中英在疫苗招采、配送及监管上的比较分析

四、中英在疫苗招采、配送及监管上的比较分析

作为全民公费医疗的代表性国家之一，英国于1948年开始建立其国家医疗服务体系（National Health Service，NHS），该体系如今已发展成为欧洲最大规模的公费医疗制度体系，并被世界卫生组织（WHO）认为是世界上最好的医疗服务体系之一。作为这一体系的重要组成部分，免疫接种系统承担着保障英国民众健康的重任。尽管免疫接种在英国不带有政府强制性，但据英国政府发布的资料显示，近3年英国儿童的疫苗接种率超过了世界卫生组织规定的95％，从侧面反映出人们对NHS的高度信任和英国免疫接种工作的有条不紊。

1.体系背景

1.1　免疫规划背景

英国所有的免疫接种工作均由NHS体系来执行。与中国一类和二类疫苗相似，英国的疫苗也分为两类：一是被纳入国家免疫规划的疫苗，由NHS统一采购并免费提供给公民接种；二是NHS未提供的疫苗和旅行疫苗，英国公民可自费接种。与NHS提供的疫苗相比，英国的私人疫苗市场规模微不足道。在接种政策上，英国仅在20世纪初是强制性执行的。

在疫苗种类上，由于英国并非甲肝和乙肝的流行地，故未将其纳入国家免疫规划中。另外，英国2～6岁儿童需每年注射一次儿童流感疫苗。纳入英国国家免疫规划的疫苗与中国一类疫苗的具体品种差异见表5-4-1（不包括成年人接种）。

1.2　免疫接种相关组织

英国免疫政策的制定和实施工作由卫生部主导，下设免疫接种处和采购投资商业局，前者负责制定免疫政策并支持实施，后者负责疫苗的采购和分发。疫苗接种和免疫联合委员会（Joint Committee on Vaccination and Immunization，JVCI）作为唯一提供有关免疫政策方面建议的法定专家委员会，其职权范围是：就传染性疾病和通过免疫接种可以预防的疾病的相关事宜，向卫生部部长提供建议。疫苗上市后的安全问题由英国药监局（The Medicines and Healthcare products Regulatory Agency，MHRA）负责监测，下设三个职能部门，分别为国家生物标准与控制研究所、临床试验研究数据链、药品和保健品管理局，共同致力于保护和促进公共卫生服务。人用药品委员会（The Commission on Human Medicines，CHM）会就疫苗的安全性、质量和功效问题向MHRA提供专家建议。

2.招采模式

2.1　招采流程

英国纳入国家免疫规划的疫苗由卫生部统一招标采购。首先，卫生部的免疫接种处会确定该疫苗的供应要求，包括品种和所需数量，并在欧盟官方期刊（Official Journal of the European Union，OJEU）及网站上刊登广告，以邀请疫苗生产企业投标。在选择疫苗生产企业时，原则上，卫生部的目标是最大化其预算所得的质量调整生命年（Quality-adjusted life years，QALY），目前的成本效益阈值设定为每QALY 20 000英镑，并且综合考虑该企业以往合同的安全性、有效性、可用性和价格等。合同期通常为一年加上延长一年的选择权，这为国家免疫规划可能发生的变化提供了灵活性。如果续约的话，也确保了疫苗的价格在第二年是保持不变的。其次，出于供应安全的考虑，只要有可能，一般会选择多个供应商。英国的全科医生通过政府指定的ImmForm网站订购疫苗，通常可以选择他们所青睐的生产企业的相关产品。

在我国，疫苗供应一直采用疾病预防控制中心统一管理的计划管理模式。自2016年《疫苗流通和预防接种管理条例》修订后，两类疫苗的采购均由省一级管理。对于一类疫苗，首先由省级疾病预防控制机构根据本地区传染病预防控制的需要，并结合国家免疫规划，制定一类疫苗的需求计划。接着，国家负责采购一类疫苗的部门会进行招标，并与中标的生产企业签订政府采购合同。疫苗生产企业按照合同规定的疫苗品种、数量以及价格等，向省级疾控供应一类疫苗，省级疾控还承担一类疫苗的分发工作。对于二类疫苗，省级疾控会组织各区县在省级公共资源交易平台上进行集中采购，不同省区市具体的采购方案不同，但总体框架一致。

2.2　疫苗生产企业

疫苗行业的市场集中度非常高，世界5大跨国疫苗生产商占据了全球市场份额的80％。其中，排名第一的为英国的葛兰素史克公司（Glaxo Smith Kline），占全球市场份额的24％，其产品主要基于先进的联合疫苗，且已开始使用基因技术研发新疫苗。相比之下，中国生物技术集团公司作为我国最大的疫苗生产企业，仅占全球市场份额的2％，且在已有疫苗的种类、新疫苗研发、生产技术和国际认证的成熟性等方面仍有较大差距。就疫苗生产企业的数量而言，英国制药行业协会有64家注册公司，但其中只有7家获得了英国卫生部批准的疫苗生产资格。相比之下，我国疫苗市场的生产企业数量庞大，达45家，但规模普遍较小，产业集中度较低，产业素质也有待提高。

3.冷链配送

疫苗从生产到接种都需要存储于医药级冷藏设备中，且规定的温度为2～8℃。目前，疫苗运输主要分两种模式：内部供应链和外包供应链。内部供应链是指疫苗采购和流通的整个过程由政府部门管理，流程上一般从疫苗生产企业到省级疾病预防控制中心，再到各级疾病预防机构，最后到接种单位；外包供应链是指为了在整个供应链中确保疫苗的质量和降低成本，政府部门会委托专业第三方冷链物流公司进行疫苗储存、配送服务工作，使用疫苗供应链外包策略来改善疫苗供应体系资源的不足和绩效。

英国的疫苗运输采用的是外包供应链，整个英国的疫苗储存和分发合同由卫生部通过竞争性招标得出，每3～5年拟定一份合同。现任承包商为Movianto UK Ltd，它从生产企业那里接收疫苗并妥善存放，每周或每两周将疫苗送到接种单位，配送费用由英国卫生部支付。

我国疫苗的配送不同于英国全权交付于一家物流公司，目前各省情况不一。通常，各级疾控机构均配备冷库和冷藏运输车，江苏和广东的所有接种疫苗均由市疾控中心通过冷链系统统一分发到各接种单位；也有一些地区开始积极探索通过政府购买服务的方式进行配送，如北京、上海和天津等。

4.监管体系

4.1　监管法律体系的建设

英国的免疫接种虽然不带有政府强制性，但该国有广泛的法律框架，既可以激励医疗保健专业人员管理疫苗，也可以鼓励公民要求免疫接种。首先，英国法律框架的基础是《国民健康服务（NHS）宪法（2012）》，该法案赋予了英国公民疫苗接种的权力。其次，其疫苗安全方面的法律在遵从《欧盟药品管理条例》和《关于人用药品的欧洲议会及其理事会指令》的基础上，由基本法律《食品药品法》和专门规定的《疫苗损害赔偿法》等组成。同时，英国疫苗质量检测的法定标准为欧盟制定的《欧洲药典》。

2019年之前，我国疫苗质量监管的法律体系主要依据2001年出台的《中华人民共和国药品管理法》，以《疫苗流通和预防接种管理条例》《预防接种工作规范》《疫苗储存和运输管理规范》《预防用生物制品生产供应管理办法》等作为补充。但是，《中华人民共和国药品管理法》只在结尾对疫苗监管给予了一个授权性的规定——国家对预防性生物制品流通实行专项管理，具体办法由国务院另行制定。因此，更为准确地说，我国疫苗监管法律体系的框架基础是由国务院制定的《疫苗流通和预防接种管理条例》，其法律效力远远小于全国人大所制定的法律的效力。这就导致了我国疫苗的安全监管在法律上一直处于“无法可依”的状态。

4.2　不良事件监测系统

英国于1968年建立了自愿报告系统（Spontaneous Reporting System，SRS），因报告采用黄色的卡片以提高医务人员对药品不良反应，包括疑似预防接种异常反应（Adverse Event Following Immunization，AEFI）的警惕性，故自愿报告系统又被称为“黄卡计划”（如图5-4-2）。目前，黄卡计划采取的是“主动监测”的方式，面向英国所有医生和患者，且可通过网站、电话、电子邮件等多种形式。报告者提交黄卡后，所有电子和纸质形式的报告会立即进入由MHRA管理的不良反应数据库。通过持续审阅黄卡报告和安全信号搜索，可以识别以前没有发现过的药品或疫苗的安全问题，并为后续进一步调查提供科学依据。黄卡报告的数据会与其他药品监管数据、医药文献，以及临床试验数据一起由药品安全专家团队进行评估。MHRA会根据评估结果采取相应的监管行动，可能涉及调回疫苗，但更多的是对疫苗上市许可证的修订，如使用限制、剂量说明的改进等。

我国于1988年在北京和上海等地共14家医疗机构开展了药品不良反应报告的试点工作。2005年，我国正式建立专用于预防接种不良反应的AEFI监测系统，并通过全国预防接种信息管理系统进行网络直报。监测方式上，区别于英国的“主动监测”，我国采取的是传统的“被动监测”方式，即需要家长主动向提供预防接种服务的门诊报告儿童接种后的不良反应情况，并由相关人员进一步报告给当地的疾病预防控制机构，由疾控内部人员填报AEFI监测系统，并展开后续的调查。这在监测的灵敏度上，较大程度依赖于患儿家长的报告意识，可能导致通过监测掌握的AEFI发生率低于实际发生率。在AEFI的后续调查上，根据2010年发布的《全国疑似预防接种异常反应监测方案》规定的“区县级疾病预防控制机构应在接到报告后48小时之内展开调查，且需在调查开始后3日内完成AEFI个案调查表”，已经对调查时间有了明确规定，但在分析效率上与英国不同，英国会与其他药品监管数据、临床试验数据进行联合分析，而我国的AEFI数据目前主要集中在各级疾病控制中心，且AEFI监测系统与我国药品不良反应监测系统是互相独立的两个系统，缺乏沟通和协调，监测信息难以实现共享。

5.对中国的启示

5.1　生产源头上，严格疫苗生产企业的准入标准

疫苗作为一种特殊的药品，对疫苗生产企业应实行严于一般药品生产企业的准入制度。相比英国只有7家获得卫生部批准的疫苗生产企业，我国有多达45家疫苗生产企业，但企业规模化、集中化程度均不高。对此，我国政府应在宏观政策上逐步引导行业集中度的提升，通过严格市场准入标准、加强产业规划、推进企业重组整合等方式，适当减少我国疫苗生产企业的数量，并在日常监管中对一些落后产能、不合规、单一品种的企业进行淘汰，形成以核心企业、骨干企业为主的行业格局。同时，这些核心骨干企业在新技术、新品种的研发上要起带头作用，加强企业研发投入，在疫苗种类、生产技术和国际认证等方面积极向国际水平靠拢。另外，还需进一步完善政府采购机制，加大对部分苗种的采购力度，并出台相应的应急预案，确保在严格疫苗生产企业准入标准的同时，保证国内疫苗的及时供应。

5.2　流通运输上，大力发展我国医药冷链物流业

疫苗生产企业的重心是新产品的研发、生产和质量控制，将疫苗的配送业务移交给第三方医药冷链物流公司，可以解决运输过程中温度把控的难题。即使存在疫苗种类多、数量少或发货地零散的情况，物流公司依然可以充分整合资源，采用多仓联动，以发挥其行业优势。所以，从企业的长远发展和医药市场的需求来看，第三方冷链物流是未来一大趋势。为解决目前我国的医药冷链物流业普遍存在的企业规模小、流通效率低下、地域分散等问题，可以采取以下措施：首先，可以鼓励中小企业自行建立运输联盟，在同一条供应链中相互合作，确保在有充足、稳定货源的基础上，提高冷链设备的利用率；其次，针对我国偏远农村地区或山区的“末端配送”问题，可以在运输联盟的基础上，通过自筹基金的方式，成立医药冷链基金部门，并与各省市的药品监管部门合作，要求从药品生产企业、经营企业、医疗机构到零售药房等，定期上缴一定数额的医药冷链发展税（可以考虑按营业额的一定比例进行收取）；第三，任何一个行业的发展都离不开相应人才的培养，目前我国的医药冷链物流人才缺口很大，亟需推进政府、高校、科研院所、医药企业、卫生机构等建立人才共育模式，构建适应当前医药物流环境下的“产-学-研”相结合的人才培养机制。

5.3　安全监测上，逐步完善我国疫苗监管的体系设计

针对目前我国疫苗监管中的难点和痛点，特别是疫苗基本管理和疫苗致损赔偿这两方面立法缺失的问题，应尽快完善疫苗监管制度的顶层设计，起草、修改相关法律法规。值得高兴的是，2019年6月29日由全国人大常委会审议通过的《中华人民共和国疫苗管理法》，为我国疫苗监管的相关规范、条例提供了法律基础和框架。但值得注意的是，在这些法律和管理机制的落实上，有关部门要做好抓手，加大执行和考核力度，防止其沦为一纸空文。另外，作为国家疫苗监管体系重要组成部分的AEFI监测系统，也须在灵敏度和分析效率上进一步完善。一方面，可借鉴英国“主动监测”的模式，采用开放的、被接种者自主填报的方式，同时鼓励接种单位与被接种者主动沟通，引导家长认识预防接种有可能引发的不良反应，这样既提高了监测的灵敏度，也减轻了医务人员收集和整理数据的工作。另一方面，可积极打通我国的药品不良反应监测系统，并对接医疗系统，从而对相关的数据和案例进行更加深入的分析，有助于AEFI监测系统更好地发挥作用，从硬件上夯实我国疫苗安全监管的体系建设。