临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、年老肾虚有关，致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，食管狭窄而成噎膈。
1.病因
1）七情内伤。
忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊 〉
恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁血停，瘀血阻滞 阻碍食道，渐成噎膈。
2）饮食不节。
3）年老肾虚。
因年老肾虚而致噎膈者，多因房劳过度，纵欲太甚，真阴亏损，阴亏液涸，食道干涩，遂成噎膈之病。
2.病机
（1）噎膈的基本病变与发病机制总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘。
噎膈的形成虽有上述种种因素，但其基本病变与发病机制，总属食管狭窄，津液干涸而致。
（2）病位在食道，属胃气所主，病变脏器涉及肝、脾、肾。
病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。如七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝脾肾三脏功能失常。脾之功能失调，健运失司，水湿聚而为痰；肝之疏泄失常，则气失条达，可使气滞瘀血或气郁化火；肾阴不足，则不能濡养咽嗌，致气滞、痰阻、瘀血，使食管狭窄，津液干涸失濡而成噎膈。
（3）病理性质总属本虚标实。
所谓本虚，系指阴津损伤以致阴津干涸，严重者为气虚阳微。标实乃为痰、气、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困难为主症。因饮食不节，生湿凝痰，阻滞气机于食道，为痰气交阻证；肝气郁结，气滞则瘀血，气血互结，则形成瘀血内结证；因年高体虚，或热盛津伤，津亏不能滋润食道，而形成津亏热结证；久病阴亏，阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，阳气不足，则成气虚阳微证。本病虽然有轻重之别，但本虚标实这一病理环节贯穿着整个病变过程，在病情发展的不同阶段，本虚与标实有主次之别。本病初期，以标实为主，由痰气交阻于食道，故吞咽之时梗噎不顺，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情由轻转重。
（4）本病的预后与病情的发展有关。
本病的预后与病情发展有关。如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展（不出现胸膈阻塞、饮食不下），一般预后尚好。由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有差异。其发展快而治疗效果较差，可在短时间危及生命。如病情发展慢而治疗见效者，可延缓生命，少数患者可达到临床治愈，如图2-4。
图2-4 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）吞咽食物时，自觉胸骨后有梗噎难下之感。
（2）久则饮食难下，甚则食入即吐，夹有痰涎，形体逐渐消瘦。
（3）上消化道钡餐X线检查可显示食道或贲门部痉挛、狭窄、肿瘤等病变。
（4）食道镜检做组织病理活检，或食道脱落细胞检查，可明确病变部位及性质。
2）鉴别诊断。
噎膈与反胃均有食入复出的症状，但具体临床表现、病机、预后等均有所不同。
噎膈与梅核气，均可表现为咽喉至心窝部位的不舒或疼痛，但梅核气饮食咽下顺利，无噎塞感，为无形之邪，预后较好，如表2-5。
表2-5 噎膈与反胃、梅核气的鉴别
2.辨证思维
（1）辨虚实：根据患者的病因病机、临床表现、病之新久而分辨虚实如表2-6。
表2-6 虚实辨证
（2）辨标本：噎膈以正虚为本，而夹有气滞、痰阻、瘀血等标实之证。
（三）治则思维
（1）本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。
初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。
（2）治疗勿伤津损胃。
即使在疾病初期，阴津未必不损，治疗当顾护津液，其辛散香燥之药不可多用，以免变生兼证。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血。但滋腻之品亦不可过用，当顾护胃气，防滋腻太过有碍于脾胃，胃气一绝，则诸药罔投。所以用药应注意养阴选用，如沙参、麦冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之辈，以防腻胃碍气，并配合生白术、生山药、木香、砂仁健脾益气，芳香开胃。
（3）祛邪应重痰瘀气热毒结。
噎膈之病，病机复杂，多兼有瘀血、顽痰、气滞、热郁诸多因素，阻碍胃气。单一证型出现的机会很少，所以在治疗时应打破分证治疗的框框，统筹兼顾。若久病瘀血在络，活血用三棱、莪术、桃仁、红花，宜配合虫类药物疏络祛邪。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削坚，散结避恶解毒；若顽痰凝结，宜咸味药，故可加用海藻、昆布、海蛤壳、瓦楞子等以化痰消积。若气机阻滞，胸膈痞满者，可加用枳实、厚朴、柿蒂、刀豆子等开胸顺气、降逆和胃。若津伤热结者，可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈菇、半枝莲、山豆根、白英等清热解毒、和胃降逆。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）痰气交阻。
主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，情绪舒畅时稍可减轻，口干咽燥。苔薄腻，舌质偏红。
病机：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。
治法：理气开郁，化痰润燥。
主方：启膈散加减。
处方举例：沙参15g，丹参20g，赤芍10g，郁金10g，砂仁壳6g，土贝母10g，苏梗10g，炙杷叶12g，八月札10g，瓜蒌15g。
加减：呕吐明显加旋覆花9g，代赭石15g，生姜10g，降逆和胃；泛吐痰涎多者加半夏12g，陈皮6g，化痰；大便艰涩，舌红少津加生地12g，玄参12g，白蜜10g，增液润燥。
2）瘀血内结。
主症：饮食难下，或虽下而复吐出，胸膈疼痛，固着不移，甚者吐出物如赤豆汁，肌肤枯燥，形体消瘦。舌质紫，脉象细涩。
病机：蓄瘀留着，阻滞食道，饮食不入，肌肤失养。
治法：滋阴养血，破结行瘀。
主方：通幽汤加减。
处方举例：熟地黄15g，砂仁3g，全当归12g，赤白芍（各）10g，桃仁10g，红花10g，三七粉3g（冲），丹参15g。
加减：呕吐痰涎较甚加海蛤粉10g，法半夏10g，瓜蒌皮15g；服药即吐，难以下咽加玉枢丹以开膈降逆。
3）阴津枯槁。
主症：食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊屎，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤。舌质光红，干裂少津，脉细数。
病机：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，脏腑失润。
治法：滋阴养血，润燥生津。
主方：沙参麦冬汤加减。
处方举例：沙参15g，玄参12g，石斛10g，鲜芦根30g，丹参20g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，韭菜汁10mL，牛乳10mL兑入。
加减：胃火偏盛加山栀10g，黄连6g，清泄胃火；口干舌裂，津伤明显合五汁安中饮（梨汁、藕汁、牛乳、生姜汁、韭菜汁）滋养阴液。
4）气虚阳微。
主症：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色
白，形寒气短，精神疲惫，腹胀。舌淡苔白，脉细弦。
病机：脾肾阳虚，中阳衰微，肾阳不足，温煦失职。
治法：温补脾肾。
主方：补气运脾汤加减。
处方举例：人参粉3g（冲），炙黄芪20g，茯苓15g，白术12g，清半夏12g，炒陈皮10g，肉桂粉3g（冲），制附子6g（先煎）。
加减：胃虚气逆，呕吐不止加旋覆花9g，代赭石15g，以和胃降逆；气阴两虚者加石斛10g，麦冬15g，沙参15g，滋养津液。
2.其他疗法
1）中成药。
附桂理中丸，口服，每次6g，每日3次。适用于噎膈气虚阳微型。
2）验方。
（1）活膈汤（田凤鸣等《中国奇方全书》）。处方：威灵仙、白蜜各30g，山慈菇10g。水煎3次，每煎分2次服，每4小时服1次。适用于噎膈痰气交阻型。
（2）慈菇海藻散（广西中医药研究所《广西中医验方选》）。处方：山慈菇120g，海藻、浙贝母、柿蒂、柿霜各60g，半夏、红花各30g，乳香、没药各15g，三七18g，共为细末。每次6g，加适量白蜜，每日2次。适用于噎膈瘀血内结型。
（3）八仙膏（龚廷贤《万病回春》）。处方：藕汁、姜汁、梨汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、竹沥、蜂蜜等份，和匀蒸熟，任意食之。适用于噎膈津亏热结型。
3）针灸疗法。
吞咽困难者，可针刺天鼎、巨阙、中脘为主穴，配足三里、内关、风门、厥阴俞、督俞（右）、膈俞、肝俞（左）、脾俞（右）、胆俞、渊腋等穴。
（五）预后转归
若病情只停留在噎证的阶段，其病轻，预后良好。由噎至膈，则病情较重，预后不良，甚则脾肾衰败，转为关格，危及生命。
（六）预防措施
（1）养成良好的饮食习惯，如勿食过烫及粗糙发霉之食物，少饮烈酒。
（2）避免经常性的情志刺激，如忧思恚怒，以防气血的瘀滞和痰浊的滋生。