3.伤寒病的治疗

华佗有一篇关于伤寒的论著，被引载于《千金要方》和《外台秘要》的伤寒门，虽然文字不多，只有六百五十余字，但言简意赅，似其学理自成系统，较系统地论述了外感热病发展变化的全过程及其治疗大法。对伤寒学说的发展做出了一定的贡献。为了有助于系统地认识外感热病理论体系的发展过程，有助于全面地认识华佗的医学成就，现在就以这篇论著为主，联系有关的医籍，对华佗的伤寒学说作一下初步地探讨。华佗伤寒论著作，以人体大体解剖层次作为辨证论治的依据，从表到里，由浅入深，将外感伤寒病分为六个不同的阶段。从而确立了华佗伤寒学说辨证论治的特殊体系。华佗认为：外感的邪侵犯肌肤表里，其传变方式及传变途径，并不是以经络为依据，按经络循行部位传变，而是根据人体大体解剖层次，由肌表到内脏、逐渐向里发展，“一日在皮”；“二日在肤”；“三日在肌”；“四日在胸”；“五日在腹”；“六日入胃”。病一日至三日，邪气在皮、在肤、在肌均属于表症的范畴。患者均可表现为恶寒发热，头痛，周身酸楚或疼痛等症状。但由于邪气侵入的部位有深浅之不同，上述症状亦有轻重的区别，才有在皮、在肤、在肌三个不同的类型；三日以上，气浮在上，填塞胸膈，欲作下陷。但由于正气未衰，仍有抗邪外出之力，结果邪正交争于胸膈之间，称为胸膈症。故在临床上则表现为胸闷、胸满，甚或胸中窒，不能吃东西，想吐不出来，还会出现发烧等症状。此时由于邪气有轻重之不同，人体有强弱之分，故临床上邪郁胸膈症又有不同的表现形式；五日以上，病邪化热入里，在腹入胃，此时由于邪热炽盛，邪正交争剧烈，形成胃热实证。其临床表现为发热不恶寒，或高热不退，或有潮热、汗出、腹胀满，甚或疼痛拒按，大便秘结等症状。同时华佗认为里热实证由于热毒有微与剧之分，因此热毒入胃除胃热实证外，尚有“胃虚热入”的“胃烂斑出证”。而胃烂斑出证根据斑疹的颜色不同，又可分为“赤斑”与“黑斑”两大类型。

由于华佗认为外邪侵犯机体后主要引起表证、胸膈证与里热实证三个类型，因此在治疗上，在皮“当摩膏火灸”；在肤可“依法针”或“服解肌散发汗”来治疗；在肌可“复发汗”；在胸可用吐法及酌用针法；在腹、入胃可用下法治疗。上述几种治疗方法，华佗认为必须在辨证论治的思想指导之下，掌握时机，恰当运用，方能达到治疗的最佳效果。这是华佗辨治伤寒病的方法，它有明确的辨证纲领，对伤寒病的发展也有明确的阶段性认识。主要运用汗、吐、下三种方法来进行治疗。汗法是用摩膏和火灸的两种外治法。若病邪在肤在肌，病情相对严重者，可选用针刺及内服解肌散发汗。同时华佗认为外感表证，由于病邪有风寒、风热之不同，因此在运用内服药发汗时，亦应该根据风寒、风热所引起的病理变化及临床表观的不同，选择不同的治疗方法。吐法适用于邪郁胸膈的患者。邪郁胸膈的患者，容易神志不清，狂言烦躁，使其服用猪苓散，之后令其大量饮水使其尽量多的呕吐。并且要呕吐的及时，否则水停后未能呕吐的患者就很难治愈了。下法主要是适用于病邪化热入里，在腹入胃的患者。但由于下法作用较为刚硬猛烈，容易损伤人的正气，因此华佗认为在使用下法时，一定要掌握好分寸。华佗不仅重视外感热病的治疗，而且对伤寒病后的护理同样十分的重视。《千金要方》引用了华佗的话：“当病已经好了的时候，在七天以内，酒、肉、五辛、油、面、生、冷、醋、滑、房事等都不要接触，这样才能完全治好而不留病根”。这说明华佗伤寒学说的内容是较为广泛全面的。总之，华佗关于伤寒病的论著，对邪在皮、肤、肌三类不同的表证，其治疗方法是多种多样的。即摩膏火灸发汗法，针刺发汗法，单方验方发汗法，辛温解表发汗法，辛凉解表发汗法等等。同时对各种发汗法的使用原则及其禁忌证均有所论述。这些经验直至今天仍为临床医家所重视。

为什么在不同的病变阶段采用不同的治疗方法呢？这是因为在不同的病变阶段，疾病的病机不同，临床表现也各不相同。王叔和对此阐发得很是清楚，他说：“对于伤寒病的患者，是由于风寒引起的，寒气进入体内后，同人体的精气相争。使经脉阻隔不通不能流畅运行。病一天到两天的时候，气在孔窍皮肤之间，因此病者头痛恶寒，腰背酸痛，这是邪气在表层的体现，通过发汗就可以治愈；三天以上，邪气向上运行，填塞胸心部位，故头痛，胸中满胀，应该使其呕吐；五日以上，气沉结在脏。因此腹胀身重；骨节烦疼，当下之则愈。”《千金要方》中华佗对伤寒的治法可以概括为汗、吐、下三法。“摩膏火灸”属汗法范围，为古代常用治法。张仲景说：外邪“适中经络，未流传脏腑……即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”其中的“膏摩”当是华佗所说的“摩膏火灸”法。王叔和对此法说得很清楚，如《脉经》卷二载：“寸口脉俘，中风发热头痛，宜服桂枝汤、葛根汤，针风池、风府，向火灸身，摩治风膏。”至于华氏摩膏方的组成，《外台秘要》泾谓即该书所载之范汪方黄膏、白膏方。范汪是东晋人，离华佗的时代并不远，有可能得到的是华佗时代流行的方剂。《千金要方》除这两张摩膏方之外，还有一张青膏方，三方的药物组成、制剂、用法都很详尽。三张膏方均含有乌头、附子，与仲景的外治方头风摩散的方药也相同。《三国志·华佗传》有“缝腹膏摩，四五日差”之说，故知摩膏外治法是华佗之专长，摩膏法不仅用于外科手术后及外科疾患，亦可用于伤寒外治。东汉末年，华佗与张仲景在互不相识的情况下，都对伤寒病的诊治规律，做出了深刻的探讨，这固然是由于他们的医术精湛，同时也说明了当时伤寒病的危害是相当深广的。张仲景《伤寒论》的成就，历代医家都有研究和继承。华佗关于伤寒的“六部传变”学说，不同于《素问·热论》和《伤寒论》，不是以六经辨证平列证候，而是有自己的特点，是一套描述外感热病由表及里、由浅入深、自上而下的辨证规律的论述，可以说是卫气营血辨证、三焦辨证的滥觞。华佗以“汗吐下”三法治疗伤寒，临床手段十分丰富，治疗效果甚佳。

总之，华佗伤寒学说由于具有独特的理论色彩和辨证纲领及其特殊的治疗方法，故从东汉末年直至到隋唐时代，一直是作为临床医家治疗外感热病的基本指导原则，为祖国医学的发展作出了应有的贡献。值得进一步深入研究，使之成为华氏医学中的重要组成部分。