辨霍乱病脉证并治
问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。（397）
中医传统观念对霍乱的认识与西医学有所不同。传统医学中，凡是出现突发性剧烈呕吐、下利的情况，就叫霍乱，很显然不仅仅包括西医学由霍乱弧菌所致的霍乱病，同时也包括各种原因引起的急性胃肠炎症。而西医学的霍乱，是因摄入的食物或水受到霍乱弧菌污染而引起的一种急性腹泻性传染病。
本条所指的霍乱，即为传统医学所说的霍乱，以呕吐而利为主要特征。
问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。自吐下，又利止，复更发热也。（398）
本条是讲霍乱的主要表现和自然病程，由于霍乱不同于伤寒，感邪首先来自于胃肠，故先出现吐泻的症状，吐泻到一定阶段，因脱水到下无可下，或阳气来复而吐利止，就会表现出以炎症反应为主，从而出现发热而头身痛了。
伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上转入阴，必利。本呕，下利者，不可治也。欲似大便而反矢气，仍不利者，属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。（399）
“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上转入阴，必利。”本句是说，这个病人的主要表现是伤寒，如发热恶寒头痛等，但脉微涩，就可能是由霍乱起病，吐利止后慢慢出现了头痛发热等伤寒的表现。这个过程与前一条是一致的。表现出伤寒后，就要判断是六经中哪一经的病了。又过了四五日，转入阴经，再次出现下利，这大概就是指太阴及少阴病了。因为太阴少阴都属于三阴病，也都会下利。
“本呕，下利者，不可治也。”是说本来就是霍乱，有呕吐下利，后来出现伤寒的症状，再次传入太阴而出现呕吐和下利，那么阳气津液的损失就非常严重，所以说不可治。
“欲似大便而反矢气，仍不利者，属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也”。这句是说，本来是霍乱，利止病转化为伤寒后，出现了阳明病的表现，阳明病说明阳气恢复，胃阳旺盛，故十三日愈。为什么要等十三日？因为本是霍乱，胃气大伤，即使慢慢胃阳来复，也如嫩芽，不耐攻伐，只有等胃气慢慢恢复，待其自愈。若不自愈，再少用调胃承气汤调和胃气即可。
本条主要是强调了素体虚寒、下利之人，纵有外感，亦必须以胃气渐复为顺，而转入太阴少阴下利为逆。以调胃承气汤微和胃气，切不可操之过急。
下利后，当便硬，硬则能食者愈；今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日，当愈。不愈者，不属阳明也。（400）
下利后，脱水利无可利是一种情况；阳气来复，下利自止是另一种情况。便硬能食是胃阳来复，故愈。反不能食，则是前一种情况，胃阳未复，津液大虚，那么就再等待阳气来复。到后经中能食，再过一经还能食，就说明这肯定不是回光返照，而是真正要痊愈了。如果不是这种情况，那么就不属于阳明病。
恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。（401）
恶寒脉微，是阳气虚，阳气虚复利，是少阴病的表现，利止，是严重脱水，血循环障碍，所以说亡血，也就是津血同源之意。此时，以四逆汤回阳救逆，加人参补元气生津液，用于治疗血脉大虚。
静脉补液是西医学的手段，对于纠正脱水有良好的作用，输血则对于纠正贫血有良好的作用。在古代，没有这些手段，要纠正脱水及循环血量不足，唯一的方法就是充分发挥机体的代偿机能，运用口服药物调动人体本身的机能来纠正脱水、失血及循环障碍。四逆汤可以止虚寒性泄利，同时也能增强心肌收缩力，从而纠正循环障碍。但血容量不足的问题，则需要通过人参激发细胞代谢能力，增强脾胃消化吸收来解决。这就是四逆加人参汤的意义。
那么口服补液可不可以？在伤寒病中，口服补液有一定作用，但要求少量多次地饮用暖水。因吐利之人，胃阳已伤，若一次性饮水太多，则会超过脾胃的运化功能，会出现水逆之证，水入即吐。
而在温病的治疗过程中，患者虽有脱水，但是因内热所致，此时，口服补液的作用就更大，这也是温病大家创立五汁饮等方剂来补液的主要原因。
霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。（402）
理中丸方
人参、甘草（炙）、白术、干姜各三两。
上四味，捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三服，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
加减法：
若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术，加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
本条是说霍乱转化为伤寒后治疗的两种情况。根据前文，如果霍乱病人出现头痛发热身疼的表现时，是属于“本是霍乱，今是伤寒”的情况，热多欲饮水，是指胃阳渐复，机体通过渴感中枢产生口渴感来纠正脱水。此时，一方面有表证要解表，另一方面，要加强对水饮入胃后的吸收和运化，所以选方既有桂枝解表，又有白术健脾，同时有茯苓、泽泻、猪苓等将水分迅速补充入血循环的利水渗湿药物。一般人对利水渗湿药作用的理解主要是利尿，但西药的利尿药主要是通过肾小管起作用，尤其是髓袢。而五苓散中的利尿药，主要是通过将组织间液转运到血循环中，增加循环血量而利尿。此时用五苓散，还有一个作用就是防止饮水过多而水停胃脘或三焦，从而导致水逆。
但使用五苓散的前提就是中焦阳气不能有太明显的不足，若出现太阴病的表现，中焦阳气明显不足，那么治疗上就要遵循先救其里的原则，用理中汤先温中回阳，中焦能量充足，再救其表。
吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（403）
吐利止而身痛不休，也是属于前述的“本是霍乱，今是伤寒”的范畴，概言之，急性胃肠道炎症，初期是以吐下为主，吐下愈后，一方面是脱水导致的经脉失养，另一方面全身炎症反应逐步出现，故出现外感样症状，即表证。此时，要解表，但病人存在吐下导致的脱水、正气虚的问题，所以麻黄汤类峻汗的方剂就不太适合，故选用了桂枝汤养正和表的治法。若中虚更明显，出现寒多不用水的局面，那么就要用理中丸了。
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（404）
霍乱吐利时，并不一定就伴随汗出。病人有汗出，说明阳气受损，卫外不固。此时，发热恶寒是有表证，四肢拘急是吐下脱水导致的肌肉经脉拘挛，手足厥冷是末梢循环障碍。这种情况下，发热恶寒等表证的处理是相对次要的，吐利也只是标证，根本的原因是阳气欲脱。故用四逆汤主之。
既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（405）
本条与上条比较，阳虚欲脱的程度更重，既吐且利，本应小便少，反而小便复利，是阳虚已经完全不能固摄津液，再加上大汗出，就更加严重了。下利清谷是突出了脾肾阳虚的严重程度。此时阳气大虚，纵然有发热，即里寒外热，阳亡也是绝对的主要矛盾，脉微欲绝更是说明病人要休克了。此时，回阳救逆为第一要务，故用四逆汤。
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。（406）
吐下已断，是指大吐大下已经停止，但这种情况除了胃阳来复外，还有一种情况就是津液阳气已竭，下无可下，吐无可吐。如何判断是阳气大虚，就是后文所描述的汗出而厥，若是微汗出而阳气通，则不应当厥，而应当四肢温和。四肢厥而汗出，表明阳气的温煦、固摄功能都已经衰竭。判断津液竭，主要是依据后文的四肢拘急不解。再加上脉微欲绝，就是循环功能衰竭了。通脉四逆汤回阳救逆，纠正循环的作用较四逆汤更强，猪胆汁在《伤寒论》中还用于润肠通便，可见有较强的养阴清热生津的作用，又是血肉有情之品，用于补充津液大亏，以阴中求阳。
吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。（407）
本条说的是吐利止后，微微汗出而脉平，说明这是正气渐复而阳气通于四末的表现。小烦，在这里是指食后微烦，即进食后导致的微微心烦发热。新虚不胜谷气，是说胃气刚刚恢复，消化吸收能力还弱，进食后，食物消化慢与病邪之余热相和，易于化热，导致食复。所谓食复，指病刚愈，因进食不当而复发。故要求进食易消化的食物，并要控制食量，避免肉食。