3.7.6 老年人抗高血压药物的选择
（1）应根据病情及药物特点选择用药，收缩期高血压老年患者，应首选利尿剂，其降压作用温和，不良反应小，联用可减少不良反应、增强降压效果，是抗高血压基础药物。老年人高血压中，并发脑卒中居多，而钙通道阻滞剂的使用对脑卒中的发生与死亡有明显益处。血管紧张素转换酶抑制剂除了用于高血压及充血性心力衰竭，还因对心脏和肾脏有保护作用，是伴有糖尿病、心绞痛、肾病高血压患者的首选药物。β 受体阻断剂对降压疗效较差，除对冠心病或心力衰竭外，一般不用单药治疗。目前临床常用的降压药物利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均作为老年人收缩期高血压首选一线药。
（2）根据患者年龄、性别、病理特点、相伴其他疾病等情况与药物特点，采取个体化治疗方案。老年患者有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用，老年人对药物效应有更大的个体差异。有的应用普通剂量不产生疗效，有些用常规剂量即发生毒性反应。多数药物在治疗过程中，应密切观察、调整剂量，多方面评价降压带来的益处和风险，保护靶器官，才能达到减少心脑血管疾病和降低病死率的目的。因此老年患者降压必须遵循个体化治疗原则，以减少不良反应的发生。
（3）注意平稳降压。为防止老年患者血压骤降，服药应从小剂量（成人1/3～1/2）开始，缓慢降压，几天或数周内把血压控制在目标水平。根据老年人自身特点（如血压波动性大，存在直立性低血压现象），应选用起效平稳的长效制剂，最好使用1 天1 次给药而有持续24 小时作用的药物，如长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。其共同特点是可使血压变异性降低。
（4）注意降压药物的相互作用。老年患者用药不良反应常见，尤其衰老与疾病并存时，组织对药物的耐受性大大降低。剂量过大或配伍不当，不良反应发生率随增龄而上升。若对1种药效果不好时，不要加大剂量而应采用作用机制不同互补的另一种药。选择不良反应互相抵消或至少不互相叠加的降压药联合服用，忌单独加大剂量服用1种降压药而产生不良反应。
（5）注意降压药物对老年患者伴随疾病的影响。老年患者常多种疾病同时存在，并常同时接受多种药物治疗，增加了药物间相互作用。如使用非甾体抗炎药能引起钠潴留，可加重高血压。此时可选用小剂量利尿药，但合并糖尿病、痛风、高脂血症者应禁用或慎用。老年患者收缩期高血压需联合用药，可优先选择固定剂量的复方制剂，可根据老年患者具体情况适当应用。
（6）老年患者选用降压药还要注意并发症情况。高血压合并脑血管疾病首选长效钙通道阻滞剂；伴有脑供血不足，可选尼莫地平、非洛地平、氨氯地平；高血压脑病（或危象）患者，可用硝苯地平（短效）舌下含化，也可选用血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利、喹那普利等；脑卒中后患者应用长效制剂，如培哚普利为基础治疗，单用或联用利尿剂，减少再发脑卒中危险。
（7）老年患者高血压伴肾功能减退疾病，首选药为血管紧张素转换酶抑制剂，宜选长效制剂，如培哚普利。轻度肾功能不全可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪。严重肾功能不全可选用袢利尿剂，如呋塞米。高血压合并冠心病或心力衰竭者，可选用利尿药、哌唑嗪、卡托普利等作用温和、不使心率加快的药物。
（8）伴有糖尿病或有蛋白尿的老年高血压病患者，可首选血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，因两者均有保护肾脏作用；合并心力衰竭时首选血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂；合并心绞痛者宜用硝苯地平、β 受体阻断药；伴有窦性心动过速、年龄在50 岁以下者宜用β 受体阻断药。
（9）伴有支气管哮喘或合并心功能不全、心脏扩大者，不宜用β 受体阻断药；伴有糖尿病、高尿酸血症或痛风时，不宜用噻嗪类利尿药，或含此类药物的复方制剂；合并消化性溃疡或伴有精神抑郁者，不宜用利舍平及含此类药物的复方制剂，如复方降压片；当高血压合并Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞时，禁用β受体阻断剂和维拉帕米、地尔硫卓。
（10）坚持长期服药。当确诊为高血压病后，老年人应逐渐将血压控制在正常范围内，并坚持长期服药，从而使血压得到长期平稳的控制。现已证实，有效控制血压能明显减少心脑血管意外（心肌梗死、脑梗死）的发生率，降低死亡率，延长患者的生命。
总之，老年人高血压的治疗应比年轻人更小心谨慎，个体化合理用药，并积极配合非药物治疗。