对心下痞的病机，解释为痞者，气不行也，对应的方剂是泻心汤，病机是水血无变，气独滞于心下，不通畅于上下者也，故虽痞，按之濡，黄连、黄芩主之，主要变化是阳气的浓集导致的张力增高。小半夏加茯苓汤，是留饮导致的阳气浓集，故心下痞。对心下痞硬、心下硬、心下坚的病机，解释为水气下降，而血凝之证也，即病理性水液（水饮、水毒）聚于心下，压迫肠胃血管，导致血液运行淤滞，造成脾胃功能虚弱，水虚互搏，从而心下痞硬。此说与胡希恕的观点互相印证，则可掌握人参的使用指征。
在小柴胡汤证中，正邪交争的阵线之所以收缩到胁下板油部位，根本原因是中焦阳气的动力不足，即《伤寒论》原文中所称血弱气尽，胃中阳气与血液运行皆因虚而滞，从而造成阳气向外布散的动力不足。桂枝汤、葛根汤、大青龙汤中增加阳气向外布散动力的配伍都是生姜、甘草、大枣，但这三种药的组合主要以布散阳气（组织间液）为主，腹诊无心下痞硬，仅可见腹肌轻度紧张（桂枝汤腹证）。而小柴胡汤出现了胁下痞硬或心下痞硬，提示血分的循环也有了问题，故需要用专治心下痞硬兼补虚的人参。
但需注意，少阳和厥阴也是病位相同，病性不同的一对疾病，二者症状表现可能很相近，但虚实阴阳截然不用，治疗方向也有很大差异，需要注意。
脉但浮者，是略写，应当具备麻黄汤的根本病机，有表部阳气浓集的基本特征才可用。单纯的一个浮脉，无论如何不足以确定用麻黄汤。
太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉
，此为逆也。大青龙汤主之。（39）
“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”本条属于表里同病，阳气浓集于体表，汗腺关闭，有典型的麻黄汤证的表现。但麻黄汤证强调喘，而本条大青龙汤证强调不汗出而烦躁，不汗出和烦躁中间用而表明二者是因果关系，即不汗出是烦躁的原因。之所以出现本证，是因为患者胃阳强盛，向外、向上布散阳气、津液的力量强大，大量阳气伏于表部，表闭甚不能透表而出，反而压迫阳气内充于血管，血热扰心故烦躁。
大青龙汤从药物组成上看，是麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）和越婢汤（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣）的合方。但在药物剂量上，则有很大的改变。大青龙汤麻黄六两，而麻黄汤麻黄为三两，越婢汤麻黄为六两；大青龙汤桂枝二两，与麻黄汤中桂枝用量相同；大青龙汤杏仁四十个，而麻黄汤为七十个；大青龙汤中石膏如鸡子大，越婢汤中石膏半斤；大青龙汤生姜三两，与越婢汤生姜用量相同；大青龙汤甘草二两，与越婢汤甘草用量相同；大青龙汤大枣十二枚，越婢汤大枣十五枚。
通过比较，大青龙汤麻黄用量大于麻黄汤，与越婢汤相同。可见，不同于麻黄汤单纯解表，大青龙汤和越婢汤一样，要与石膏配伍发越水气（阳气），解决不汗出导致的烦躁。因本证在表的阳气（水液）过重，已经逆向侵入血分引起烦躁了。减麻黄汤中的杏仁70个为40个，说明本证阳气（津液）之郁主要在体表，而不是上逆于肺为喘，故少用杏仁。石膏鸡子大与半斤单位不同不可比，姑且认为剂量相同，都是配麻黄发越水气用。生姜、甘草在大青龙汤中与越婢汤用量相同，说明二者都是增强胃气助麻黄、石膏发越水气。大枣在大青龙汤中为十二枚，小于越婢汤十五枚，说明越婢汤水液的凝结比大青龙汤严重，因越婢汤是治疗风水之用。
需要强调的是这里分析大青龙汤的剂量比例，只是辅助分析方意，并不是意味着要求使用时必须原方原量。知道了原理，临床中方可更好地结合病情决定恰当的剂量，决不可胶柱鼓瑟。
“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉
，此为逆也。”若单纯的脉微弱，汗出恶风的疾病，有常识的医生都不会用大青龙汤，这是类似桂枝汤证的表阴证，应当用桂枝加附子汤或直接用四逆辈先救其里。若还有前证的发热恶寒、身疼痛、烦躁、脉微弱、汗出恶风者，使用大青龙汤解表治疗身疼痛，石膏清热治疗烦躁。但脉微弱，汗出恶风，属于阴证，绝非表部阳气浓集而玄府不开，故不可用大青龙汤。若误服大青龙汤，大汗之后，表阳极虚，循环衰竭，故四肢逆冷（厥逆），肌筋膜失养，属于误治，故为逆。
其实更可能的是另一种情况。一开始是大青龙汤证，服大青龙汤后，一剂而愈，结果看见抓回来的药还有一副，怕浪费就吃了。结果出现脉微弱，汗出恶风。然后张仲景正好路过，赶紧告诉患者说：“千万不敢再吃了，以前有个人和你同样的情况，也是再吃了一剂大青龙汤，结果直接休克，四肢湿冷，抽风了，去世了。”这种情况似乎更符合逻辑。故大青龙汤特意注明：“一服汗者，停后服。汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”
郝万山教授在伤寒论讲座中记录了一个过服大青龙汤亡阳致死的案例，附于后以证实所言不虚。
“我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说，你是讲《伤寒论》的，在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候，一定要提醒大家只要出了一次汗，就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医，他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这是一个典型的大青龙汤证，就开了一剂大青龙汤，而且特别告诉这位远房亲戚，吃完后出了汗就不要再吃了。这是上午看的病，下午出诊回来以后，路过那个亲戚的家门口，看到那个亲戚坐着藤椅，在房子外面乘凉，便问病情恢复的如何？那个亲戚说你的药真好，出了一大身汗，现在胸也不怎么闷了，心也不那么烦了，好像也不怎么发烧了，你放心吧。他说，那你就不要再吃第二次了，患者说已经把药渣倒掉了。这是正午的事，到了半夜的时候，这个医生听到了急促的敲门声，把他吵醒了。开门一看，是那个病人的妻子，那个病人的妻子非常的惊慌，说你快去看看吧。他说怎么回事啊？病人的妻子说她丈夫到了晚上又有点发烧、心烦，特别可惜把那个药倒掉了，非得让我拿着这个药方到镇上去抓药，我到那个药店抓药，那个药店的人说，你瞧，这不是上午的方子，已经抓了吗，大夫只说一剂，没有他的签字，那我不能给你抓药。那时候，药店是对病人负责，没有医生的签字，就不能再抓药，不像现在，想办法让你多抓。后来她没有办法，托一个亲戚走后门，到另外一个药店抓了一剂药，回去煮上吃，没有想到吃完后大汗淋漓不止，到现在手脚也凉了，眼睛也不睁了，话也不能说了。我们这位年轻的大夫，心里知道大事不好。那个时候大概是30年代，输液的技术传入中国没多久，他自己还不会，他自己的一个朋友是学西医的，会输液，半夜赶紧把他叫起来，两人一起带着输液瓶子，到病人家里。到那里一看，脉也摸不到了，然后输液，血管也全瘪了，亡阴脱水，血压下降，流体就没输进去。他们两个也不会静脉血管切开，那个时候也不知道静脉血管切开这个技术，病人就这样死掉了。所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我，真正的大青龙汤证，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反复，也不要再用大青龙汤。”
伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（40）
本条是太阳病兼水毒（水饮）的病证，当属于风水之类。本病表部有水毒，但阳气不虚，有外出抗邪宣散水毒的趋势。水郁阳气于表，阳气不得宣散化热而为本证。此证当无汗，病位在表，故称伤寒。脉浮是因为阳气外趋到表部攻逐水毒，脉缓是因为阳气被水毒所郁，不得透表而壅遏化热。身不疼，但重是因阳气为水邪所困，而非寒邪所困故也，寒主收引，筋膜张力增高故疼痛，湿性重浊，故身不疼，但重。乍有轻时，是说身重时有轻时，因水毒为阴邪、性重浊，阳气为正气，郁极而发，则可暂时压抑水毒，故时有减轻。本条虽阳郁有热，但阳气为水饮之邪所裹，体温可能不会升高，脉缓也似乎表明病情和缓，故很容易与阳虚的少阴证相混。因素患水饮之人，多有阳虚，故必须严格排除少阴阳虚证，才可以用大青龙汤。如前所述，大青龙汤中麻黄与石膏配伍，发越水气是其特长，阳气透则水饮随汗而散，汗出则阳郁之热亦缓。
关于缓脉主热，如《脉理求真》云：“如使缓大有力，则为有余，其症必见燥热；缓软无力，则为不足，其症必见虚寒。岂可一见是缓，便指属虚，而不合症为之分别乎。（景岳曰：缓脉有阴有阳，其义有三：凡从容和缓，浮沉得中者，此自平人正脉。若缓而滑大者多实热，如内经所言者是也。缓而迟细者多虚寒，即诸家所言者是也。林之翰曰：缓脉须知主热。如脉长大而软，来去宽纵不前，即张太素所谓如丝在经，不卷其轴之谓，是曰纵缓，主于热也）”桂枝汤脉之缓，是松软而略弱。本证之缓，是缓纵之意，阳气重而津液多，故脉缓大且滑，按之有力。
综合前一条，大青龙汤有两种主要用法，一是表郁合里热俱盛，高热烦躁的表里俱实证，用大青龙汤解表清热，汗出而散；另一种情况是用于阳气不虚的患者发越水气，适合于阳水、风水类的患者。前一种情况，用大青龙汤起效快，但汗出病解后，不可继续服用，否则会导致脱水而休克。后一种情况，由于阳郁里热远不较前者之盛，在表之水气反而较重，只要无少阴证，可持续服用。若担心伤阳，可服用附子理中汤，扶正散邪，又可先安未受邪之地。
伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（41）
伤寒表不解，心下有水气是对本条小青龙汤证的高度概括，平常有痰饮的咳喘病人，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者，因外感加重时多见此证。伤寒表不解指太阳病表实证未解。心下有水气即心下（指胃脘部）有水饮之邪，水液在体内以津液的形式存在，是阳气的载体，具有趋病和祛病的作用。病理状态下，阳气转为阴邪，反而阻碍阳气，刺激机体，即为水饮、水毒。水气在心下，胃中阳气欲驱之外出，故干呕，阳气驱水饮上逆于肺而转为痰饮，则咳。表证未解，郁遏阳气，则发热。相对于后面的或然证，此三证较为常见，规定了小青龙汤证的病机为表未解，水饮在心下，胃阳存在欲攻之上出之机。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者为或然证，指并非必然同时出现的证候。或渴是指水饮阻于心下，胃中津液不能上达所致。或利是心下水饮下走于肠。或噎是水饮阻于食管贲门。或小便不利，少腹满是水饮流行，走于全身组织间，阻滞阳气通行，血容量反而减少，肾中尿液生成减少，故小便不利，水留少腹则满。或喘者胃中水气上逆于肺，肺气不降，故喘。
小青龙汤方
麻黄三两（去节），芍药三两，五味子半升，干姜三两，甘草三两，桂枝三两，半夏半升，细辛三两。
小青龙汤中的麻黄、桂枝从血液循环及胸中向外透发阳气以解表，汗出而表解，以甘草助之，则能从中焦获得能量，且能缓急治疗咳、呕、喘。芍药缓急增加静脉血容量，减少组织间水液潴留。干姜振奋脾阳，增加胃肠黏膜吸收功能以化心下之水饮，但已经成型的水饮，需要温散时，就要用到半夏和细辛。半夏降胃气之逆，同时可化肺中之痰、胃中之水，细辛温散寒凝之水毒，无论是有水饮，还是肢体拘挛、风湿痹痛，只要有水毒凝聚，需要温散的就可以用细辛，总之水寒互结，阳气进不去、散不掉时就要用到细辛。五味子收敛上逆之气，其他药物该解表的解表，该化饮的化饮。表解饮化之后，还需要降肺气，同时也需要把肺胃已经化开的水饮通过向下敛降的方式下输膀胱，通调水道。同时水降则气降，五味子也是治疗痰饮咳嗽起到辅助温散作用的要药。
需要说明的是，在仲景学术中，治疗痰饮咳喘，五味子、细辛、半夏、干姜是一组重要的组合。小青龙汤、苓甘五味姜辛夏汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤均含有这一组合。
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（42）
“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。”本句之释义同前条。水饮内停之证，可渴可不渴，不渴为常，系水饮内停所致。渴者为变，为水饮凝结、阻塞津液上行所致。但本来不渴，服小青龙汤后渴的情况，是因为水饮在温散药的作用下开始消散，同时温散药恢复阳气所致。
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（43）
太阳病伤寒脉当浮紧，无汗，是表部阳气浓集，血管、肌筋膜张力增高所致，用麻黄汤；太阳病中风脉当浮缓，是表部血管、肌筋膜张力增高不明显，虽有正气外出抗邪而脉象只表现为浮，脉管不紧较为松缓。外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤是说如果脉浮弱，且其他诸证均符合桂枝汤，那当然是用桂枝汤。纵然症状是无汗身疼，貌似是麻黄汤，但脉浮弱说明表部阳气津液是不足的，血管和肌筋膜张力增高是不明显的。此时，仍然适合用桂枝汤从脾胃调集阳气至表的方法来治疗，而不适合直接外泄表部阳气津液，脉浮弱说明表部阳气津液张力并不高，若直接用麻黄汤发汗，第一津液、汗源不足，第二纵然能发汗，也会伤及正气，效果并不好。
从这一条，我们应当得到启发，辨别表证是麻黄汤证还是桂枝汤证，不能机械的根据有汗无汗，恶风还是恶寒，身疼得厉害还是不厉害，而是必须以表部津液是有余还是不足为唯一标准。
太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。（44）
本条太阳病，本不当下，使用了下法后，表部阳气必然会出现向内、向下的转移，此时失去了表部阳气浓集，也就失去了用麻黄汤的机会。这就是为什么句首言太阳病，但未指明是伤寒还是中风，后面就直接用桂枝汤加减的原因。一般而言，纵然一开始是太阳伤寒，已经汗吐下后，表证仍没有解的，大都适合用桂枝汤而不是麻黄汤。但一定要结合前一条，脉浮弱者即表示表部阳气津液是减少的。若虽经汗、吐、下，表部阳气依然浓集，脉仍浮紧，则还是要用麻黄汤。就是说一定要以阳气津液的分布状况为依据，而不能仅依靠症状和病史。
下之微喘者，微喘一方面说明下后阳气没有完全内陷，还有上行外出之机，也说明表邪未解，从而吸引了阳气上行，是阳气趋病性的体现。另一方面说明，在下法的作用下，表部的阳气有一定的内陷，导致了胸中阳气张力的增高。若阳气完全内陷则形成结胸、痞等病证，本证未完全内陷，仅仅是阳气在胸中浓集影响了气机而造成微喘，故用厚朴、杏仁降气宽胸，令阳气复出于表部而抗邪。
太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。（45）
这是对上面几条的总结，太阳病若是表证未解，则不可用下法，若用下法，阳气就会内陷，就会出现各种变证。故说下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤是说，误下之后，外证未解时，欲解外宜桂枝汤。并不是说所有太阳病都宜用桂枝汤。
太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈；浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（46）
太阳病，汗法是正治，不解可能是汗不如法。发汗不解，医者以为是有里实证，所以又采用了下法。如果下之前脉是浮的，那么用下法病就不会好。因为脉浮表示病位在表，应该扶助阳气逐邪外出，即解外则愈。若下之，则会让阳气内陷，成为坏病。
通过这一条，我们应当认识到，由于阳气具有趋病性，所以阳气趋向的部位往往也是真正的病位，而脉象是判断阳气趋向的重要指标之一。在治疗时，医者需根据阳气的趋向，顺势而为之。若将阳气向病位相反的方向调离，则容易形成误治，结果也是南辕北辙了。
太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。（47）
“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。”本条的一系列脉证，均是典型的太阳伤寒证，即麻黄汤证。典型的麻黄汤证持续到八九日，一般情况下已经到了自愈的时候了。若脉浮细而嗜卧，则说明表证已经轻微，表部阳气浓集也已减少，是要好了。但本条不同，脉仍浮紧，证仍明确，故仍当发其汗。服药后表实证略有所减轻，但病人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解，此是因为既然病情能持续八九日不解，说明表部的阳气郁结是比较重的，阳气郁结重的情况下，服麻黄汤后邪气若不能经汗尽解，阳气受到向外的鼓动，则会出现鼻衄的情况。鼻衄后血得泄，则阳气压力减轻，表证有可能进一步痊愈。所以然者，阳气重故也，说的就是为何伤寒表实证八九日当解而不解，以及服麻黄汤后鼻衄的原因。
太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（48）
太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，是典型的伤寒表实证。伤寒表实证，腠理闭塞、无汗、阳气不得泄，初期恶寒为主，阳气久郁则化热，变为以发热为主。这就是本条强调发热而不强调恶寒的原因。脉浮紧，强调了表部阳气重、张力高。发热强调阳气郁而化热。身无汗，强调表寒虽化热而阳气闭郁的程度并没有随之减轻。此时，可用麻黄汤发汗，发汗过程中也可以致衄，也可能未经发汗而衄，但无论哪一种，自衄可松解表部阳气的张力，达到热泄汗自出的效果而自愈。
二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。（49）
“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”并病是指一经病证未罢，他经病证又起，二阳并病，此处并病是指太阳病证未罢而阳明病又起。当太阳病初期时，用发汗法，但汗出不透，导致转到了阳明。所谓汗出不彻，不能根据汗量的多少或发汗的次数判定，而必须看发汗后表部阳气的郁结缓解了没有。若阳气郁结虽缓解，但过汗造成表虚，汗漏不止也属发汗不当。汗出不彻，表郁之阳没有彻底缓解，随着病情迁延，表部浅层的郁闭渐除，而表部深层的阳郁却开始化热，病人就会出现不恶寒而微汗出。这是太阳向阳明传变的过度阶段。
“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”若在过度阶段中，太阳病没有完全转化为阳明病，即仍含有太阳病的因素时，就不能下，下法会令表层深部的阳气内陷而形成结胸。此时就应该采用小发汗的方法，如桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤等，针对表层深部的阳气进行解表。
“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”面色缘缘正赤，说明阳郁化热，但阳郁在表部的最浅层，任何治法只要能出汗就能解除阳气之郁。解表药物有时甚至不需要内服，只要熏蒸汗出就能见效。这也是强调了阳气郁闭在表层极浅的部位。
“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。”这段话是说明表部阳气郁结更重，而且郁结于整个体表的浅部和深部。发汗不彻，不足言，是指之前的发汗根本没有达到解表的目的，那么通过汗法减轻表部筋膜系统张力的目的就达不到。相反，在表未解的情况下，使用发汗法反而会调集更多阳气在体表，这才导致了表部阳气的郁结更加严重。郁于表的阳气受到汗法新调集来的阳气冲击，而又发不出汗，则其人就会因阳气到处冲击而烦躁。不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，也是因为新调来的阳气冲击原来郁结于表的阳气所致。其人短气但坐是胸腹部位也被郁结的阳气充填，肺胃之气不得降所致。此种情况如何治疗？需痛痛快快地出一次汗，令阳气从汗孔透出则愈。
“何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”汗出不彻是表证未解，按理说，阳气郁闭如此之盛，应当是浮滑脉才对，为何是脉涩呢？其实，阳气虽是正气，有趋病性和祛病性，但一旦郁闭，就可能发生转变。阳气与津液一体两面，阳气郁闭不行，则可能转变为水毒瘀血，水毒瘀血阻滞，阳气行而不畅，故脉涩。
本证可用大青龙汤。
脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（50）
脉浮数者，从西医学观点来看，随着体温升高，心率会同步增加，在脉搏上就会表现为脉数。本条中强调浮数，有两个因素，一方面是强调病人有体温升高，即太阳病提纲证中或已发热，或未发热中的已发热。另一方面，脉数是心脏功能衰弱的表现，即脉数是心衰的表现，脉浮数则代表外感引起心脏功能障碍（如病毒性心肌炎），或素有心脏疾病因外感加重，如风心病。这种情况，治疗的时候，应当在扶正的同时解表，如桂枝汤、麻黄桂枝各半汤等。
“若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。”脉浮数本来就是表有热或兼里虚。此时，若以为脉数是有里热，采用了攻下的方法，那么就会使里气更虚，表阳内陷。里气更虚则心悸，表阳内陷则表部基质-纤维系统失去温煦，津液化为水湿，筋膜失养而身重。此时，再发汗则表里更虚，故不可发汗。需待胃中阳气恢复，外充于循环系统，则可自汗出而解。否则脉中血容量不足，纵然发汗，也因汗源不足而不得汗或虽汗而病不解。
“所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”这就是解释不能发汗的原因。身重心悸，提示津液（已化为水湿，脉中血容量则不足）盛于表而阳气虚于里。尺中脉候里部，寸口脉候表部，尺中脉微是里虚，主要是指中焦阳气不足，当用小建中汤，助胃气、生津液。胃气足则充心脉而心悸愈，卫气外达则周围循环血量得到补充，表里实，就可以自汗出愈，所谓津液自和，是指表里部虚耗的津液得到补充之意。
桂枝汤和小建中汤是一体两面。太阳病中风证，表证为主，以桂枝、芍药主治，生姜、大枣、甘草仅为借胃气以解表，里虚不甚者，用桂枝汤。若虽有表证，但里虚甚尚不能自救，此时用小建中汤，在桂枝汤的基础上，芍药二倍于桂枝，外宣之力减而变为以振奋心脏、增强消化系统本身的循环功能为主，倍芍药缓解内脏平滑肌痉挛的同时增加内脏血流量，生姜、甘草、大枣促进饮食物中营养物质的吸收，饴糖补充营养。从总体上看，该方剂以培补胃气为主，且量入为出地逐步发挥解表作用。所以不能把桂枝汤和小建中汤对立起来，认为一个是解表，一个是补里。二者是一个动态的过程，桂枝汤解表为主，小建中汤补里为主，通过补里以解表。
在临床应用中，有些里病，如肾炎、慢性脾胃功能失常、肺病、心脏病等，初发时多有外感，由于里虚而表邪内陷于里，表现为内脏疾病，日久表证反而不明显。此时，若单独治里不效，则不妨用小建中汤，补而兼托，以托助补，里邪出表则里阳更易恢复。
从西医学角度说，沉疴顽疾，其细胞功能沉衰的同时，为其供血的微循环必然也有障碍（久病入络），此时若不改善微循环，单纯兴奋细胞功能就很难见效。经方扶阳法三层表里观认为，循环系统属于表部，改善沉衰细胞周围的微循环，即是补而兼托的微观基础所在。
脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（51）
“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。”脉浮紧、身疼痛，一般来说，是太阳伤寒表实证，此时当用麻黄汤发汗解表。
“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”首先要明确一个问题，大多数情况下，人的脉搏搏动与心脏跳动是同步的，因此寸关尺三部的脉率也应当是一致的。我们发现古书脉证记载中出现三部中某部脉迟或数时，均代表其他部脉也有相同的节律。但有时古人单独描述某部脉“迟”或“数”时，是用这些术语表达一种“似迟”与“似数”的错觉，如“滑、涩、浮、散”等的复合脉。大凡古书中出现单部脉迟或数，均不离上述两种情况。
本条尺中迟，与上条尺中脉微是对举。尺中迟则三部脉皆迟，尺中微则寸关脉未必亦微。二者均代表了里虚，但不同的表达有其深意。迟为营血因虚而滞，轻则为桂枝证，重则需加人参，人参补虚而行血中之滞，如桂枝新加汤。微为卫气不足，阳气不能鼓荡脉管，轻则小建中汤，重则小建中汤加附子。简单说，迟强调的是血循环的障碍，微强调的是血管内外津液的不足而引起的血管痉挛。
脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（52）
本条若是按一般太阳病理解，则虽然简单但实用价值不大。因为太阳病就应该脉浮，病位就在表，就可发汗。至于后面说宜麻黄汤，就从以方测证解释，说这里就是伤寒表实证，才用了麻黄汤。这样解释倒是顺理成章，毫不费力，但张仲景写这一条的意义和价值就没有了，因为在其他条文中完全可以得到这个结论，这一条显得毫无新意，甚至多余。
我们认为，本条未强调是太阳病，说明可能是指的内伤杂病。内伤杂病一般脉证稳定而持久，若浮脉持久存在，即使其他症状不明显指向新发外感，也可以认为存在表证而用汗法解表，可选麻黄汤。宜麻黄汤，是指还有用其他方的可能，如本来有汗的，可以用桂枝汤；阳气不足的，可以加入附子而为麻黄附子细辛汤等；伴有头项强痛的，也可选用葛根汤或葛根加附子汤等。
那么为何说宜麻黄汤，而不说宜桂枝汤？因为麻黄汤证的表现是表闭，所以容易长期以表证形式存在而表现为杂病。而桂枝汤证中患者的腠理是打开的，表里均是虚的，这种情况一般变化性大，要么转变为表里俱虚的小建中汤、黄芪建中汤证，要么表虚漏汗日久转变为桂枝加附子汤证，要么表虚复感于邪，转变为桂枝二麻黄一汤证。由于在杂病中桂枝汤证变化多，不像麻黄汤证能相对稳定的存在，故说宜麻黄汤。
脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（53）
脉浮而数，浮为表，数为热，有表证时，汗出则热散，故可用麻黄汤发汗。若有表证，见脉数为有热而清之，中阳受损，表必难解。
病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（54）
“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。”病，当理解为苦。即“苦于常自汗出者，此为营气和。”营气，即血中之津液，即西医学所说的血浆之类。营气和，也就是指问题的主要矛盾不在营气这一边。那么接下来说，营气和者，外不谐就明确指出了问题的关键在营气之外的部分。后文又说营行脉中，卫行脉外可知，外不谐之外，是指卫气，卫行脉外，可见，卫气属于组织间液之类，且汗孔的开闭，也是卫气的功能范围。以卫气不共荣气和谐故尔是说问题不是出在营，而是出在卫，是卫气不与营气和谐才造成病常自汗出。简单说，就是血液和组织液间的物质交换有了问题，表现为组织液不能及时补充血容量，反而通过出汗进一步造成津液丢失。
用桂枝汤复发其汗，芍药有助于组织液回流补充血循环，就解决了卫气不共营气和谐的问题。而桂枝携生姜、大枣、甘草之力，进一步补充了血容量并增加了血管的活性。血容量充足则汗源充足，阳气随微微汗出透达全身，就可恢复卫气固摄的功能，从而解决病常自汗出的问题。
病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（55）
本条与上条相比，除自汗出外，还有时发热。本条也是组织液和血液之间的物质交流出了问题，故说此卫气不和也。卫气不共营气和谐，则组织液不能及时补充血容量而只能表现为自汗排出体外。同时，也由于血容量得不到补充，阳气解表的能力受到影响，这就导致了虽时发热、自汗出而表证不愈。由于这种发热、自汗出是间歇性的，于发病之前服桂枝汤，则阳气得到鼓舞，血容量得到补充，则可一汗而透邪则愈。
伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（56）
本条是说伤寒麻黄汤证，未及时发汗解表，日久阳郁日盛，热不得泄，最后引起鼻衄。鼻衄虽然能泄部分郁热，但表证仍未解者，则可继续用麻黄汤解表。
结合前面的条文，我们可以发现，表闭日久，容易郁而化热。郁热盛时，有可能衄乃解，也有可能发汗不解，再加衄则解，也有可能衄后不解，再发汗则解。总而言之，汗、衄只是手段，不是目的，郁热得解才是目的。以此类推，必然也有一汗后再汗者，一衄后再衄者。通过这一条我们也要明白，麻黄汤汗后，使用桂枝汤也不是定例，表郁甚的，可能需要连续使用麻黄汤。
放血疗法类似于衄，也可以用于解表。其与内服药物的协同关系，可通过本条的精神去理解。
伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（57）
伤寒，不大便六七日，是太阳与阳明合病。《伤寒论》第37条有太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤，说的是太阳与阳明合病，不可下的情况。本条说的是太阳与阳明合病，表证已解，可下的情况。但头痛和发热，是太阳病和阳明病都会出现的情况，本身没有鉴别意义，故后文其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，即可鉴别表证是否已经入里。若表邪入里化热，就会进一步消耗胃中津液，则小便赤，若表邪未入里，则阳气的趋病性仍是向表，虽不大便但未受到内热熏蒸，则小便清。若表未解，则需先解表，就成了前面说的不可下，宜麻黄汤的情况了。
用了麻黄汤还头痛，就是前文说的阳气重。因阳气重，麻黄汤虽然向外解了一部分，但仍有阳气上冲头部，故衄，此时宜桂枝汤。用桂枝汤的原因是已经用过麻黄汤解表，衄也解除了一部分表邪，但阳气上逆的趋势还是没有得到控制，头部脉络也不和，就可以用桂枝汤治头痛，通过桂枝汤改善头部血管的功能，调和营卫，头痛发热也就一汗而解了。
日本人尾台榕堂根据吉益东洞《类聚方》增广而成的《类聚方广义》，言桂枝汤治“上冲、头痛、发热、汗出、恶风、腹拘挛者”“太阳病，头痛发热，汗出、恶风者”。两条均以头痛为主证，可见桂枝汤擅长治疗头痛。至于治上冲，则是桂枝汤的专长，更是桂枝的专长。如第16条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。”以及第125条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂枝二两也。”均强调了桂枝汤善于治疗气上冲，而加桂以治疗气从少腹上冲心更强调了桂枝汤中治疗上冲的主要是桂枝。
桂枝治疗气上冲的原理，国内前辈也曾注意到。张锡纯《医学衷中参西录》桂枝解：“桂枝味辛微甘，性温。力善宣通，能升大气（即胸之宗气），降逆气（如肝气上冲之类），散邪气（如外感风寒之类）。仲景苓桂术甘汤用之治短气，是取其能升也；桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也；麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之治外感，是取其能散也。而《神农本草经》论牡桂（即桂枝），开端先言其主咳逆上气，似又以能降逆气为桂枝之特长，诸家本草鲜有言其能降逆气者，是用桂枝而弃其所长也。”
桂枝治疗气上冲的机理，我们认为还是与其促进动脉循环远心性运动有关，可增加动脉泵血活性，则脉搏波沿腹主动脉向下传递增强，从而带动腹部筋膜系统产生向下的运动，最终形成治疗气上冲的作用。
伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（58）
伤寒发汗已解，则表部的筋膜血管张力增高已经缓解。但内在的致病因素有时候并不会因为一汗而完全消除。由于表部的津液已经减少，再有表证，脉就会变为浮数，言下之意是脉不紧了。此时，再发汗就应该用桂枝汤，再次调动阳气，发挥阳气的祛病性，解除表证。
需要注意的是，古人云“桂枝下咽，阳盛则毙”，阳盛指的就是病灶部位阳气的充盈，即津液充足、张力增高的状态。这种状态见于伤寒表实的麻黄汤证，也可见于全身循环系统张力增高的阳明气分实证，即白虎汤证。这两种情况都不适合用桂枝汤。
如果麻黄汤发汗后，脉还是紧的，可再用麻黄汤，若紧不甚，则应该小其制，用桂枝麻黄各半汤之类。
凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。（59）
凡病，这里指的是一切外感病，采取了发汗、吐下等方法，造成亡血、亡津液。实际上，汗血同源，亡血和亡津液往往互为影响。不过由于体质的不同，亡血者以营血虚滞为主，见脉迟，如桂枝新加汤证。而亡津液者以组织间液损失为主，以卫阳之气不足为主，见脉微，以桂枝加附子汤为代表。
若不经上述方法治疗，病人经过恰当的调养，如保暖、休息、喝粥等，胃中津液滋生，循环血量和组织间液经过自行调整能得到平衡者，病情就自愈了。
大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（60）
大下后，胃中津液下趋，不能上达外散于体表。复发汗，解表药得不到胃中阳气的鼓舞，则徒伤表部津液而不能愈病。无论是汗法还是下法，除了损伤津液外，本身也能改变津液分布的趋势。汗法可令津液趋表，下法则令津液内趋胃肠而下。下之后复发汗，津液损失之外，也令血中之津液从内外两方面丧失，血容量一少，则肾小球灌注不足，从而造成小便不利。故说小便不利者，亡津液故也。
此时，人体本身津液有重新分布的能力，随着正气的恢复，津液会逐步补充到血循环而尿量逐步恢复。尿量的增加意味着血容量得到补充，所以必自愈。
叶天士说：“救阴不在血而在津与汗，通阳不在温而在利小便。”意思就是说，对于外感病而言，病程短，短期内造成真正精血亏虚的情况很少，更多的是津液丢失（脱水）造成的血容量减少。血容量减少后，病人就表现为皮肤干枯少津，虽用发汗药而不得汗，热亦不退。因此治疗上，救阴就不是补血，而是用各种方法纠正病人的脱水，令津液恢复，则可得汗而解。伤寒家就可用芍药甘草汤之类，柔筋缓急，扩张静脉系统从而让血容量增加。阳气不通，也就是津液运化障碍，此时，重点不是温阳，而是用通阳的办法让病人小便自利，则气化得行，病可自愈。
在这里，尿量恢复是血容量恢复的标志，故说要得小便利，而不是利小便。
下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（61）
本条是汗下之后，津液损失、血容量不足，导致末梢血管痉挛，而出现了“必振寒，脉微细”的表现。这是一个休克早期的表现。治疗上，单用芍药甘草汤扩张静脉已经不够了，而要用芍药甘草附子汤，同时增加心脏功能，缓解动脉系统痉挛才行。
内外俱虚，是指血容量和组织液，也就是营卫的双重不足。也可以理解为是表部和里部津液、阳气的双重丢失。
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（62）
下之后，复发汗，下后津液由胃下驱于肠，复发汗，使表部津液更衰。昼日得自然界阳气勃发之助（人的大部分激素分泌高峰在早晨），阳气欲出表恢复表部之虚，但由于汗下之后，表里俱虚，所以只能徒增其烦，而不能透表而出。到了夜间，阳气入里，无攻冲之力，故夜而安静。不呕，是说此烦不是因为邪传少阳。不渴，是说此烦不是邪传阳明，因少阳、阳明均可烦。无表证，是说邪不在太阳。这三种排除性的文法，都是举例以说明病机。这三个例子尽管是三阳病的典型表现，但实际应用时，还要综合判断，不能把举例说明当作是金科铁律。
脉沉微，揭示了真正的病机，这个病就是由于阳气大虚造成的。身无大热，也是为了排除表证。因为如果脉沉微，身有大热的话，就是少阴病的白通汤证，是阴寒甚而有表热，用四逆汤去甘草加葱白而成。身无大热，就是纯粹的里虚寒证，干姜附子汤回阳即可。
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（63）
发汗后，身疼痛，脉沉迟，是因为不当汗而汗，或当汗而发汗方法不当，汗泄太过，伤及营血，导致血液中津液减少，运行迟滞。从而导致血液对身体的荣养温煦作用减退，导致缺血性疼痛，即不荣则痛。
治疗时，在桂枝汤助胃气通表部循环的基础上，重要的治疗措施就是补充血容量，同时通血分虚滞。芍药缓急，舒张平滑肌，可扩张毛细血管，增加血容量。人参如前所述，重点在通血分之滞。血分受损，则卫分也会连带受损，生姜可增加胃气对表部的温通宣发作用，在调血分的同时将调补之功宣发到气分，有助于将气血虚导致的水液停聚之趋势一汗而散。
本方证的重点是表部血分虚寒，兼及于气分。也进一步说明了脉迟为伤营，脉微为伤卫的普遍规律。
发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（64）
“不可更行桂枝汤”应置于“无大热者”之后，若仅仅“发汗后”，则可行与不可行桂枝汤的情况均有。
汗出提示体内存在病灶（局部所含津液中活性物质病态增强）刺激，机体正气欲竭力排出，但因病灶比较局限且在表部之里，故虽出汗而力不能及。喘则揭示了病灶的部位在肺部，由于病灶刺激，肺气不得降，故喘。
胸中含有心肺，为太阳之部位，一身气血之宣发，均从胸中出发。故以脾胃为里，则胸中偏表；以体表为表，则胸中偏里。可谓里中之表，表中之里。但这个说法与少阳的半表半里含义不同，不可混淆。
胸中属表中之里，表气内陷，多先陷于此，里气外达，多从此发力。本证阳气聚于肺中，故汗出而仍喘。无大热者，无论《内经》还是《伤寒论》，大热均指表热。本证病灶在肺中，刺激机体汗出，故表并无大热。
本方麻杏石甘汤，采用麻黄与石膏的配伍，如前所述，能发越水气，即发越肺部（局部所含津液中活性物质病态增强），令过于浓集的津液浓度减低，病态升高的活性物质恢复正常，同时以汗出的形式将多余的张力从毛孔透出。
这一配伍，不但不会导致有汗的病人出汗增多，反而因局部炎性刺激的好转，汗出能够减少。在此基础上，杏仁降气平喘，甘草缓急平喘，共助麻黄、石膏组合标本兼治。
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（65）
发汗过多，病人血容量迅速减少，反射性地导致心跳加快，脉搏增强，从而出现其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。叉手，指两手相叠，言下之意是心脏悸动难耐，单手捂着犹觉不足，须双手一起方才得力。
本方桂枝用量大于桂枝汤，主要作用在于从心脏发力，增加对动脉血管温通外散的力量，增加心脏泵血能力，从而减轻因心脏泵血能力不足而导致的反射性心率增快，即心脏搏动感增强。加甘草，一方面补充血容量（类皮质激素样作用保钠排钾，促进水钠潴留），另一方面减轻腹部器官及神经末梢对腹主动脉搏动的敏感性，从而减轻心下悸动感，以及可能随之而来气上冲感（避免引起奔豚）。
本方是桂枝类方剂的最基本组成内核。在桂枝汤内，本方用于从心脏发力，增加动脉血管温通外散的力量以解表。在桂枝加桂汤内，本方用于增加腹主动脉血液向下的搏动波，用以压制气从少腹上冲心的感觉。在苓桂剂内的应用，也是用于压制气从少腹上冲心的感觉。
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（66）
发汗后，其人脐下悸者，是汗出太过或不当汗而汗，血容量迅速减少，组织间液从毛细血管大量进入静脉系统以补充血容量。在正常情况下，因人体直立的姿势及组织液自身的重力作用，脐以下汇聚了最多的组织液。故组织液从毛细血管通过静脉补充血容量时，也是从脐下而来者最多。这种从下往上的静脉血容量增加，形成了良好的搏动感传导结构，当与血容量相对不足的主动脉系统相互作用时，就产生了一种特殊的少腹悸动感，由少腹向心脏上冲。若不及时治疗，或伴有心脏功能不可胜任负荷增加的情况，就会导致心衰，形成一种惊狂、卧起不安的状态。
治疗本证时，用桂枝甘草汤增加动脉系统从心脏向外温通、宣散的力量。此力量首先从腹主动脉向下传导，客观上增强了心脏泵血能力，压制了气从少腹上冲心的力量。茯苓在《药征》中是这样叙述的：“主治悸及肉
、筋惕也。旁治小便不利、头眩烦躁。”《气血水药征》在列举了仲景使用茯苓的众多方剂后，总结茯苓的特点曰：“其曰聂聂动，曰
动、曰振振摇，曰烦躁、曰眩、曰悸、是水动摇之候也。动摇水甚则左身重，做心下满也。”从如上二处对茯苓的研究看，茯苓所治之证，一方面要体内有水饮停聚，另一方面还要求这种水饮本身引起动摇不定的感觉，如心悸或肌肉跳动感等。但二者均未阐明水饮停聚产生这种动摇不定感的具体原因。实际上，要产生这种动摇不定感，需要三个因素：一是组织间有水饮停聚；二是动脉血容量存在不足；三是感觉神经末梢过于敏感。在上述三种条件都具备的情况下，动脉血容量不足导致动脉搏动感增强，组织间液增多则密度增高，对动脉搏动的传导性增加，加上神经末梢敏感性增强，则病人会产生主观上的动摇不定、悸动、跳动、
动等感觉，这种感觉是与心脏搏动同步的。与心脏搏动不同步的跳动感，往往见于水肿的肢体或肌肉部分，是组织间液在高张力状态下，沿肌筋膜间隙流动时产生的感觉。
茯苓，在中国传统本草学中，均主张其有利水渗湿的作用，但具体如何理解渗湿，从哪里渗入到哪里，无法知道。现代研究者顾名思义，认为其有利尿作用。但实验研究证实，茯苓的利尿作用很弱。煎剂对健康人并无利尿作用，犬静脉注射煎剂0.048g/kg，亦不使尿量增加，对大白鼠亦无效或很弱，兔口服煎剂（接近临床人的用量）亦不增加尿量。可见用西医学的利尿剂理论去理解茯苓利水渗湿的作用，从根本上就是错误的。茯苓渗湿，其湿是存在于组织间液中，即组织间水分增多名为湿。渗湿，是指将组织间多余的水分渗入血液循环系统而言。而水肿、组织间液增多的病人，血容量大多是不足的。将组织间液渗入血循环，一方面可以补充不足的血容量，另一方面可以减少组织间液的张力。因为茯苓仅仅是促进了体液从血管外向血管内的转移，所以，其利尿作用并不明显。但当茯苓与其他有利尿作用的药物组成五苓散时，则会产生明显地利尿作用。其原理就是茯苓增加了血容量，从而增强了其他利尿药物的作用。
本方中，茯苓的渗湿作用体现在可以减少多余的组织间液，大枣的缓急作用则主要体现在缓解挛引强急，减少局部神经系统的敏感性，从而缓解脐下悸动感。
发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（67）
发汗后，腹胀满者，是因为发汗过多，消化系统血液循环血供减少，消化道黏膜缺血，导致胃肠蠕动减慢而出现腹胀满的感觉。同时，腹胀满的出现，也与发汗导致胃气上逆有关。本方以厚朴行气消满，生姜降逆化水，半夏下降水饮，甘草保护胃肠黏膜，增加体液，人参补营血而行血分之虚滞。
《药征》曰：“厚朴主治胸腹胀满也。旁治腹痛。”本证以腹胀满为主，故以厚朴为君。厚朴的主要成分是厚朴酚及厚朴碱等，小剂量时增加肠管张力，大剂量时抑制肠管张力，有治疗消化性溃疡及横纹肌松弛的作用。
半夏主治痰饮呕吐，西医学研究证实其有止咳、镇吐、减少黏膜分泌的作用。
厚朴生姜半夏甘草人参汤在临床上使用甚广且疗效可靠。只要是腹胀满属虚者都可使用，特别是因使用发汗或寒凉药物所致者，一般都有很好的效果。需要注意的是胀满的部位应当是大腹部，若局限于胃脘部的胀满和下腹部的胀满，均非本方主治。只要把握这一基本原则，临床中均可使用无误。
本方的基本病机为中焦阳气消耗所致的虚寒性气逆、水停、血滞。其以厚朴消胀而降气分之逆，人参补虚而行血分之滞，半夏降逆而散水饮之积，生姜温散而消黏膜之寒，甘草缓急而补中焦之阳（津液），能全方位针对性地治疗用药不当损伤中阳的腹部胀满。
本方与理中汤相比，二方主治病机接近但有主次体用的不同。理中汤所治为体，兼及用，是以温补太阴虚寒为主，兼顾腹满。厚朴生姜半夏甘草人参汤所治者以降逆行气、化饮消胀为主，兼治脾虚。故理中汤多用作太阴病的基本方，可长期使用；本方多用于用药不当所导致的临时性的腹胀满，或用于治疗腹胀的兼证，短期使用的更多。但有时也将二者合方，以求标本兼治。
伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（68）
伤寒吐下之后，胃中津液大伤，胃黏膜下血循环容量不足时，胃以下组织器官的细胞外液就会过来补充。而中焦虚寒运化能力减退时，向胃涌来的组织液就会转化为水饮的形式夹逆气上行，从而出现心下逆满，气上冲胸的感觉。吐下导致全身性血容量不足，由卧位起立时，就会出现体位性低血压，所以说起则头眩。本身血容量不足，若再发汗，则血容量更加不足，动脉搏动感就会显著增强，经停聚之水饮传导放大，就会出现身为振振摇的现象。脉沉紧，主要显示在关脉，提示中焦有水饮上逆。
治疗上，一方面，存在水饮上逆，主观感觉气上冲，需要用桂枝增加心脏循腹主动脉向下的温散宣通作用，以其向下的作用压制水饮在上腹部上涌导致的气上冲胸感。用茯苓渗湿，将胃周围多余的组织间液渗入血液，补充血容量的同时，减少水饮的存量和增量。白术燥湿，可直接增强结缔组织、淋巴系统对病理性组织间液（水饮）的吸收、吞噬能力，从而发挥燥湿化饮的效果。白术作为脾经专药，对消化系统的水饮有特别地清除能力。甘草则用于补充不足的血容量，减轻内脏植物神经对水饮上逆刺激的敏感性。
白术和苍术古代均称术，传统上认为二术均有健脾燥湿的作用，但健脾苍术不如白术，燥湿白术不如苍术。此外，苍术兼有解表、明目的效果，焚烧则有消毒辟秽作用，白术则未有此方面的记载。苍术性升，燥湿为主，味芳香，能开胃，与脾喜燥之性颇为符合，故认为苍术多入脾经。白术性降，虽曰燥湿，却内含油润之性，大量能通便，与胃恶燥之性颇合。故也有白术入胃，苍术入脾的说法。治疗2型糖尿病用苍术而不用白术就是取其运脾散精之功；治疗心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，用白术而不用苍术，就是取其化饮而降逆之功。
苓桂术甘汤以降胃中之逆而化饮，所用应当是白术。
此外，胡希恕认为，白术对胃黏膜温燥性刺激比苍术强，所以，如果胃中虚寒水饮内停者，白术为好。
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（69）
发汗，病不解，是指临床症状没有缓解。至于发病之初是否有表证，目前是否是表证不解，其实意义并不大。因为如果当初不是表证，发汗则属于误汗，病不解也就属于坏病，当然和表证无关。若当初是表证，发汗不解，有可能是津液不足的表证，因汗源不足，强发汗，伤及营卫。或者当初的表证没有明显的津液不足，但发汗太过，不得法，导致营卫俱伤。
目前是不是表证不解，都无关紧要。因为即使是表证不解，治疗上也不是只能用解表法。若营卫不足者，调补营卫也可得汗而解，并不是表证只能用解表法。根据病机，无论任何方法，只要能达到津液自和，就会自汗出而解。哪怕是补肾法、攻下法，运用得当，均能达到这样的目的。
对病人采用了汗法，说明在这个医生眼里，他治的是一个太阳病。太阳病的主证是恶寒，发汗的目的是治疗太阳病，如果有效，应该不恶寒或恶寒减轻，而这个病人恶寒不但没有减轻，反而更加明显了，所以说反恶寒。那么，发汗后反而恶寒的，有没有不是误治得呢？也有可能，那就是战汗，属于服药后正邪交争剧烈，出现寒战，然后汗出而解。此外，凡是发汗后恶寒的，一般都是误治。
类似的条文有桂枝新加汤证，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”；桂枝加附子汤证，“发汗，遂漏不止”；桂枝去芍药加附子汤证，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之，若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”。
对于表证误治后的虚证，从本质上分，基本是两种情况。一种是误治导致了以营分不足为主，血脉虚滞的病变。这种情况脉搏多表现为沉迟，但微细不明显。其症状以身疼痛为主，恶寒居其次。治疗上，以解决营血虚滞为主，桂枝新加汤为代表，人参通血滞是其特点。另一种情况是误治导致了卫分不足，以组织液损失为主，表现为恶寒、脉微细，治疗必用附子。
芍药缓解筋膜、平滑肌痉挛，既可增津液，起到对组织的濡润作用，又可扩张静脉血管，增加血容量。故芍药甘草汤是一首专门补充血容量和组织液的方剂，能缓解平滑肌，治疗拘挛、疼痛。对于表证的治疗，能解决汗源的问题。加附子为芍药甘草附子汤，是因为有了脉微和恶寒，加附子能扩张外周血管，降低血管阻力，提高心脏功能。其综合作用，能改善外周供血，从而解决脉微、恶寒的问题。
根据西医学对附子的研究，其主要作用在于循环系统。附子可增加心脏收缩力量、幅度、频率。附子能使心脏和外周血管阻力降低，供血增加，有扩张外周血管的作用，用附子后四肢变暖的原因与此作用有关。此外，附子尚有一定的抗癌作用。
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（70）
起初以为是表证，发汗不解，或者以为是里实证，用下法仍不解。可见要么识证有误，要么证无误而汗下不如法。原病证未解，反添烦躁。原发病的症状未知，但从使用汗、下来看，应该有发热、心下痞。因发热以为是表证，故用汗法，因发热加心下痞硬以为是里实证，故用下法。无论如何，既然说病仍不解，那么目前的表现最大的可能是发热、心下痞硬而烦躁。
心下痞硬而汗下不解，可见此痞硬非里实，而是虚痞。脾虚痰水停滞、烦躁，则是汗下后胃中津液亏虚，下部的组织液上逆于胃，压迫胃、心、胸部血脉，本身虚滞的血行受到血管外水饮的压迫，从而血分不伸而烦躁。
治疗上，可用茯苓四逆汤，即四逆汤加人参、茯苓，也可以说是四逆加人参汤加茯苓。四逆汤振奋中焦之阳，其中附子改善全身血液循环，缓解血管痉挛。干姜振奋中焦阳气，促进病理性分泌物质的吸收。甘草补充血容量，缓解刺激性表现。在四逆汤的基础上，人参能行血分虚寒之滞，治疗中焦之痞。茯苓渗湿，将胃部上逆之组织液渗入血分，既补充血容量又缓解组织液压迫，从而起到治疗烦躁的作用。
总之，本证烦躁的原因，是汗下后消化道津液大量丧失，导致分布于胃黏膜的血管血容量不足，从而引起的营血虚滞。同时，分布于胃以下组织器官的组织液代偿性向上运行，补充胃中丧失之津液。但带来的结果却是对胃、心、胸的血液循环形成进一步压迫，脉中之气郁滞，从而引起烦躁。
治疗上，茯苓渗湿，将上涌来的多余的组织液渗入血液，既能缓解组织液对血液循环的压迫，又能减少水饮的形成。人参补脾胃机能之虚，同时能通血脉之滞，专治心下痞硬。四逆汤振奋阳气，改善脾胃血液循环，促进脾胃的消化吸收，同时缓解神经系统对不良刺激的敏感性，从而缓解急迫，减轻烦躁。
发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（71）
发汗后，恶寒者，是营卫之气从汗中大量丧失，导致血容量不足，末梢微循环功能障碍而恶寒，故说虚故也。不恶寒，但热者，是表证虽已解，然发汗前胃中有实热，发汗后胃中津液亏虚，实热化燥，故用调胃承气汤清胃泄热存阴。
《伤寒论》中，以承气命名的方剂有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤及桃核承气汤。除桃核承气汤专门用于治疗蓄血证外，大承气汤、小承气汤、调胃承气汤统称三承气汤，均用于阳明里实证。但三者使用方法各不相同，简述其使用指征如下。
调胃承气汤以泄胃中燥热为主，针对的病位是胃脘。其针对的是外感热病，热邪入胃，胃中代谢亢进，胃中津液不断被吸收，胃中内容物不断化燥，温度升高，但尚未完全结成燥屎的状态。所以调胃承气汤证，有热、痞、满、燥的表现，腹证为腹微满，心下至脐上之间按之硬，微痛。但本方以泄热为主，上腹部未必能触到有形的燥屎。本方大黄攻下泄热；芒硝含硫酸钠，能通过胃肠黏膜将水分吸收到胃肠内，再通过大黄的通便作用，将其排出体外，同时将胃热排出；甘草缓急，一方面可以缓解泄下的峻烈，使其清胃热的作用更加持久，另一方面可以缓解胃热刺激引起的急迫性症状，如潮热、汗出、谵语等。
小承气汤以消满为主，作用的部位在大腹。方中厚朴、枳实通用，可调整肠道运动功能，通畅肠道气机，并通过大黄的泄下作用将肠道内容物排出体外。本方以消胀、消痞为主，可清除肠内容物。方中不含甘草，所以不针对急迫性症状。不含芒硝，故清热力量不如调胃承气汤。
大承气汤以治疗痞、满、燥、实为主，其病位在大小肠，从心下到少腹的任何部位触及有形的燥屎均有可能是大承气汤证。方中既有大黄通便，又有厚朴、枳实消胀导滞，又有芒硝软坚散结，通过渗透作用增加肠道水分，可软化燥屎以助于其他药物排出。本方腹证：心下硬满，或心下高起似块，自觉腹胀满，深探之应底而实痛，心下胀痛。
需要说明的是，三承气汤虽然各有特殊的使用指证，但在体弱的特殊情况下，有时候也用调胃承气汤、小承气汤代替大承气汤。
燥屎辨：好多人顾名思义，以为燥屎就是大便干燥，就是便秘。事实上，燥屎，并不都是便秘，好多情况下便秘属于脾约的范畴。燥屎和便秘的区别，一是病位，便秘的病位在大肠，是大便干燥，病情较轻。燥屎的病位有很多情况下在小肠，是肠内容物在阳明病高代谢的状态下逐步干燥、毒素增多形成的。燥屎致病的机理，主要不是其燥，而是毒素被消化道不断重吸收。大便在消化道停留，其中的水分与毒素会不断的被机体吸收，就会出现燥屎和一系列中毒的现象。同时，胃肠固有神经系统由于其神经递质和大脑中的神经递质极为接近，故肠内容物滞留产生的毒素作用于肠道固有神经就会导致其功能紊乱。紊乱的递质影响大脑，从而出现谵语的现象，故谵语是有燥屎的标志之一。此时，机体本身由于长期高热而处于一定的脱水状态，故全身大汗已经减轻，但由于燥屎毒素的不断影响，手足却出现阵发性出汗，即手足濈然汗出。这时的主要治疗原则为运用大承气汤通便泄热。
本方证，不恶寒，但热，是胃中有燥热，故当以清热为主，用调胃承气汤。
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（72）
太阳病，发汗后大汗出，津液从汗出丧失，从而造成胃中津液不足，因而称之为胃中干。但本证不同于前面所提到的发汗后造成胃阳亏虚、水饮上逆的症候，出现的烦躁不得眠，也仅仅是因为胃中津亏而燥。欲饮水，更说明胃中阳气尚存，说明无明显虚寒。少少与水，令发汗丢失的津液恢复，而且应该是少量频饮温水。若大量饮水，则又可能形成水饮。
“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”脉浮，是病在表，微热也是病在表。小便不利有三种原因，即肾前、肾性及肾后。肾前原因的小便不利，都是因为血容量不足。肾性的小便不利，是肾小球本身滤过发生异常，见于急慢性肾功能衰竭。肾后性小便不利，见于尿路感染。本条为肾前小便不利，水热互结是本病的主要病机。外感之邪弥漫于毛细血管周围的组织间液，邪正相争而有发热，但水为阴邪，郁遏阳气，故虽热而为微热。水热互结于脉外，导致组织液功能异常，组织液不能自由流动进入血管内补充血容量，血容量减少，血液渗透压增高，刺激下丘脑渴觉中枢受体，患者感到口渴要求喝水，即消渴。
五苓散由桂枝、白术、茯苓、泽泻、猪苓组成。桂枝解除表邪、透热于湿外，即通过宣发阳气于体表组织，消除组织液炎症反应，使其功能恢复正常，为其渗入血循环创造条件。在此基础上，茯苓通过渗湿作用将组织液渗入血循环。猪苓、泽泻除具备渗湿作用外，还能消除组织间水肿，减轻对血循环的压迫，且有一定程度的利尿作用。白术燥湿，能增加组织间对水液的吸收能力，同时其燥湿作用能增加胃肠对水液的吸收，治疗已经形成的水饮。
本方中，桂枝透热于湿外，泽泻渗热于湿下，茯苓渗湿于脉中，白术燥湿于脉间。诸药合用，消除组织水肿，恢复血容量，增加尿量并消除口渴。
五苓散利尿的主要作用是将组织间的水分回归到血液中，从而增加血容量发挥利尿作用，并非直接以利尿为主。故实验研究中，五苓散对动物模型的利尿作用的研究结果多互相矛盾。
发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（73）
本条有两种含义：一是指反复饮水不解渴，频频饮水之意，烦，指又多又乱；二是指渴伴烦躁。二者在本条中均有一定意义。本条的病机与上条接近，因水热互结于表部组织液，单纯解表只能去表热而无法去水饮，故无法治愈。五苓散渗湿于热下，透热于湿外，故主之。
伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（74）
伤寒汗出而渴，五苓散主之，前提是必须有水热互结于表部血管周围，有表证而用发汗法不解的表现，具体鉴别要结合前两条。单纯汗出而渴，不是五苓散的使用指征，如阳明病白虎加人参汤证，就是汗出而渴但不使用五苓散的情况。
“不渴者，茯苓甘草汤主之。”茯苓甘草汤即苓桂姜甘汤，由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。伤寒不渴，也不是使用本方的完整指征，如麻黄汤就属于伤寒不渴但不用本方的情况。结合前半条五苓散证分析，五苓散证是表证，具体症状为汗出、渴，病机是水热互结于表部组织液，故汗出不解。渴是因为血容量不足，组织液无法自由补充血容量所致。不渴，说明问题的关键不在血容量和血浆渗透压方面，没有影响到血容量说明问题不在表部之组织液。那么另一个可能阻滞的地方就是胃肠黏膜。胃肠黏膜水饮停聚，阻滞阳气从胃外散于体表，不能发挥解表的作用，故发汗不解。病机明确了，那么治疗上，用桂枝解表必须以其他药物配合。其中茯苓渗胃肠黏膜之水饮于血中；生姜温化，刺激胃肠黏膜兴奋吸收多余的水液；甘草缓和水饮之刺激。
总而言之，五苓散的病机在于表部之组织液水热互结且血容量不足。茯苓甘草汤的病机是胃中水饮内停，压迫腹主动脉，阻滞阳气达表。可伴有心悸、厥逆（厥而心下悸）。茯苓甘草汤腹证是心下濡（软而无抵抗），扑扑而跳（腹主动脉搏动增强），心急迫（水饮凌心），有水气者。
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（75）
中风发热，指太阳中风证，如发热、汗出、恶风、脉浮缓等。六七日不解而烦，有表里证，指六七日病当自解而未有缓解迹象，或用常规治疗太阳中风证的方药而无效，同时出现烦躁的症候。有表里证，表证如前述，发热恶寒等；里证则指心下痞硬欲吐等。若到此为止，尚不能确定是水逆，太阳和阳明里实证合病也是这样的表现。
渴欲饮水，水入则吐者，这是判断水逆的关键。渴欲饮水，说明血循环中水分不足，刺激了渴感中枢。而水入即吐，说明胃壁上有水饮停聚而不化（病理性黏液状分泌物），胃气欲驱之外出而不得，饮水后胃中水饮负担进一步加重，胃阳更受压迫而勃发，故欲吐。这叫水逆，所谓水逆者，因水饮而导致的胃气上逆也。
未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。（76）
病人叉手自冒心，见于桂枝甘草汤条文，因自觉心悸，心中空虚喜按所致。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也，师令病人咳而不咳，说明病人听不见，故说此必两耳无所闻也。
外感病突发耳聋，伴心悸喜按，说明津液大虚，故说重发汗虚故也。
发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。（77）
发汗后，胃中阳气空虚，若饮水多，则胃阳虚不能化水，形成水饮停于胃中。阳气上逆欲驱水外出，因而致喘。
发汗后，毛孔开放，以水灌体表，毛孔受寒而骤然收缩，阳气不得外出，上逆于肺而喘。
发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。（78）
发汗后，水药不得入口，一方面是因为发汗大量损失了胃中阳气，中焦不得运化，故水药不得入口；另一方面，阳气外散为汗时带动了气机的上逆，也是导致水药不得入口的原因，这说明发汗的方法肯定不恰当，故为逆。若再次发汗，胃中阳气更虚，气逆更甚，则吐下不止。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊
，栀子豉汤主之。（79）
“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊
。”病人经过了发汗、吐、下多种方法的轮番治疗（注意表达方法的不同，不是发汗、若吐若下，若是这样表达，则说明可能发汗、吐、下未必都有），无论原来是表证还是里证，都该消除得差不多了。但病人反而出现了虚烦不得眠，甚至反复颠倒，心中懊
，说明病人的病灶在表之不出、下之不及的位置。我们前面提过，胸中心肺的位置相对于体表来说，是表之里；相对于胃来说，又是里之表。邪气内陷，必经胸中，胃阳外出，也必经胸中。本条的病位正是在胸中，故虽经汗、吐、下，但病人仍虚烦不得眠。其实，胸中若有实邪，则用吐法也是可能去掉的，如瓜蒂散证。“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦。饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”这两条邪虽在胸中，但可以通过瓜蒂散吐法祛除。胸中之病，能不能用吐去除，关键是病属“虚”还是属“实”。我们必须明白，在仲景医学体系中，“虚”与“实”有时与《内经》体系有完全不同的含义。《内经》认为邪气盛则实，精气夺则虚，虚实指代正气充足与否。而仲景医学体系中，“虚”“实”含义不同，虚指致病因素或病理改变是无形的，而实指致病因素与体内有形的物质相结合，如水饮、肠胃内容物、瘀血等相互结合。本条中，栀子豉汤所治之证被称为虚烦，即指引起烦的致病因素不是有形的痰饮、水湿、宿食等，而仅仅是一团无形的热邪凝结于胸中。也正因为如此，栀子豉汤证不能用瓜蒂散吐法去除，因栀子豉汤证属于无形之邪。
无形之邪在胸中，还有一种情况是麻黄杏仁甘草石膏汤证。二者的区别是麻黄杏仁甘草石膏汤证病位在肺，故汗出而喘；栀子豉汤证病位在心胸，邪热逼迫心脏，故主要表现为烦躁，甚则反复颠倒，心中懊恼。
栀子色赤入血，形状极似心包，性味苦寒，故善清心包之湿热（相当于纵隔食管部位的炎症）。古书云栀子善清三焦屈曲之火，是说栀子能清心包之热，并通过三焦（全身微循环）最后从小便排除。本证热中夹湿，叶天士《温热论》说：“夹风则加入薄荷、牛蒡之属，夹湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤也。”这是治疗水热互结的大法。这里用淡豆豉透风于热外，栀子清热同时渗湿于热下。前面的五苓散证也一样，桂枝透风于热外，茯苓、泽泻、猪苓渗湿于热下。总的来说，只要是风湿热互结的情况，总离不开这一个大原则。
《药征》称栀子“主治心烦也，旁治发黄”。心烦需由热扰心包方可，非泛泛用治心烦也。
若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（80）
栀子甘草豉汤
栀子十四个（擘），甘草二两（炙），香豉四合（绵裹）。
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤
栀子十四个（擘），生姜五两（切），香豉四合（绵裹）。
本条所称少气，非气虚不足之谓也，是热扰纵隔，心中懊恼难耐时，感觉喘气困难的状态。用甘草的目的在于缓解急迫，因甘草一方面能减缓神经末梢对刺激的敏感性，另一方面其类糖皮质激素的作用有抗炎平喘作用。
呕者是胸中之湿热引动了胃气的趋病性，从而导致胃气上逆抗邪所致。生姜与栀子合用，一方面辛开苦降可以去除实热；另一方面，生姜能在外散胸中之邪的同时降胃气之逆。
发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（81）
本条也是采用发汗或下法后，表里证已解，胸中热不除，所以感到烦热、胸中滞涩，用栀子豉汤清热、散邪、利湿以除胸中之实热。
伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（82）
伤寒五六日，大下之后，如果里实热，则会一泻而热退。但若表邪未解而用大下法，表邪就会陷于里。病人身热不去，提示虽入里，但仍在表中之里，因《伤寒论》提到身大热时，往往指表热。心中结痛，则揭示了病位是胸中，所以用栀子豉汤。
前面几条是本来病就在胸膈，本条的胸膈之病与下法引起表邪内陷有关。
伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（83）
栀子厚朴汤
栀子十四个（擘），厚朴四两（炙，去皮），枳实四枚（水浸，炙令黄）。
本方证是伤寒下后表邪入里，陷入病位较低，除心膈外胃肠气机也受到影响，但没有形成实邪。故用栀子豉汤去豆豉（因病位低，用解表法从胸中外透已失其机，即胃气受损，上冲乏力），加厚朴消腹部胀满。
伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（84）
栀子干姜汤
栀子十四个（擘），干姜二两。
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
《伤寒论》中，但凡谈到以丸药大下之，则说明使用的丸药含有巴豆，泻下很剧烈。同时，巴豆性热，能刺激肠道发炎，形成药源性里热证。
本条医以丸药大下后，表证入里，里无实积（即使有也被丸药大下消除掉了），身热不去，提示胸中有无形之热，微烦提示热扰胸膈。所以微烦而不是反复颠倒、心中懊恼，是因为大下后，胃气趋下无力上扰所致。
本方栀子清热，之所以加干姜是因为巴豆类丸药大下后容易下利不止，虽然巴豆助内热，但所助者为药源性邪热，此热栀子可清，但不代表胃阳不会受损。栀子清除内热后，若胃阳不复，就会演变成虚寒性下利，用干姜可保护胃阳。同时干姜与栀子配伍，也是辛开苦降的组合，能有力地祛除湿热。
凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（85）
栀子清热，病人旧微溏者，是脾虚寒的太阴病。脾虚寒的太阴病，治疗当温补为主，不宜清热，故不可服用栀子汤。但若确实病情需要，可仿照栀子干姜汤法，温清并用。
《伤寒论》中，大凡禁忌，均是指一般情况。特殊情况下不禁，即药物通过配伍可以弃性取用，即通过配伍平和其寒热之性，而利用其独特的治疗作用。
太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身
动，振振欲僻地者，真武汤主之。（86）
真武汤方
茯苓、芍药、生姜各三两（切），白术二两、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热。”首先，太阳病采用发汗的治法肯定没有问题，也不能说医生一定是麻黄汤证用了桂枝汤，桂枝汤证用了麻黄汤之类的误治，而是可能有别的原因。
“其人仍发热，心下悸，头眩，身
动，振振欲僻地者。”其人仍发热可见表热未解，心下悸是心下有水饮，头眩是水饮上冲，身
动是指身体肌肉抽缩跳动，是身体肌筋膜间组织液增多，压迫牵拉肌筋膜，导致其反射性的抽动，振振欲僻地是指身体颤颤巍巍，时刻要倒地的样子，也是水饮上冲所致。
由此可知，本证之所以发汗不解，是因为有水饮内停。发汗后，汗虽出而饮不去，则热不随汗解反而引起阳气上逆且刺激水饮上逆，从而引起上述诸证。
真武汤中，茯苓专治水饮而有动者，即水饮为气所动者。故以茯苓为主，渗湿入血脉，则组织间水饮可消，饮去血脉不受压迫，则悸动可消。白术燥湿，可增加胃肠及全身对水液的吸收能力，故曰燥湿。茯苓重点是将水液渗入血循环从而经肾排出，白术则是增强组织对水液的吸收能力，最终被组织细胞所利用。芍药缓解平滑肌痉挛，扩张静脉，也能增加组织液回流。生姜助阳气，其辛辣性挥发油刺激胃肠黏膜既能增强水液的吸收，也可温胃气，将水饮化为汗液从毛孔透出，同时解除表邪，解决其人仍发热的问题。最后附子兴奋心脏和动脉系统，振奋循环系统，加快血液循环将水液代谢出体外。
此外，附子对全身沉衰的组织细胞均有振奋作用，只要是机能低下的三阴病均可使用。
咽喉干燥者，不可发汗。（87）
后面这几条是发汗禁例，发汗禁例也就是指禁止发汗的情况。这里的发汗禁例主要是指麻黄汤发汗。桂枝汤有补中的效果，是扶正祛邪的方剂，不一定不能用于发汗禁例。
发汗法本用于胃中津液不亏，体表津液浓集的情况，咽喉干燥为体内津液不足，故不可发汗。
咽喉干燥者，多属少阴热化证，应当用甘草汤、桔梗汤、猪肤汤之类，也可用时方升降散。
淋家，不可发汗，汗出必便血。（88）
淋指尿路感染，淋家，指长期反复尿路感染的病人，一般以慢性肾盂肾炎最为多见。慢性肾盂肾炎日久多致肾阴亏虚，应当使用养阴增液利湿的猪苓汤为主。若用汗法，津液上趋体表，肾中津液亏则热甚，炎症加重，就会发生尿潜血甚至肉眼血尿。
疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。（89）
疮家并不是指一个小疖子、小疮，而是指慢性疮疡反复不愈，日久贫血，甚至引起败血症等全身炎症性反应而身疼痛。此时津液不足、血分亏虚，不可发汗。发汗后津液更少，因肌筋膜失养而痉挛。
衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（90）
衄家日久也会贫血。发汗后血分亏虚、津液不足、肌筋膜拘挛，就会导致太阳穴动脉急紧，提示脑神经支配的肌肉拘挛，并出现双目直视，这些都是要惊风的表现。不得眠也是血不养心，心中烦躁，故不得眠。
亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（91）
亡血家循环血量不足，若发汗则末梢循环缺血加重，为保持重要脏器供血，小血管会处于痉挛状态，故恶寒重乃至寒战。
汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。（92）
汗家组织处于脱水状态，若继续发汗则血容量不足，为保证机体供血，会反射性地加快心率，故觉心乱。同时，血容量不足导致大脑缺血缺氧，从而使意识恍惚。排尿完毕后，膀胱三角区会反射性收缩，以排出残余的尿液，同时男性膀胱、前列腺收缩，将少量前列腺液排入尿道，对尿道有消毒作用。膀胱三角区缺乏黏膜下组织，是尿道感染及其他疾病的高发部位，血容量不足时局部供血不足，小便后局部收缩，故有酸疼不适感，伴发感染则更为严重。
禹余粮丸原方未知，从主药分析，应当以固涩下焦为主。
病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。（93）
病人素体胃中虚寒，胃中有寒本应温中补虚，此时反而发汗，胃中阳气大量从体表丢失，使胃中虚寒更甚，运化功能障碍，就会呕吐。至于吐蛔虫，是因为病人本身就有蛔虫在消化道中，呕吐时顺便随胃内容物吐出来了，若本身没有蛔虫，也不会吐蛔。
本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。（94）
本条是说，若正邪交争的重点在体表就应当发汗，若反而采用下的方法，就是误治，为逆。反之，为不逆。如阳明腑实证，小肠中津液因热病被大量吸收，胃肠内容物失去水分形成燥屎，燥屎阻塞于肠中，代谢毒素不但不能排出反而为人体所吸收，刺激中枢神经形成谵语，同时刺激机体致手足濈然汗出时，就必须先用下法急下存阴。否则，发展下去就会形成肠麻痹，即“不转矢气”时，就治疗乏术了。
伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。（95）
“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。”伤寒病用了下法，结果出现下利清谷不止。下利清谷不止就是泻下不止，其中含有不消化的食物，是脾胃虚寒的表现，提示是采用了大承气汤类的寒下法，而不是用了泻下丸药的温下法。若以丸药大下之，古代的泻下丸药多是含巴豆的大热药，就不会出现单纯的里虚寒证。病人出现了下利清谷，但仍然有表证的身疼痛，此时应当先救里，只有下利清谷先解决了，才能解决身疼痛。因下利清谷时，中焦阳气不足，无力输送阳气到体表抗邪，加之下利时阳气下趋，不具有外散出表的趋势，也不利于解表。此时，应当用温法先振奋脾胃功能，促进其血液循环和代谢机能。应在解决下利清谷后，随着阳气的充足，其恢复出表抗邪的趋势后再解表。救里用四逆汤，取其振奋中焦机能止泻的作用；救表用桂枝汤，取其解表兼有辅助胃气的作用。
从这一条我们应当得到启发。里虚时，直接用解表法并不一定合适，必须中焦阳气充足后，才可放心用解表法。而此时用解表法，应当用含有生姜、甘草、大枣、桂枝的桂枝系解表法。当然，也可以根据病情，在使用桂枝系解表法时，适当加用麻黄、党参，或加重芍药、生姜剂量则为新加汤。当然，若病情需要也可加附子、当归、吴茱萸、细辛等，如当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等。
病发热头痛。脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（96）
病发热头痛，提示有表证。脉反沉，提示阳气不能出表抗邪。解表法的基本原理是调动表部阳气抗邪，而在这种情况下，即使用解表法，也可能因表部阳气不足而无法获效，相反会使表部阳气更虚而身体疼痛。此时，应当治里，补充了里部阳气的不足，里阳足则可以出表抗邪，救里当然还是用四逆汤。
从本条我们应当得到启发。表证不解，里虚寒下利清谷时，要先救里。即使没有下利清谷，没有明显的里虚寒证，若脉象提示阳气没有出表抗邪，也需要先救里，令里阳能出表，方为正治。
太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未和，然后复下之。（97）
太阳病应当用解表法，先用下法，致阳气趋里而表证未解，故不愈。里虚未救里，复用汗法，为逆，徒伤正气而不能愈病。此时，病人因下法而里阳虚，复因汗法而表阳虚，身体呈现脱水的状态，就会导致血容量不足，甚至低血容量休克，影响大脑供氧，从而出现“冒”的症状，即眩晕、恍恍惚惚的感觉。
对于这种脱水导致“眩晕”的病人，脱水恢复后病人症状就会缓解。那么脱水恢复的表现就是体表有汗，皮肤不再干燥。脱水恢复后，病人若还有里实证的表现，则按阳明腑实证治疗，可选小承气汤、调胃承气汤、大黄甘草汤等，但一般不选用大承气汤。
需要注意的是，冒家汗出自愈绝不是指用发汗的方法治冒，而是把汗出当作成功纠正脱水的指征。
从这一条我们也可以发现，阳虚、津亏、气虚、血虚、痰饮的病人，仍然可以兼有里实证。但这种情况下，往往要先纠正虚，虚纠正了，病仍不愈时再纠正实，但往往需要酌减攻下的力度。
太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（98）
太阳病未解，脉阴阳俱停，就类似前条的表里俱虚，严重脱水，甚至低血容量休克的状态。由于寸口脉诊的是桡动脉，在脉搏很微弱时不如颈动脉敏感，故病人可出现桡动脉触不到脉搏或触到但极其微弱的状态，即脉阴阳俱停。此时，病人还有心跳，若触诊颈动脉，则可能还有搏动。阴阳指寸部和尺部，代表体表和内脏的阳气，即脉阴阳俱停。当外周血循环恢复时，阳气出表，就可能出现战汗的现象，即先振栗汗出而解。这里也是把汗出作为脱水纠正的标志，而不是指用发汗法。脱水纠正后，里部阳气不通，则提示有实邪阻滞，可用调胃承气汤。
注意，本条与上一条有一定的连贯性。
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（99）
这一条指的是桂枝汤证。发热汗出，还需要有其他表证的症状方可判为桂枝汤证，否则也可能是白虎汤证。营弱卫强也就是其他条文讲的卫气不共荣气谐和，机理之前已经分析过。营气，即血中之津液，即西医学所说的血浆之类。卫行脉外，可见卫气属于组织间液之类，而汗孔的开闭，也是卫气的功能范围。荣弱卫强，简单说，就是血液和组织液间的物质交换有了问题，表现为组织液不能及时补充血容量，反而通过出汗进一步造成津液丢失。
邪风，指引起太阳病桂枝证的病理改变。本证的病理改变在于体表血循环和组织液的功能异常，故用桂枝汤恢复营卫的功能。
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（100）
小柴胡汤
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
本条是有关小柴胡汤证最有代表性的条文。“伤寒五六日，中风”，实际上是指伤寒或中风五六日。五六日尚不到太阳病自愈的正常病程，也不属于伤寒一日就传阳明的急进性病程。无论是病邪的烈性程度，还是机体正气的抗邪能力，都在不强不弱之间，病情也呈迁延性改变，这就是小柴胡汤，也就是少阳病的基本内涵。
感受伤寒或中风，到五六日的时候，如果阳气存在不足，就会向内收缩阵线到半表半里的部位，正邪交争的活跃部位也就到了半表半里。从微观角度讲，半表半里在人体主要为细胞间基质-纤维系统；从宏观结构讲，主要指胸膜和腹膜系统，尤其指胁下的腹膜系统，即大小网膜。大小网膜俗称板油，属于腹膜结构，以脂肪组织为主，内含大量吞噬细胞，具有重要的防御机能。腹膜为双层结构，两层腹膜间常有血管、神经和淋巴管走行。这些形成物依其本身结构特点和特定脏器联系而分别命名为韧带、网膜和系膜。
“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。”此为著名的柴胡四证，是小柴胡汤的主要应用指征。柴胡四证中，以胸胁苦满尤为重要。因胸胁苦满是胸腹膜系统组织张力增高的主要反应，故无论外感热病还是内伤杂病，出现胸胁苦满者，都需要首先考虑使用柴胡或柴胡汤。
由于半表半里的微观病位为机体广泛分布的细胞间基质-纤维系统，故尽管胸胁苦满是柴胡汤证的最强使用指征，但即使无此主证，若有其他足够证据判断属于半表半里证时，也可使用柴胡或小柴胡汤。此时多须以脉为主（以左关脉为主的弦脉或弦滑脉），再结合其他表现如往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕等。
邪伏于半表半里，正气足则病位向外推进而为表证，正气不足则病位向内后退而为里证。正邪交争，互有进退，病位不出半表半里，则会出现间歇性的恶寒发热，即为往来寒热。所以不能把往来寒热机械性地理解为恶寒发热交替发作，这种情况除了疟疾外极为少见，而应理解为恶寒发热间歇性发作。这是由于正气不足，不能持续抗邪所致。
“默默不欲饮食，心烦喜呕。”是因为病邪在网膜部位，能影响内脏功能但又非内脏直接发生病变。此症状是包裹内脏的网膜在内脏受到刺激后产生的间接反应，其中也包含牵涉痛的因素。因此产生的内脏不适感往往表现有定位不明确、影响范围广泛、似痛非痛、似胀非胀、烦闷不舒的特征。
“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。”这属于小柴胡汤证的或然证，类似于现代所说的次证之意，含可有可无的意思。
胸中烦而不呕是胸膜间反应较腹膜间反应为重，即对胃脘部的刺激轻而对心肺的刺激重。渴是半表半里之热较重，灼烤血液循环系统，导致血浆晶体渗透压增高所致。腹中痛是网膜系统病变，以下腹部为主，刺激内脏感觉神经所致。胁下痞硬是胸胁苦满的进一步加重，是在网膜组织发炎肿胀的基础上，网膜张力增加并且变硬，提示有液态病理产物的局部堆积。心下悸是心下部位组织间有病理性水液形成，导致腹主动脉搏动的传导增强所致。小便不利是组织间液进入血液循环障碍，导致循环血量不足，形成的尿少，或刺激尿路，形成尿路炎症所致的尿路刺激征。不渴，身有微热，是水液循环没有障碍，但有表证的情况。咳则是胸膜病变刺激呼吸系统所致。
小柴胡汤证病理变化的核心是网膜系统发炎、肿胀、张力增高，从而引起以胸胁苦满为主的一系列表现。小柴胡汤中，柴胡能疏通半表半里，即打开半表半里通向表里两部的通道，使充斥于半表半里的组织间液向表部和里部分流并进入正常的代谢渠道，从而消除肿胀，缓解筋膜组织张力，这也是柴胡善治胸胁苦满的原因。半表半里因炎症刺激而代谢加快，柴胡缓解张力后，用黄芩清热，降低局部炎症反应，减少新生的炎症物质。半夏降逆化痰，善降肺胃之痰饮，可以把因柴胡宣透入阳明的病理性水液消除。由于发生柴胡证的根源是阳气不足，阵线向内收缩所致，故用生姜、大枣、甘草、人参扶助中焦阳气，可增强柴胡的宣透能力，有助于病邪还从表部而解。
小柴胡汤的或然证，方中每一证均有一种加减法。胡希恕认为一概应用小柴胡汤原方解决，加减法没有意义，盖为后人所加。也有人认为有意义。下面将加减法简单分析如下，至于是否采纳，就见仁见智了。
“若胸中烦而不呕者。”是胸膜间反应较腹膜间反应为重，对心肺的刺激重而对胃脘部的刺激轻。且胸中为太阳之部位，偏表，说明正气比小柴胡汤本证足，故去善降胃中痰饮的半夏，加善清胸中痰热的栝蒌实一枚。因正气比小柴胡汤本证足，故去人参，因人参主治在心下痞。
“若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。”渴，是半表半里之热较重，灼烤血液循环系统，导致血浆晶体渗透压增高所致。故减去清除水分的半夏，加大能生津液的人参用量，并用天花粉清组织间热而止渴。
“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”腹中痛是网膜系统病变，以下腹部为主，刺激内脏感觉神经所致。黄芩治疗热痞，重点在心下，而腹中部位偏下，故去黄芩加芍药缓解腹部平滑肌痉挛，改善组织血液循环而止痛。
“若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两。”胁下痞硬是胸胁苦满的进一步加重，在网膜组织发炎肿胀的基础上，有液态病理产物的渗出并堆积于局部，导致局部组织张力增加并且变硬。牡蛎软坚散结，善于消除淋巴系统肿胀及硬结。此外，凡局部形成结块者均可用之。由于牡蛎本身就善于降低感觉神经末梢过度敏感所带来的不适，故去有消除水液停留刺激感的大枣。
“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”心下悸是心下部位组织间有病理性水液形成，导致腹主动脉搏动的传导增强所致。去黄芩是因为心下形成之水液属阴，需要加强代谢方可助其吸收。黄芩清热，用之降低代谢，所以去黄芩。茯苓渗湿，可将组织间水液渗入血循环并加速肾脏排出，故心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓。
“若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。”不渴，身有微热，是水液循环没有障碍，半表半里兼有表证的情况。兼表，说明正气较柴胡汤本证足，不渴说明津液不亏，故去补正气、生津液的人参，加桂枝解表。
“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”咳是胸膜病变刺激呼吸系统，小支气管或肺泡有渗出刺激所致。病位高，正气较足，故去扶助中焦的人参、大枣、生姜，加五味子敛降肺部气机，解决肺气上逆致咳的问题，并有化痰作用。干姜主水毒积滞，能加强肺的代谢机能，有助于肺部渗出物的吸收从而减少刺激致咳。
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。（101）
本条是对上条的注释性文字。血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，即是指本来是太阳伤寒或中风，因正气不足，正邪交争阵线收缩，而邪气结于胁下网膜部位。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，往来寒热的原因是正邪相争，而休作有时正说明这里的往来寒热是指间歇性恶寒发热。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，所谓脏指内脏，是指大小网膜包裹的内脏，而腑指大小网膜，即板油，板油属三焦，三焦为孤府。这里是说，网膜和内脏相连。其痛必下，是指网膜有病变，那么痛苦就会反映到网膜包裹的内脏。邪高痛下，是指胁下网膜位置高，其内包裹的胃肠位置低，邪虽在网膜，但不适可反映在胃肠，故称邪高痛下，因而出现呕的表现。因本条是前条的注释，故小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（102）
小柴胡汤证服小柴胡汤，网膜之邪泻入表里二部。入表者随柴胡、生姜发表之力而解，入里者随半夏化饮之力而解。但里热盛时，半夏化饮反伤津助热，就会转化为口渴的阳明病。此时就需要按阳明法治疗。
之所以说以法治之而不说随证治之，是因为病性已经转入阳明，根本治法就要改变。若是小柴胡汤证还在，而增加口渴者，则可通过去半夏加栝楼根的加减法解决，就属于随证治之。
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴，饮水而呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。（103）
得病六七日，是太阳病经尽之时。脉迟浮弱，迟是里虚，营血不足；弱是表虚，营卫不足；浮是到经不解，表证仍在。整体上是一个太阴病伴表证，或者叫太阳太阴合病的状态。恶风寒是正气虚而表证未解，手足温是太阴表证，即部分表部肌肉郁有湿热。医见手足温，认为是内有食积，因有食积的小孩手心是热的，所以就反复采取了下法。下法损伤了脾阳，寒湿之邪内生，同时在表之邪内陷入少阳，形成了少阳太阴合病。脾阳虚寒湿内生则不能食，少阳部位充斥湿热则胁下满。面目及身黄，颈项强，小便难者，是湿热在半表半里，熏蒸于外则面目及身黄；湿热停于胸胁，阻滞气机及水液运行，少阳经脉不和则颈项强（注意与太阳项背强不同，参见十枣汤证）；水液运行不畅则小便难。本证是太阴虚寒，且有湿热在半表半里，用小柴胡汤和解少阳。但清网膜湿邪（因本证为湿重于热而非热重于湿）的力量不足，太阴虚寒解决不了，柴胡、黄芩又属于清凉之品，更伤太阴阳气，故服用后少阳之湿邪并陷入太阴，中气并湿热下陷，故下重。
本渴饮水而呕者，这里的渴饮水而呕，是指类似于五苓散证的消渴、小便不利、饮水则吐的情况，是胃脘即组织间水饮充盛，多余的水液进入血液循环存在障碍，故渴，饮水则呕。此时，应当采用五苓散运化水湿，若采用小柴胡汤清泄阳气，则会导致中焦之气伴水湿下陷，出现下重的不良反应。
综合分析本条，疾病初起时就属于急性病毒性肝炎之类，表证仅是肝炎的前驱期，故到经后不解反而出现身黄。此时误下仅仅是导致病情转化的诱因，并不是说不误下就会好。但既然有太阴的虚寒与表部、半表半里的湿热，那么治疗的原则就应该是清少阳、利湿热、温脾阳并行。应当使用茵陈五苓散、茵陈术附汤之类，也不是不可用柴胡，但需采用既能解少阳又能温脾阳的柴胡桂枝干姜汤合清利湿热的茵陈五苓散方为对证。
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（104）
伤寒四五日，是在太阳病自然病程七日的中期；身热恶风类似太阳病的发热恶风；颈项强如前条，提示少阳经气不利；胁下满提示少阳病腹膜有病变，类似于胸胁苦满；手足温而渴提示少阳之热有渐向阳明发展的趋势。本条的所有表现在上一条都可见到，但本条可用小柴胡汤，而上条不可用小柴胡汤，原因是前一条有小便不利，渴而饮水则呕的五苓散证，而本条的渴，则是少阳有热。上条的颈项强、胁下满是以水湿为主导致的少阳经气不利，而本条的颈项强、胁下满是以热为主导致的经气不利。
概言之，假如这两条说的都是肝炎的话，前一条倾向于湿重于热的黄疸型肝炎，而本条是热重于湿，也未提有无黄疸的问题。
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。（105）
小建中汤方
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火，消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
伤寒，阳脉涩，提示循环系统功能有障碍，是表证；阴脉弦，提示存在内脏平滑肌及腹部筋膜的痉挛，是里证。腹中急痛，提示存在内脏平滑肌即腹部筋膜痉挛的证据。
先与小建中汤，小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖。桂枝汤仍为解表，即改善血液循环；倍芍药则缓解内脏平滑肌及腹部筋膜紧张的作用增强；饴糖主要成分是麦芽糖，味甘性温，缓急止痛为主，用于腹中急痛。现代药理学研究尚无饴糖治疗腹痛的证据，考虑与糖类能迅速吸收入血，增加肠壁血管渗透压，扩张血管而改善痉挛有关。此外，与蔗糖（红糖、冰糖、白砂糖）比，麦芽糖甜度低，使得大量加入方中成为可能，若是用蔗糖，使用一升之多，可能会甜到无法下咽。
用小建中汤缓解内脏痉挛的同时解表，改善表里血液循环，故可用于治疗阳脉涩、阴脉弦的腹中急痛。
若不差，就是若服用小建中汤不好，就需要用小柴胡汤。服用小建中汤，胃肠平滑肌痉挛缓解后，仍然腹中痛、脉弦时，就说明是腹膜病变刺激胃肠引起的疼痛，即邪高痛下的疼痛，需用小柴胡汤消除腹膜肿胀疼痛，腹中急痛也就好了。
小建中汤适合用于胃肠津液不足，适用于胃肠道、腹壁肌肉濡润不足而痉挛性痛，但不适合于实热证及湿热证，因本方属于温补类药，呕吐患者以湿热和实邪居多，故不可用小建中汤。
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（106）
本条是指太阳病伤寒证或中风证，若出现柴胡四证中的一证，就可以用小柴胡汤，而不必全部具备。事实上，一大部分伤寒家也是这样处理的。但在实际应用中，应以胸胁苦满为主，其他情况，有半表半里的充分证据时方可使用，如脉弦。
凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。（107）
本条是指小柴胡汤证，误用了下法。下法会令阳气从下而泄，从而导致正邪交争的部位进一步向内收缩，出现心下痞，甚至下重。但若柴胡汤证仍然在，说明阳气虽然下陷但没有发生质变，此时仍可用柴胡汤。蒸蒸而振，却发热汗出而解，是因为误下后正气内陷，重新从半表半里透出需要蓄积更大的力量故反应比较强烈。
伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（108）
伤寒二三日，说明为太阳病早期，早期即出现变证，如果不是正气太虚就是邪气太盛。邪气太盛往往出现的是“颇欲吐，若躁烦，脉数急”的化热表现，而正气虚则往往出现本证。“心中悸而烦，是里阳不足，邪气内攻于胸中心包，导致心悸、心烦的表现，也属于逆传心包类的情况，类似于西医学感冒引起的心肌炎。
因心脏的问题仍然属于循环系统的问题，胸中也属于表部，为表中之里，故治疗上仍须从表而透。在桂枝汤的基础上，倍芍药加饴糖构成的小建中汤，能补中缓急，改善心脏血液循环，缓解悸而烦的急迫之象，并使邪气还从表而解。
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。（109）
大柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。
太阳病，过经十余日，是指太阳病超过七日自愈的期限十余日。此时，纵有表证，也是轻微，或候其自解，或以麻桂各半汤、桂二麻一汤等小发汗法治疗。若已经变为柴胡证，则用小柴胡汤治疗。反用下法，则伤正气，表邪陷里。但既然过经而无变证，说明正气尚足，过经多日，又说明表邪已衰。这种情况下，纵然用下法，也可能导致阳气内陷不甚严重，则可不陷于里而陷于半表半里，或本来就是半表半里，只要是柴胡证，就可以先用小柴胡汤治疗。
呕不止，心下急，郁郁微烦，是半表半里腹膜之邪已经有明显向胃肠渗透的趋势，且刺激胃肠而出现上述症状，此时就需要在清解少阳的同时兼清阳明，用大柴胡汤。
本方还有与小柴胡汤相同的药味，如柴胡、黄芩、半夏、生姜，加大生姜用量是因为本方呕吐比较严重。去人参、甘草，是因为本方阳明实热较重，用甘补之品会增加阳明之热。加芍药、枳实、大黄，芍药能缓解内脏平滑肌及腹壁筋膜痉挛，从而缓和腹膜之邪刺激内脏后产生的反应，同时，舒张平滑肌能扩张静脉，改善微循环，有利于利用枳实、大黄的力量将传入阳明之热从大便导出。枳实导滞，且能降气除痞，用于本方中，能令胃中湿热之毒下行，在大黄的配合下排出体外，从而治疗呕不止，心下痞。
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（110）
柴胡加芒硝汤方
柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草一两（炙），生姜一两（切），半夏二十铢（本云五枚，洗），大枣四枚（擘），芒硝二两。
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。
伤寒十三日不解，是太阳病已经过经数日，胸胁满而呕 ，是出现了小柴胡汤证，但小柴胡汤证不应该出现“日晡所发潮热” 及“微利”的情况，因为前者是阳明腑实证的表现，不应当同时伴有微利。后来作者说明了原委，原来病人有柴胡证，医生用了下法但没有造成下利，于是医生加大了力量，用了含有巴豆类药物的丸药下之。巴豆性热，泻下力又很猛，就造成了发潮热的同时伴有微利。之所以没有解决发潮热，甚至进一步造成了发潮热，是因为巴豆性热，一般用于寒积，而不适合用于热积。本证是热证，所以巴豆虽泻下而热未清，甚至因巴豆刺激而引起胃肠之热更甚，因而潮热、微利并见。
治疗本病，首先要用小柴胡汤，把半表半里之邪解掉，以免邪气进一步内陷而加重内热。解除外邪后，再用柴胡加芒硝汤，芒硝咸寒清热，在肠道形成高渗状态可从肠壁吸收水分，并使肠道之热随大便而出。
对于本条，大家可能有一个共同的疑问，就是微利为何用芒硝？既然能用芒硝的话大黄行不行？
病人因巴豆有热，刺激肠壁发炎产生内热而形成潮热，但并没有形成燥和实，此时单纯清胃热应当用芒硝，原理见调胃承气汤。而且芒硝是容积性泻药，增加肠道水分而不被肠道吸收，对肠道本身也没有刺激作用，其作用是通过增加肠道水分并排出带走热邪，同时芒硝咸寒的本性也能很好地中和巴豆刺激之热。大黄也性寒，但其泻下作用是通过蒽醌类物质促进肠道蠕动，病人本身微利，加大黄刺激，显然不太合适。且本方芒硝用量甚少，主要取其清热而不取其泻下的意图也是十分明显的。
伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（111）
“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。”这是属于太阳病表证已解，出现了阳明腑证的表现，但到底是热为主还是痞满燥实，需要根据具体情况选用不同的泻下汤剂，故说以汤下之。
若小便利者，大便当硬，说的是脾约的情况。脾约是一种大便干燥而小便量偏多的特殊状态，类似于现代的习惯性便秘。这个与外感热病的阳明腑实证不同，习惯性便秘是大便干燥，但积热并不严重，病位在大肠。而阳明腑实证病位在小肠，存在热积并重，且有毒素重吸收中毒的情况。因脾约故内热并不严重，所以即使用丸药下之出现下利，但脉仍调和，说明病情变化并不严重。由此可见，误下导致的后果严重程度，并不是由下法本身决定，而是由原发病情况决定。
“若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”这又是另外一种情况，伤寒过经，出现自下利，是因为阳气不足，转入了阴证。脉微厥，是指沉迟细弱之类虚寒的脉。若自下利的同时脉反而正常，就说明有内实，内实刺激而使脉搏增强，抵消了下利引起的脉的不足。属于实，但因为有自下利，故以清热为主，用调胃承气汤。这里的内实主要指热实，若是燥实，脉就不应和而是实，就该用大、小承气汤了。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（112）
桃核承气汤方
桃仁五十个（去皮尖），桂枝二两（去皮），大黄四两，芒硝二两，甘草二两（炙）。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。
“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”这说的是太阳病合并了蓄血证。太阳病合并蓄血证是指病人本来是太阳病，但正邪交争的部位除表部外，还同时发生在体内局部的血液循环系统，尤其以膀胱部位多见。所谓膀胱，并非绝对指尿脬，而是泛指盆腔脏器的血液循环。因血液循环体系中，盆腔位置最低，受重力影响，盆腔静脉回流较差，故最易存在一定程度的瘀血。有外感热病时，血液循环受到影响，表邪最容易侵入此处而形成膀胱蓄血证。
需要说明的是，蓄血证不但并发于太阳病，也能并发于阳明病、少阳病。所以一部分伤寒家将他们分别称为太阳蓄血证，阳明蓄血证，少阳蓄血证或热入血室证。事实上，这三种蓄血证的病位均在下焦，三阳病各自并发的蓄血证并没有部位特异性，相反其蓄血发病的部位主要与该患者平素血液瘀滞的部位有关。所以在称呼上，我们主张称其为太阳病合病蓄血证、阳明病合病蓄血证、少阳病合病蓄血证，而不是直接称为太阳蓄血证、阳明蓄血证、少阳蓄血证。此外，蓄血证也不是三阳病分别对应的腑证，而是与三阳病可以并发的一种情况。
热邪进入以往就有一定瘀滞的下焦血液循环，形成毒血症，血中毒素刺激中枢神经，就会出现如狂或发狂的表现。如狂较发狂为轻，是血液尚没有凝结的状态，发狂是血液已经凝结为瘀血。这里需要澄清血瘀和瘀血的概念，血瘀是血液运行迟缓的状态，瘀血是离经之血或脉内之血凝结成块。本证是热入血分与少腹血瘀互搏所致。
其外未解者，指的是表部之邪尚盛，阳气与表邪搏击于体表，此时攻逐瘀血，会导致表部之热也随之入里，就会加重血分之热，所以说有恶寒发热脉浮等情况时，就要先解表。表证解后，单纯出现瘀热互结于少腹时，就可以用桃核承气汤攻逐血分瘀热。热与瘀血相搏，故局部会有拘急压痛感，就是少腹急结，但由于病位在膀胱黏膜下血循环中，而不是黏膜表面，故膀胱刺激征并不明显，也不影响总尿量。
桃核承气汤以桃仁为主，活血化瘀。现代药理研究发现本品无毒性，具有抗凝血、抗血栓、改善血流、抗炎、止咳、平喘、镇痛和抗过敏等作用，用在本方中主要发挥祛瘀血的作用。桂枝在本方中不是解表，而是通过增加动脉系统远心性泵血，推动瘀血排出，此外桂枝辛甘温，也可中和芒硝、大黄的寒凉之性，防止瘀血受寒而凝结。大黄活血化瘀，泻下攻积，推陈致新，有利于瘀血的排出，而芒硝软坚，可令大便松软而易于排出，其咸寒之性，在桃仁、大黄、桂枝引导下可深入血分，清除血分之热。
本方先食温服，就是指食前服，一般病位在胃脘以下的药物需要食前服，此外空腹服药有利于吸收。微利就可以将血分之热排出。
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（113）
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡四两，半夏二合（洗），大枣六枚，生姜一两半，人参一两半，铅丹一两，桂枝一两半（去皮），茯苓一两半，大黄二两，龙骨一两半，牡蛎一两半（煅）。
上十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
伤寒八九日，是已经过经而病仍不愈。下之而出现胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，是表邪内陷少阳、阳明，共同出现的症候群。邪陷少阳，邪入胸腔，影响到心肺功能，故持续胸满烦惊。邪气阻塞半表半里筋膜系统，影响微循环和水液运行，则小便不利。全身筋膜系统受到影响，则一身尽重，难以转侧。邪陷阳明，形成腑实，则谵语。
需要强调的是本条虽然三阳都受到影响，但核心是少阳，太阳和阳明只是因为少阳之邪弥漫，波及所致。
本方以柴胡、半夏、大枣、生姜、人参为小柴胡汤的基本内核，清泄少阳之邪，缓解半表半里胸腹膜及肌筋膜张力，将病邪泄入太阳、阳明以期通过汗下而解。龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，治疗惊恐不安。桂枝解表，茯苓渗湿入血脉中，主治存在的水邪与组织间的动悸。大黄清热通腑，使泄入阳明之邪以下法而解。
本方是一首临床应用广泛的妙方，主要用于神志疾病，运用恰当，对失眠、癫狂、抑郁，甚至中毒性脑病均有一定效果。但目前经方界对本方的使用也比较混乱，表现在使用指征不明确，要么出现所有条文中的症候方敢使用，要么泛泛用治神志病。为更好使用该方，将其使用指征明确如下。
首先，本方是在小柴胡汤的基础上化裁而来的，所以，应当有小柴胡汤的指征，如胸胁苦满，寒热往来等，而且柴胡类方剂，使用的指征应以左关脉为主，出现弦或弦滑。在此基础上，本方有龙骨、牡蛎、铅丹，故应有睡眠障碍、心烦、心悸、易惊等表现。其次，使用龙骨、牡蛎、茯苓，需要有动悸的特点，心悸、手抖、头颤，特别是触诊胸腹发现动悸不安时，适合使用本方。此外，有大小便不利的情况。总而言之，使用指征是：①以神志疾病为主治对象。②属于少阳柴胡证。③胸腹有动。④大小便不利。
伤寒腹满谵语，寸口脉浮紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。（114）
本条历代注家很多，但多随文敷衍，套用五行生克学说，虽然能讲通，但临床中却很难实用，或者有的注家则干脆不讲。
在这里我们既不打算随文敷衍，也不打算彻底放弃，根据临床实际，试做一解释。
从刺期门这一治法来看，这是一个少阳病的蓄血证，其疾病部位是大网膜组织中的血管。表邪入里，与大网膜内的瘀血相搏，就是本病的本质。有瘀血所以谵语，病在大网膜，刺激胃肠影响其功能，所以腹满。脉浮紧，是有表证未解。因少阳血脉不畅，所以阳气达表困难，刺期门畅通少阳，则阳气达表，浮紧亦可愈。
至于肝乘脾之说，是以肝指代少阳血分，脾指代大网膜覆盖的胃肠，肝属木，脾属土，木克土，顺行而下，故曰纵。
伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。（115）
本条是一个少阳部位的蓄水证，表证不解，传少阳，邪入少阳网膜，与水互结，影响三焦运化水液，则小便不利、渴欲饮水，饮水多则腹满。自汗出则表解，小便利则水去，故病欲解。本条是少阳病水邪互结影响表证不解，故说肝乘肺。
本条刺期门不是泄瘀血，而是行水气。内服药物治疗当以五苓散为主。
肝和肺是相克关系，肺克肝，此证肝反过来侮肺，所以说横。
太阳病二日，反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振栗、自下利者，此为欲解也。故其汗，从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。（116）
太阳病二日，出现烦躁、躁动，提示要发生传经、传变了，也就是说不再是单纯的太阳病了，故说“反”。
“凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。”这是分析太阳病二日反躁的原因。太阳病表证未解，就采取熨背的方法强行发汗，病人大汗出胃中津液大伤的同时，表热和火熨之热乘机入胃，消耗胃中津液，胃内容物干燥，就会形成燥屎，燥屎与热相搏，就会产生腑实证的表现，如躁烦、谵语。
“十余日，振栗、自下利者，此为欲解也。”过十余日，人体自身修复的机能发挥作用，胃气恢复，胃中津液产生，就会软化燥屎，并以下利的方式将其排出体外，故这是病欲解的表现。
“故其汗，从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风。”在未大便时，病人阳气（津液）不得下行，阻滞于上部，所以病人从腰以下不出汗，欲小便不得，胃气不得下则上逆，故反呕。阳气不得下行，下部机能失常，故欲失溲，失溲是指大小便失禁。足下恶风，也是阳气不能下行，卫护失司的表现。
“大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”大便硬、小便应数，这是脾约证（习惯性便秘）的一般表现。此人大便硬，小便反而不多，说明津液开始返回到肠道里，是阳气下行，自欲大便，病欲愈的征兆。到阳气下行，自欲大便（自欲大便区别于大便失禁），大便完后，阳气津液下泄，头部缺血，就会头卓然而痛，同时足心热，说明阳气开始上下周流，而不是阻滞于上部了。
太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。（117）
“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。”前一条是讲太阳伤寒用火劫发汗的情况，本条是讲太阳中风用火劫发汗后的情况。前一条太阳伤寒证，阳气充实，而此条太阳中风证本身就营卫不足，再加火热熏灼，就是邪风被火热。热灼血脉，血液运行失常，就会产生脉流薄疾，甚至迫血妄行而出血的情况。
“两阳相熏灼，其身发黄。”所谓两阳，即指前面的邪风被火热，是两种火热性的致病因素。邪风是指外感之邪，火热是指火劫之邪。二者共同作用于人体，感染性疾病会迅速加重，当产生血管内溶血时，皮肤就会因为胆红素的增多而发黄。
“阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床”。阳盛则欲衄，是指火热过盛，导致出血性疾病。阴虚小便难，是因为津液虚竭，故无尿，属于肾前性无尿。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，是指阳气津液均已虚竭，故身体呈现高度脱水的枯燥状态。但头汗出，剂颈而还，是阳气不能下行而上逆所致。腹满，微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，是胃中水竭，形成燥屎，阻滞气机所致。甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，这是胃气大虚，神气失守的失神危象。病情至此，生命垂危。
小便利者，其人可治，是指病人有正常的小便，而非指尿失禁。小便利，代表着体内津液恢复，保证了肾脏的血流量，是肾前性无尿得到纠正的表现，所以说其人可治。
伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（118）
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），牡蛎五两（熬，味酸咸），龙骨四两（味甘平），大枣十二枚（掰），蜀漆三两（洗去腥，味辛平）。
七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
伤寒脉浮，是有表证，如前面两条的太阳伤寒或中风。以火迫劫之，津液耗竭，称为亡阳。火性炎上，以火劫发汗，必然是身体上部出汗更多，脱水也更明显。此时机体自身的调节机能就会令身体下部的组织液向上运行来补充上部丢失的体液，这一过程同时就会带动全身气机上逆。当气机沿着冲脉上逆时，就会使腹主动脉周围的细胞间基质-纤维网络系统产生运动，与腹主动脉搏动传导方向相反。二者相互作用，病人主观上就会感到胸腹气上冲，从而形成惊狂、卧起不安等症状。
治疗上以桂枝汤解表，桂枝增强动脉血循环系统远心性运动，在腹主动脉周围形成向下的运动，从而压制气机上冲，这就是桂枝治疗气上冲的机理。芍药松弛平滑肌，增加静脉回流，会通过下腔静脉系统导致上行性运动增强，加强气机上逆，故去芍药。大汗亡阳后，心阳（胸腔的热力）不足，若体液从下往上大量补充，不能及时被心阳运化，则津液会化为病理性的水饮，病理性水饮被火劫之热煎熬，则形成热痰，热痰扰动心包，就会增加惊狂的表现，故加蜀漆化痰。蜀漆为常山的嫩枝叶，能开阴伏之气，能劫蓄结之痰，在此处用于化痰以定惊狂。龙骨、牡蛎善镇惊安神，主要治疗心腹之动悸，牡蛎善治脐上之动悸，龙骨善治脐下之动悸。《药征》载龙骨“主治脐下动也，旁治烦惊失精”，牡蛎“主治胸腹之动也，旁治惊狂烦躁”“牡蛎所治惊狂烦躁，似与龙骨无复差别。为则从事于此也久之，始知牡蛎治胸腹之动矣，学人亦审诸”，可资参考。
凡胸腹之动，均是组织间水饮停聚，增加了主动脉搏动的传导性所致，故龙骨、牡蛎治动，也与其化痰作用有关。
形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语。弱者发热，脉浮。（119）
形作伤寒，是指病情貌似太阳伤寒证，即恶寒、发热、身疼之类。但伤寒脉应当浮紧（弦以候其形，紧以候其力，紧中自当包含弦象），这个病人脉不浮紧，弱提示营血不足。营血亏虚，滋润乏力，故渴。营血不足的情况下，若用烫、熨、熏等火疗的方法治疗，就会导致胃中津液干燥，燥屎内结，而发谵语。
“弱者发热，脉浮”与“形做伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴”联合分析，应当是素有阴虚血弱复感风寒的温病初起、表邪未解的情况。治疗上应当考虑解表，也要考虑内热，还要考虑营血不足，使用桂枝二越婢一汤较为合适。
太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到经不解，必清血，名为火邪。（120）
太阳病，以火熏之，不得汗，不得汗则表不解，表不解以火熏之则热不得外越而反助热。到经不解，说明这种情况最少持续七天以上，火热之邪持续耗伤津液，津亏则更难得汗，无汗则热无法从表而出，则必然内迫于血分，造成血分蕴热、血热妄行的情况。血分蕴热，可从鼻衄而解，即所谓“红汗”。若未衄，则进一步可形成血热互结的蓄血证，则可用桃核承气汤主之。“必清血”中的“清”在古代可指厕所之类，名词动用就是便血的意思，便血则血从下而解，也就达到了使用桃核承气汤的目的。若血热过盛，虽下血而热未尽解，则仍可用桃核承气汤，通因通用，因势利导治之，不可因畏惧下血而踌躇不前，因血热在里，热不清则下血难止。
本条的启示意义很大。我刚学医时，脉理未精，假期回家，有一少年求医，主诉为腹自痛。当时刚学小建中汤，跃跃欲试，未审病人唇红、舌老、便干、脉实即判为腹痛里急，而迫不及待地用上了小建中汤。服药三剂，病人即出现鼻衄，复详诊之，方知为大承气汤证，服之而愈。所谓火邪，一般指使用熏、烫、熨等治疗方法引起的病情加重。但临床实际中，若不当使用温补的内服药物，同样可以引起类似火邪的改变。
曾见一病人，因腰椎外伤后截瘫卧床八年，小便失禁，长期留置导尿管，时有尿路感染发生，其妻久候床榻，不离不弃，亦渐知医，时以抗生素注射以抗感染。年关已近，我回家过年，年后再来，病人已离人世，惊问前因，其妻言患者曾有发热，考虑抗生素副作用大，觅一私人开业之医以中药治之，服后即尿血不止，高热不退而亡。索其所用方剂阅之，有大量桂枝。
最近亦见一人，前列腺术后半月，偶有外感，慕名求一火神派医师诊治，方中生姜、桂枝、附子等药用量均在40g以上，药后外感症状顿愈而发尿血。仲景淋家、火邪之诫，可不慎乎？经方扶阳派，从来不主张无限制地滥用大剂量生姜、桂枝、附子等温阳药，所谓扶阳是在深入认识仲景理法实质的基础上准确使用经方，气为阳，津液亦为阳，若将扶阳机械地理解为多用生姜、桂枝、附子，则非我派传承。
在这里我们再深入认识一下桃核承气汤。本方与抵挡汤相比，貌似后方祛瘀的力量更强。历代著作中，多说前者用于血热将结的如狂，而后者用于瘀血已结的发狂。此固然为仲景原话，但仍不可以此浅视之，抵挡汤与桃核承气汤在组成上比较，少桂枝、甘草、芒硝而多水蛭、虻虫。桃核承气汤的桂枝并不用于解表，仲景原文中也说“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，可见表不解时尚不具备使用桃核承气汤的条件。桃核承气汤中用桂枝，是利用其“降冲逆”的作用，增加动脉血液从腹部（腹主动脉）下行之力，而助桃仁、大黄向下排出瘀血，桂枝茯苓丸中用桂枝亦是此意。同时桂枝温通血脉的力量，可以防止芒硝、大黄、冰片伏血分之热，相反借其激荡血气之力使血易下。我年轻时曾悟一法治疗闭经，以桂枝、代赭石加入补肾养气血或疏肝活血类药物中，往往三剂药未尽剂月经即至。当时的考虑就是用桂枝激荡血行，将其迫血妄行的副作用在代赭石引血下行的引导下，定向作用于少腹胞宫促进月经来潮。桃核承气汤中大黄、芒硝、甘草组合是有一个调胃承气汤的方子在内。调胃承气汤是治疗阳明燥热的妙方，与大小承气汤相比，大承气汤重在治疗燥屎结于小肠，痞满燥实俱重；小承气汤行气之药多消痞除胀之力强而软坚通结力量弱；调胃承气汤则重在治疗燥热，即使无燥屎无痞胀，只要存在舌红苔黄而干，口干渴甚的，即可使用，渴减即停；大黄甘草汤则胃中有热即可使用以微和胃气。
桃核承气汤证乃热搏于血分，非以胃肠燥实为主，故病人见如狂而非谵语，以桃仁、桂枝活血的同时，以调胃承气汤从阳明清泄其血分之热。也就是说，桃核承气汤的血热程度要比抵挡汤严重得多，而抵挡汤的血瘀程度要比桃核承气汤严重得多。临床上，若脉滑数而无表热，腑气通而无宿食燥屎，亦非白虎汤证之气分热者，多为桃核承气汤证的血分之热。慢病久病，脉沉小滑或弦滑，腑气通而无燥屎者，亦多为桃核承气汤证，久久用之，多可见功。具体使用上，则多与柴胡类方合用，尤其以柴胡桂枝干姜汤使用频率颇高。本人以此治疗久治不愈的痤疮多人，均获良效。IgA肾病以镜下血尿为主，舌红少苔，脉沉弦滑，五心烦热，业界多以阴虚火旺辨证者，用本方颇宜。若瘀血日久的慢性病，需要用桃核承气汤时，也可合用抵挡汤，时下中药房多不备虻虫，则原方加水蛭粉即可，尤其以菲牛蛭粉为佳，但价颇贵。
抵挡汤所治，则为瘀血日久，血已结，热反不甚，脉多沉涩。若瘀血在络，肌肤甲错，则又是大黄
虫丸证了。
脉浮，热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥，唾血。（121）
脉浮，提示为表证，浮脉分为浮紧、浮缓、浮滑，浮紧为腠理闭塞，浮缓为营卫不和，浮滑则是有石膏证或白虎汤证。热甚，在《内经》和《伤寒论》的语境中，有时指气分热，但很多情况下是暗指存在表证发热。《内经》中说“体若燔炭，汗出而散”就是指凡体表触之灼热的就属于表不解，应当用汗法。总而言之，脉浮、热甚是有表不解而发热的证候，此时表解自然热退。用灸法，灸是外来作用于皮肤的热源，第一个作用是助热，第二个作用是其势内攻，使热不得从表而散，因此热就会深入血分，伤耗津液，火热动血，从而出现咽燥，吐血。
微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。（122）
微数之脉，是津液不足而有热，此为灸法大忌。因灸法既助热又伤津液，只能导致热甚伤津、津伤火盛的恶性循环。火邪易动血，热入血分，心神受扰而不安，故烦逆。追虚逐实，就是前面所说的助热伤津。津伤热盛，则迫血妄行，为血散脉中。艾灸火力虽然不大，但直接刺激经脉穴位，能令热邪迅速传入内部血脉筋骨，导致血脉筋骨中津液受伤，失去濡润而枯燥，血分的津液就难以恢复了。
在内服汤药治疗时，遇到微数之脉，往往是既有血分不足又有交感神经的虚性亢奋，此时虽然有本身阳虚的因素，但也应当在扶阳的同时，使用百合、生地黄、人参、麦冬之类，抑制神经过度亢奋，这一点在治疗焦虑、抑郁、失眠类疾病时，应当特别注意。
脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。（123）
脉浮是表证，应当用汗解。用火灸的话，热势攻逐的方向是向体内的，所以导致寒邪无从发散于外而入内。艾灸之热和表邪未散之热同时熏蒸体内，就会耗伤胃中津液，形成燥屎。燥屎形成，就会导致上下部气机及津液的循环阻断，阳气上逆而不降，下部得不到阳气，腰以下会感到重而麻木，也是属于火逆。
内服汤药解表也是发汗，用火灸的办法也能发汗，为何表证未解时用火攻就会导致火逆？这是因为，内服汤药的时候，是从中焦调取津液，循由内到外的顺序，利用阳气的趋病性和祛病性，最后通过微发汗，而使病变的机体恢复正常。发汗只是起效的标志和副产品，而不是治疗的目的。
火灸的方法就不同，直接从体表加热，外来的热源不具有趋病性和祛病性，相反会强力发汗导致津液更虚而更难使阳气到体表祛病，反而因津液虚生成燥屎或因热而迫血妄行，所以为火逆。
除了火逆外，上热下痹的体质状态在日常生活中非常多见。这种病人多表现为面红、目赤、烦躁、不寐，但同时又有腰部及下肢酸痛、痿软、发凉，究其原因，就是该患者长期处于紧张、焦虑状态，大脑兴奋过度，过多地调集阳气于身体上部，而下部的筋膜则处于痉挛状态。这种情况下，应当用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散来治疗，柴胡桂枝干姜汤一方面能清上热，另一方面干姜又能温中焦之寒，同时牡蛎、天花粉能打通胸胁之脉络，令阳气得下。在此基础上，当归芍药散则能有效舒展腰腹、下部筋膜及血脉的拘挛，令阳气得以灌注于下。曾治疗一退休高干，因刚刚退休，曾经的前呼后拥突然变为门前冷落，自己颇不能适应，而出现烦躁、不寐、耳鸣、面赤等上热的表现，同时又有腹泻、腹胀、纳差、腰酸腿软的问题，予此方治疗，获得良好的效果。
欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。（124）
疾病欲自解的实质，是阳气向病灶聚集，直至穿透病灶，在穿透病灶的过程中，往往会带出一部分代谢产物。从表解者，往往会随汗而解；从阳明解者，往往随大便而解；从血分解者，往往随出血而解。阳气在局部不断增加而欲透未透的时候，阳气的热力和张力增加就会导致烦。烦到一定程度，阳气透出皮肤或黏膜时，就会汗出而解。这里是说表证自解的过程，故脉浮。
曾治一例慢性荨麻疹的病人，全身反复起荨麻疹，随天气变化或劳累即加重，服用氯苯那敏后可暂时缓解，予防风通圣散方加黄芪，患者服药后，表现为皮肤痒甚，全身一片一片地依次出现较前更为密集的皮疹，出完后即不再发，多年荨麻疹遂豁然而愈。
亦曾治疗一高龄带状疱疹后遗痛的女性病人，予活络效灵丹合升陷汤，服药后原来疼痛处奇痒难耐，彻夜不休，至天明后痒止，遂不再痛。
烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（125）
烧针是指将针扎入穴位后，通过加热针柄把针烧红，从而将热力传入穴位的方法。烧针令其汗，就是指用烧针的方法让病人发汗。烧针发汗，则上部阳气发泄而更虚，其中尤其以针刺之局部处阳气损耗更为严重。针刺局部导致阳气亡失，则易在针刺暴露的过程中感受寒邪。寒邪包裹烧针产生的热力，就会形成围绕针孔红肿的结节，就会导致核起而赤。
烧针发汗，上部阳气丧失，下部体液就会重新分布而向上部补充，津液向上的运行与腹主动脉向下的脉搏波相互作用，就会产生奔豚的反应，具体表现就是气从少腹上冲心。
灸其核上各一壮，是散掉针处所受之寒，解除寒邪对阳气的包裹。桂枝加桂汤是在桂枝汤的基础上再加桂枝（或肉桂）二两，增加阳气在腹主动脉分布区域的远心性运动，即降冲气，从而缓解气上冲。换句话说是补充了胸中的阳气，压制了下焦上冲的阴邪。
奔豚是《伤寒论》《金匮要略》中一种特有的病证表述，是指患者自觉胸腹有气上冲，但又无客观检查可以证实的一种疾病，类似于西医学的神经官能症。治疗奔豚的方剂除桂枝加桂汤外，就是苓桂剂中的苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤及苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤），以及《金匮要略》中的奔豚汤。可见，桂枝是治疗奔豚的主药，一般人认为桂枝的主要作用是解表、通阳、温通血脉，至多就是调和营卫，但这些都不好直接解释其治疗奔豚的作用。实际上，桂枝治疗奔豚，主要是借用其降逆气的作用。张锡纯认为：“桂枝，味辛微甘，性温。力善宣通，能升大气（即胸之宗气），降逆气（如冲气肝气上冲之类），散邪气（如外感风寒之类）。仲景苓桂术甘汤用之治短气，是取其能升也；桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也；麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之治外感，是取其能散也。而《神农本草经》论牡桂（即桂枝），开端先言其主咳逆上气，似又以能降逆气为桂枝之特长，诸家本草鲜有言其能降逆气者，是用桂枝而弃其所长也。小青龙汤原桂枝、麻黄并用，至喘者去麻黄加杏仁而不去桂枝，诚以《神农本草经》原谓桂枝主吐吸（吐吸即喘），去桂枝则不能定喘矣。乃医者皆知麻黄泻肺定喘，而鲜知桂枝降气定喘，是不读《神农本草经》之过也。”但张锡纯仅仅言及桂枝汤能升大气、降逆气、散邪气，却未深入地分析其原理。事实上，无论升、降、散，其背后的机理是一致的，就是桂枝能增强动脉系统搏动，增加血液的远心性（离心性）输出。因主动脉根部向上，增加主动脉输出则能升大气，腹主动脉向下，增加腹主动脉输出则能降逆气，因腹主动脉搏动波的向下传导，必然会通过无所不到的肌筋膜系统影响腹部平滑肌乃至胃肠的运动趋势，从而发挥降逆气的作用。而散邪气，则是得益于主动脉各级分支向外搏动的增强，从而改善了末梢微循环。
临床中，典型的奔豚气虽然也能见到，但不典型的气上冲，则比比皆是。具体表现为心烦、心悸、失眠、面赤、阵发性潮热、心下痞满，这类情况在焦虑症中一般都能遇到。所以在临床实践中，对奔豚气的症状判断是一方面，在脉象上也要特别注意，如果左右脉均出现长且硬，柔和性差，寸、关脉上涌之感强，则是属于冲气上逆的特征性脉象。而在体征上要注意腹诊，用手详细诊查腹部有没有随心跳明显搏动的结块，一般奔豚之人，最容易在腹部出现痞块，在某些地方的方言中，叫积气。
在治疗上，偏虚寒而气上逆为主者，用桂枝加桂汤，桂枝加桂汤证主要是心阳不足所致，加大桂枝用量温通心阳而防止下焦寒气上逆。曾治疗一中年男性，每于夜间醒来，即有寒气从胃中上冲，伴呃呃之声冲口而出。约半小时凉气吐尽，则又可安然入睡。予桂枝加桂汤原方，三剂而效，复以其方加沉香续服善后。
苓桂剂治疗的奔豚，则不止心阳不足的气上冲，往往还有脾阳不足及水饮内停而致的气与水同时上冲，舌可见胖大水滑，口中善吐涎，脉可见长而滑，病人可自觉肠鸣，腹诊可触及震水音等。我曾治疗一人，时觉腹中聚起一块，跳动不已，触之则成块，痞硬而跳动，曾以针灸刺痞硬处少愈，处以苓桂术甘汤加减而愈。后此人曾介绍多例此类病人，均以苓桂剂加减而愈。
苓桂术甘汤与吴茱萸汤合方，治疗痰浊头痛、眩晕有良好的效果。本类患者除有头晕、头痛外，多伴有恶心、吐涎沫等表现。我曾治疗一例中年女性病人，头痛、脉滑、苔腻，心悸乏力，多方治疗无效，处以此二方合方治疗得愈。一年后复发，核磁查出有较大垂体瘤，仍以此方治愈（症状缓解，垂体瘤拟择期手术）。
亦有证类奔豚，而以桂枝加桂汤或苓桂类方剂不效者，用张锡纯降胃镇冲汤（生龙骨、牡蛎、代赭石各八钱，生山药、生芡实各六钱，半夏、生杭芍各四钱，芒硝、苏子各二钱，厚朴、甘草各半钱）可效。曾治一四旬余妇女，诉十余年前因挑重物，力不能任，当时无事，后此证反复出现。发病时感胸中空豁，心脏如钟摆剧烈摇动，同时心悸不安、全身无力、惊恐不宁。曾多方求医，均无显效，后曾自愈一年余，随后又发，诸药无效。因本人下乡义诊，患者慕名而来，先由西医大夫诊治，听诊心律基本正常，心电图亦无明显异常，嘱其每日服用12.5mg美托洛尔片（半片）治疗。亦来我处，经询问病史如前，患者身体壮硕，诊舌脉如常，考虑为过劳伤气，予养心汤加减治疗，共十剂。
十余日后，患者电话来诉服西药及中药后无明显缓解，因而约其前来面诊。再见患者，诸证仍如前，脉弦且长，给予苓桂剂，加用丹参川芎嗪静脉点滴。心内科会诊无器质性病变，建议中医治疗为主。服药一周后仍然无效。苦思之际，忆起张锡纯之健胃镇冲汤使用指征正是双脉弦长，遂予该方五剂。药后疗效大出意料，症状竟完全缓解。复予八味地黄汤加生龙牡十剂善后。
详考苓桂剂与健胃镇冲汤二者之分别，前者多因心脾阳气不足，水饮上逆。而降胃镇冲汤所治，则是肝气上逆，激动冲脉之气亦上逆，致胃气不降而心神不宁，二者还是有一定分别的。特别是当右关脉硬而上逆时，往往提示冲脉有上逆，可加入代赭石镇摄冲气，否则不止治病疗效不佳，甚者往往服药则吐。
至于《金匮要略》中的奔豚汤，主要是针对少阳有邪犯冲气而致的奔豚，是另外一种病机，且奔豚汤中之甘李根白皮，药房多缺货，以桑白皮代之则疗效欠佳，故在这里就不深入探讨了。
火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（126）
火逆，下之，是指外感病误用了烫、熨等温热性外治法后，又采用了下法治疗。因烧针烦躁者，是指形成火逆的具体原因是错误地采用了烧针治疗，并且导致了病人烦躁。
本条文有一点费解的地方，如果把它理解为先火逆，又用下法，又用烧针，单纯从字面逻辑上说，当然没有问题。但导致火逆到底用了什么火疗法？烧针也属于火疗法之一，那么岂不是成了烧针复烧针，没有这么写的必要。再说即使不用烧针，其他原因导致的火逆也同样会引起烦躁。
如果把这一条理解为“火逆、下之、因烧针令烦躁”，即三者任选一种，下之又不好理解，下法一般不是导致烦躁，即使导致烦躁也是结胸之类，也不是桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗的范围。
所以我们可以这样理解，外感病表未解，火逆之后病不解，又采取了下法导致烦躁，或单单烧针引起烦躁，都可以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。我们现在火逆的情况遇到的少了，即使是内伤杂病，遇到相同的症候，也可以用这个方剂。
其实，这个方子的本质，就是桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎。
桂枝甘草汤的适应证是发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，是因为发汗过多，心阳（胸中血循环）丢失严重，下部组织液迅速上来补充，从而导致心下悸动、喜按的症状。桂枝甘草汤加龙骨牡蛎方证也是因为火逆、烧针、下法导致心阳大虚，下部组织液向上运行补充血容量，但同时有烧针的原因，导致神经系统受到影响，心阳浮越，故加龙骨、牡蛎重镇安神。
牡蛎治疗胸腹动悸，龙骨主治脐下动悸，动悸均为组织液向上运行时刺激神经所致。二者合用，治疗组织液（阳气）上逆引起的烦躁。
临床实践证明，生牡蛎有较好的治疗神经感觉异常的作用，我治疗各类神经官能症、胸胁窜痛、梅核气、咽部异物感等，往往加用牡蛎能取得较好的效果。
太阳伤寒者，加温针，必惊也。（127）
太阳伤寒表未解，加温针，病人受到惊吓的同时，大汗亡心阳，组织液上逆，刺激神经，故惊。
其实，不单是温针，外感发热表不解时，本来就周身疼痛，肌肤敏感，此时酒精擦浴、冰帽、冰块、凉盐水灌肠等物理退热手段，均易引起惊的反应。
太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥、口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。（128）
“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。”太阳病应当恶寒发热，病人不恶寒发热，自汗出，是表已解。但关上脉细数，是有胃中津液亏虚兼胃黏膜轻度发炎（涌吐药刺激）导致胃气上逆的表现，也是从这一点判断患者经过了吐法治疗。也就是说通过药物催吐，引动胃气上逆的同时激起阳气外泄，从而达到解表的目的。我们平常因饮食不当剧烈呕吐时，也会导致周身汗出，可见吐法可以解表。但用吐法解表，会损伤胃阳，同时也会导致胃气上逆。
“一二日吐之者，腹中饥、口不能食。”一二日吐之，是指得了伤寒病一二日就吐，此时没有经过病邪的消耗，胃气尚强，吐之伤胃气亦轻，所以腹中知饥，只是胃气上逆，所以口不能食，食之欲吐也。
“三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。”三四日吐之，是因为病程较长，胃气已经消耗比较明显，再用吐法，虽然表邪已解，但胃阳伤耗比较严重。糜粥是养胃的，不喜糜粥，则其他难消化的饮食更不能引起食欲，就比一二日吐之时严重得多，已经没有食欲了。那为什么会欲食冷食呢？这是因为吐法刺激胃黏膜发炎，有虚热，冷食性凉，故见了冷食物想吃。想吃是想吃，能不能消化又是另外一回事，胃虚又不能受纳运化腐熟食物，则食物在胃中停留后，还是会吐出，这就是朝食暮吐，也叫胃反。
不管怎么说，吐法所致的反应之所以被称为小逆，是指虽然吐法能引起胃气上逆，但它符合了向上向外抗御表邪的大趋势，没有造成表邪内陷胸中或与胃中宿食、痰浊互结而形成结胸、燥屎，也没有大下过度引起下利不止。而是表解了，但胃虚而气逆了。是大问题解决了，但出现了胃气虚而上逆的副反应，所以说是小逆。
吐法在古代是常用的治病方法，金元四大家的张从正还专门为此写过《汗下吐三法该尽治病诠》。古人没有洗胃的方法，吐法是去除误食有毒物品时常用的方法。但更多情况下，吐法还用于涌吐痰涎，治疗如癫痫、狂证、哮喘等有伏痰为患的疾病。我青年时曾听乡下人讲，有一当地名医，原本是一农民，务农为生，并不业医，偶然之间得医书一本，阅后即行医治病，专治癫痫。所用治疗方法为让患者服其自制的药面，服后从早到晚，狂吐十余次，休息几日后继续治疗，以愈为度。未用吐剂之时，嘱患者磨服铁锈水，据说曾以此治好过不少癫痫病人。
现在也偶有人用吐法治疗癫、狂、痫证及哮喘，但因为反应较大，过程凶险，比较少见。
有些外感较重的病人，服用解表药后也会出现呕吐。然处方中并无涌吐药，吐后也无不适，相反诸证减轻，再服则不吐。这种情况多为药物调动胃气抗邪外出，医患双方均应知情，以免临时慌张。这种呕吐也不能完全理解为由药物导致，《伤寒论》中的栀子豉汤，有人言其为涌吐药，其实不然，不可尽信。
太阳病，吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。（129）
太阳病用了吐法，表解了，但出现了不欲近衣，也就是烦热的表现。这是吐法激发了胃气上逆并趋表，趋表则不欲近衣，上逆心胸则烦，故称之为内烦。因此烦非外邪化热入里之烦，而是内热上逆之烦。
本条主要是鉴别吐法后出现烦热的反应时表证是否还在，以及是否存在化热的问题。本条出现的情况，其实和太阳病汗之表解后，出现阳明气分证的情况比较接近，可以比照理解。
病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（130）
前面的条文提到，太阳病使用吐法后，表解而有胃热时，会出现关上脉细数。本条则相反，是因发汗导致脉数，同时呕吐。伤寒发汗后，病人脉数、呕吐，最先考虑的就是鉴别是否进入阳明病，脉数是否为气分热证，呕吐是否为胃热导致的胃气上逆。
但胃热和胃寒在临床中其实很好鉴别。胃热者，必然是面赤、唇红、舌红、苔黄、脉滑数有力、食欲亢进。而胃寒则相反，面白、唇淡或嫩红、舌淡胖质润、苔白腻多津，或者纵然有部分黄苔也是浮于白苔之上且湿润，脉虽数但细弱无力。出现后者的情况时，就是属于条文中的“阳气微，膈气虚”。此时的脉数，要么是发汗药物的副作用，如麻黄有增快心率的作用，要么是大汗导致血容量不足，心律反射性加快所致。
太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。（131）
“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。”太阳病过经十余日，是指太阳病超过了自然病程十余日，言下之意是有自愈的可能，纵然有邪也较轻。“温”通“愠”，是指懊恼不可名状，人恶心欲吐严重时会这样。胸中痛指有表邪入里化热刺激胸膈的因素，也有胃、食管发炎的因素，具体情况要具体分析。大便反溏，腹微满，郁郁微烦均是腹中有热，但未结实的表现。从后文可以看出，大便反溏是用下法导致的。即使不用下法，也有胸、胃中有热而没有结实的情况。
“先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。”这里说明，前面的症状都是之前进行了强烈的吐下所致。欲呕，胸中痛，是吐所致，大便反溏是下所致。烦，是吐导致气上逆或丸药大热所致。无论如何，这个病的特点是胸腹中有热而未结实，遇到这种情况时，就可以用调胃承气汤。也就是说调胃承气汤是专清胃热的，而不是主要用来通燥屎的。即使是大便不干甚至大便溏，有胃热都可以用调胃承气汤，但大、小承气汤就不行。胸中痛也可以是栀子豉汤证，但栀子豉汤证更偏上、偏表，病位在胸中；调胃承气汤证偏下、偏里，病位在食管内部。若不尔者，不可与，是说虽然有前面的表现，但若不是吐、下所致的，也不一定能用调胃承气汤。这里头考虑的就是类似的栀子豉汤证、栀子厚朴汤证、小柴胡汤证。临证时要认真鉴别。
“但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。”这句话说的就是这个道理。
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之。（132）
抵当汤方
水蛭三十个（熬），虻虫三十个（熬，去翅足），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）。
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。
太阳病六七日，表证仍在，是说太阳病快达到自然病程了，但仍然没有痊愈。脉微而沉，一般是里虚寒证，但也可能是里结实证，或正邪阻滞凝结的结胸证。病人反而没有结胸的表现，出现发狂、少腹硬满、小便自利等症状，可以明确是少腹蓄血。少腹蓄血，还在循环系统，循环系统阻滞，所以表也解不了，就用抵挡汤解除瘀血，血液循环一通畅，表也就解了。所以太阳随经，是指太阳病表证本来就是循环系统的病变，所以引起了少腹瘀血与邪互结。
抵挡汤以君药命名，抵挡为水蛭的别名。水蛭、虻虫、桃仁为活血化瘀药，大黄为活血解毒泻下药，共同达到排出瘀血的作用。
从本条我们应当看到，脉微而沉是瘀血的一个表现。我们平常一旦遇到这种脉象，首先想到的是温阳益气补血之法，认为是虚证。但这里明确指出这是一个实证。遇到这种情况，我们一定要注意在脉微而沉的情况下，脉搏本身是否有力、明显，这是实证的证据。如果模棱两可，临床表现又支持有瘀血时，我们也可以在扶正的基础上采取祛瘀血的方法。
第二个问题我们要与桃核承气汤证联系起来看，桃核承气汤证表不解不可攻里，但本条是表不解也攻里，而且是里解表自解。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”这二者的区别是从缓急而言，桃核承气汤里证虽剧但不急，故可先解表。抵挡汤证里证剧但表证微，太阳病六七日，故先攻里。从脉象上看，桃核承气汤证脉浮时，阳气在表，攻之则可入里。抵挡汤证脉微而沉，表部阳气不重，故攻之没有入里的危险。
太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。（133）
“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。”这种黄，伴有小便不利、少腹硬，是膀胱气化不利导致的湿热发黄。
“小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。”同样是身黄、脉沉结、少腹硬，但小便自利，说明病在少腹，不在膀胱气化，那么就说明在少腹血循环。加上如狂，更说明是瘀血所致。所以用抵挡汤。
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵挡丸。（134）
抵当丸方
水蛭二十个，虻虫二十五个，桃仁二十个（去皮尖），大黄三两。
上四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒时，当下血；若不下者，更服。
少腹满，小便利，说明不是蓄水是蓄血。有热是因血循环阻滞而表不解，应用抵挡丸祛瘀血。抵挡丸与抵挡汤药味相同，抵挡汤也须研末，说明二者均须服用一定量的药渣方可取效。
太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。（135）
太阳病，小便利，饮水多，心下悸，是病位在中焦，胃脘有水，所以心下悸。小便少，苦里急，是水蓄积在下焦，所以少腹里急，小便不利。