临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
1.病因
1）外感——六淫外邪，侵袭肺系。
多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。
（1）四时六气有别：由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。故临床表现风寒、风热、燥热等不同症候，其中尤以风寒咳嗽为多。
（2）常以风为先导：风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。
2）内伤咳嗽——脏腑功能失调，内邪于肺。
可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。
（1）他脏及肺：饮食不调，嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。
（2）肺脏自病：常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。
2.病机
（1）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。
肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通他脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。《医学三字经·咳嗽篇》说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之，则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。
肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，如木火刑金。
脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺。
肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。
（2）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。
外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化。如风寒久郁化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。
（3）内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。
肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。
他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。
（4）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。
外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚，图1-2。
图1-2 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）一般先有鼻塞、流涕、咽痛、头痛、畏寒、发热等上呼吸道感染症状。
（2）咳嗽为主要症状，开始为干咳，过1～2d后有痰。慢性者每年发病超过2个月，并连续两年或以上，或1年发病连续3个月以上。
（3）胸部听诊可闻及呼吸音粗糙，甚至可闻及干湿啰音。慢性支气管炎长期发作者可有肺气肿体征。
（4）X线检查大多正常或肺纹理影增粗。
2）鉴别诊断。
（1）哮证和喘证：哮证和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧。
（2）肺胀：肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病症的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体水肿等症，病情缠绵，经久难愈。
（3）肺痨：咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。
（4）肺癌：肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，但多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶病质，一般咳嗽病症不具有这些特点，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
2.辨证思维
1）辨外感内伤。
外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见证。
2）辨症候虚实。
外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚；脉有力者属实，脉无力者属虚。
3）临证还需注意辨别痰液的色、质、量、味。
咳而少痰，多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀者属风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白而质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀透明呈泡沫样者属虚寒；咯吐血痰者多为肺热或阴虚；有热腥味或腥臭气者为痰热；味甜者属痰湿；味咸者属肾虚。
（三）治则思维
1.分清邪正虚实
咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，为邪气壅肺，多为实证，故以祛邪利肺为治疗原则，根据邪气风寒、风热、风燥的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤咳嗽，多属邪实正虚，故以祛邪扶正、标本兼顾为治疗原则，根据病邪为“痰”与“火”，祛邪分别采用祛痰、清火为治，正虚则养阴或益气为宜，又应分清虚实主次处理。
2.治肺外，还应治脾、治肝、治肾
咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗绝不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。
3.外邪犯肺发生演变转化者应随证变法
风寒客肺化热，而表未解，见外寒内热者，应解表清里（内有痰热而兼风寒表证者，也可用此法）。风寒化热者，转用清法。风热化燥者，用润法。
4.内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理
气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。
5.注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系
外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。
6.注意审证求因，切勿见咳止咳
咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗绝不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽的轻重可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
7.治疗禁忌
外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤忌用宣肺散邪法。误用可致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）外感咳嗽。
（1）风寒袭肺。
主症：咳嗽，咯痰色白稀薄，咽痒，可伴鼻塞流涕、发热、头痛身楚、畏寒等症。舌苔薄白，脉浮或浮紧。
病机：风寒袭肺，肺气失宣。
治法：疏风散寒，宣肺化痰。
主方：三拗汤加味。
处方举例：麻黄6g，杏仁10g，荆芥10g，前胡10g，桔梗6g，陈皮6g，甘草6g。
加减：若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷苔腻者，加半夏9g，厚朴6g，茯苓12g；热为寒遏，咳嗽声嗄，气急似喘，痰黏口渴，心烦，或有身热者，加石膏30g，黄芩12g，桑白皮12g，以解表清里。
（2）风热犯肺。
主症：咳嗽气粗，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，常伴鼻流黄涕、头痛肢楚、发热微恶风等表证。舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
病机：风热犯肺，肺失清肃。
治法：疏风清热，宣肺化痰。
主方：桑菊饮加减。
处方举例：桑叶10g，菊花6g，杏仁10g，薄荷3g，连翘10g，桔梗6g，鲜芦根30g，牛蒡子10g，前胡10g，甘草6g。
加减：肺热内盛者，加黄芩12g，知母9g，以清肺泄热；咽痛声嗄者，配射干9g，赤芍10g，挂金灯12g，以清热利咽；热伤肺津，咽燥口干者，酌加南沙参12g，天花粉12g，以清热生津；夏令夹暑者，加六一散15g，鲜荷叶12g，以清解暑热。
（3）风燥伤肺。
主症：干咳作呛，无痰或痰少不易咯出，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，或伴鼻塞头痛，微寒，身热等表证。舌苔薄白或薄黄，舌质红干而少津，脉浮数或小数。
病机：风燥伤肺，肺失清润。
治法：疏风清肺，润燥化痰。
主方：桑杏汤加减。
处方举例：桑叶10g，杏仁10g，淡豆豉10g，南沙参12g，川贝10g，杏仁10g，瓜蒌皮12g，栀子10g，黄芩10g，梨皮10g。
加减：热重者，酌加石膏30g，知母12g，以清肺泄热；津伤较重者，加麦冬12g，玉竹12g，以滋养肺阴；痰中夹血者，可配白茅根30g，以清热止血。
2）内伤咳嗽。
（1）痰湿蕴肺。
主症：咳嗽反复发作，痰多色白，咯痰黏稠，胸闷脘痞，纳差腹胀。舌苔白腻，脉弦滑或濡滑。
病机：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。
治法：健脾燥湿，化痰止咳。
主方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。
处方举例：半夏10g，茯苓12g，陈皮6g，厚朴6g，甘草6g，苍术6g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子12g。
加减：寒痰较重，痰白腻如沫，怕冷者，加干姜6g，细辛6g，以温肺化痰；久病脾虚，神倦者，酌加党参12g，白术12g，炙甘草6g，以益气健脾。
（2）痰热郁肺。
主症：咳嗽气急，痰多黏稠色黄，咯痰不爽，口干便秘。舌苔黄或腻，脉滑数。
病机：痰热壅肺，肺失肃降。
治法：清热肃肺，化痰止咳。
主方：清金化痰汤加减。
处方举例：黄芩10g，山栀10g，知母10g，桑白皮12g，杏仁10g，川贝母10g，瓜蒌15g，海蛤壳15g，竹沥15g，半夏12g，射干10g。
加减：痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草15g，金荞麦15g，浙贝母10g，冬瓜子10g，薏苡仁15g，清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子10g，大黄5g，通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参10g，天冬10g，天花粉10g，养阴生津。
（3）肝火犯肺。
主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。
治法：清肺泄肝，顺气降火。
病机：肝郁化火，上逆侮肺。
主方：黛蛤散合泻白散加减。
处方举例：桑白皮12g，地骨皮12g，黄芩10g，山栀10g，丹皮10g，青黛10g，海蛤壳15g，甘草6g，苏子10g，竹茹10g，枇杷叶10g。
加减：肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌15g，枳壳10g，利气降逆；胸痛配郁金10g，旋覆花9g，丝瓜络10g，理气和络；痰黏难咯加海浮石15g，知母10g，川贝母10g，清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不愈，酌加北沙参12g，麦冬15g，天花粉10g，诃子5g，养阴生津敛肺。
（4）肺阴亏耗。
主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲。舌质红、少苔，脉细数。
病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
主方：沙参麦冬汤加减。
处方举例：北沙参12g，麦冬12g，桑白皮12g，地骨皮12g，天花粉10g，玉竹10g，百合10g，川贝母10g，杏仁10g，甘草6g。
加减：肺气不敛，咳而气促，加五味子10g，诃子5g，以敛肺气；阴虚潮热，酌加银柴胡10g，青蒿20g，鳖甲10g（先煎），胡黄连10g，以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅10g，瘪桃干15g，浮小麦15g，收敛止汗；热伤血络，痰中带血，加丹皮12g，山栀10g，藕节15g，清热止血。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）蛇胆陈皮末：每次1瓶，每日3次。用于风寒袭肺型咳嗽。
（2）蛇胆川贝末：每次1瓶，每日3次。用于风热犯肺型咳嗽。
（3）罗汉果止咳冲剂：每次1g，每日2次。用于燥热伤肺型咳嗽。
（4）复方紫花杜鹃片：每次6片，每日3次。用于痰湿蕴肺型咳嗽。
（5）复方蛇胆川贝末：每次1～2瓶，每日3次。用于痰热郁肺型咳嗽。
（6）百花定喘丸：每次1丸，每日2～3次。用于气阴两虚型咳嗽。
2）验方。
（1）鹅橘汤：鹅不食草30g，东风橘25g。水煎服，每日1剂。用于风寒袭肺型咳嗽。
（2）桑铃汤（陈锦荣等《岭南百病验秘方精选》）：桑白皮15g，马兜铃5g，杏仁5g，川贝母5g，紫菀10g，陈皮10g，知母5g，枇杷叶5g，苏子5g，黄芩10g。水煎服，每日1剂。用于风热犯肺型咳嗽。
（3）燥咳汤（刘国普验方）：杷叶15g，瓜蒌皮10g，天花粉12g，龙脷叶15g，麦冬12g，人参叶10g，桔梗10g，杏仁12g，甘草5g。水煎服，每日1剂。用于燥热伤肺型咳嗽。
（4）固本丸（《岳美中医话集》）：黄芪，白术，防风，云苓，陈皮，半夏，补骨脂，紫河车，炙甘草（原方未写份量）。用于痰湿蕴肺型咳嗽。
（5）止咳汤（赖天松等《临床奇效新方》）：桑叶10g，杏仁12g，前胡10g，枇杷叶10g，款冬花10g，金银花10g，黄芩10g，甘草5g。水煎服，每日1剂。用于痰热郁肺型咳嗽。
（6）阴虚咳嗽方（陈锦荣等《岭南百病验秘方精选》）：熟地黄、茯苓、山药各15g，牡丹皮、五味子、麦冬各10g，北杏仁12g，女贞子20g。水煎服。用于气阴两虚型咳嗽。
3）外治法。
（1）贴脐法：苍桂粉（苍耳子5g，肉桂2.5g，公丁香2g，麻黄12g，细辛5g，白芥子3g，吴英2.5g，罂粟壳2g，冰片0.5g，共研细末）用适量姜汁调匀后填脐，外盖胶布封严。2～5d换药1次，10次为1个疗程。适用于各型咳嗽。
（2）穴位注射法：用核酪穴位注射，取双侧尺泽、足三里穴，交替注射核酪，每次每穴0.5mL，2～5d 1次。8周为1个疗程。适用于各型咳嗽。
4）针灸疗法。
（1）外感咳嗽。选穴：肺俞，列缺，合谷。方法：毫针浅刺用泻法，风热可强刺，风寒留针或另灸。
（2）内伤咳嗽。选穴：肺俞，大渊，章门；肝火犯肺者选肺俞，尺泽，阳陵泉，太冲。方法：毫针刺用平补泻法，或加灸。肝火犯肺者不加灸。
（五）预后转归
外感咳嗽与内伤咳嗽的转归，从疾病性质上来说，主要是由实转虚的变化。从脏腑转归来说，主要是肺、脾、肾之间的相移。外感咳嗽多属暴病，属实，其病在肺，但若调治失宜，亦可由外感转为内伤而累及他脏。一般来说，病肺为轻，病脾较重，病肾尤重。由肺及脾至肾的过程即是病情由轻转重的过程。故病在肺脾治疗尚易，以至于肾则治疗棘手，预后较差。为了控制病变的发展演变，根据“发时治肺，平时治肾”的理论，可用补肾固本的方法治疗久咳。值得注意的是，咳嗽转归问题上除注意肺与脾肾的关系外，还须注意肺与心的关系。肺主气，心主血，气血相关，肺脏病变，日久必及于心。内伤咳嗽若反复发作，日久不愈，常导致肺、肾、心、脾亏虚，气滞、痰凝、瘀血、水停而演变为肺胀。
咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。内伤咳嗽的预后一般亦较好，但部分患者易于反复发作。转化为肺胀者，则预后较差，往往病程缠绵，迁延难愈。
（六）预防措施
（1）注意气候变化，防寒保暖，平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。
（2）慢性久咳肺气虚弱者，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。