临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。
1.病因
1）外邪侵袭。
（1）风寒：多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。
（2）风热：风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。
2）饮食不当。
恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。
恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中→脾失健运，痰浊内生→痰壅肺气，肺失宣降→上逆而喘。痰郁化热→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆而喘。
3）情志不调。
（1）情怀不遂，悲忧伤肺→肺气痹阻，气机不利，气逆而喘。
（2）郁怒伤肝→肝气郁结→疏泄失常→肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降→气逆作喘。
（3）惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。
4）劳欲久病。
（1）久病：慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病症，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，肺之气阴不能下荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。
（2）久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘。
（3）劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。
2.病机
1）病位主要在肺和肾。
（1）肺为气之主。《素问·五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。
（2）肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。故《灵枢·经脉篇》又有“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。
此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。
综上所述，“肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。
2）病理性质有虚实之分。
由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。
（1）实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。
（2）虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。
（3）病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气，同时并见“下虚”之候。病情重笃者则见喘脱危候。
3）病机转化多端，重证每多影响到心。
本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系如下。
心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸。
心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。
在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险症候。
危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻翕，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，图1-4。
图1-4 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）喘证的诊断。
A.呼吸困难、喘息气促，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧。
B.出现于多种急、慢性疾病的过程中，即有心、肺等疾患的存在。
C.肺功能检测提示阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍。
（2）喘脱的诊断
喘证发作之时，喘势剧甚，气喘痰鸣，气不接续，张口抬肩，鼻翕气促，端坐不能平卧，心慌动悸，烦躁不安，双目少神，口唇发绀，汗出如油，四肢厥冷，舌质紫暗，脉浮大无力，或模糊不清。
2）鉴别诊断。
本病当与哮证、气短相鉴别。
喘证与哮证应在病种、声息、症状、起病方式、病机、辨治原则等方面相鉴别，如表1-1。
表1-1 喘证与哮证鉴别
喘证与气短应在临床症状、体征、转归等方面相鉴别，如表1-2。
表1-2 喘证与气短鉴别
转化：喘证不会转为气短。气短往往为喘证（虚喘）之渐。
2.辨证思维
（1）首辨虚实从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，如表1-3。
表1-3 实喘与虚喘辩证
（2）辨寒热。
寒者：痰清稀如水或痰白有泡，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，舌质淡，苔白滑，脉象浮紧或弦迟。
热者：痰色黄、质黏稠或色白而黏、咳吐不爽，面色赤，口渴引冷，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉象滑数。
（3）实喘当辨外感内伤。
外感：起病急，病程短，多有表证。
内伤：起病缓，病程较长，反复发作，外无表证。
（4）虚喘应辨病变脏器。
简单归纳如表1-4。
表1-4 虚喘辩证
（三）治则思维
1.发病时治标、治肺；平时治本、治肾
2.注意寒热转化、互见
外寒内热者当解表清里；风寒化热者按病情转化处理；痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹情况联系治疗。
3.掌握虚实的错杂
在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证，治当疏泄其上，补益其下，权衡主次轻重而处理。
4.虚喘尤当重视治肾
虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，应联系治疗。因肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，则根本得固。
5.补虚需辨阴阳
补虚除辨别脏器所属外，尚须辨清阴阳，阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。
6.注意喘脱的危重证候
喘促不解，汗出肢冷，面青肢肿，烦躁昏昧，心阳欲脱者为危候，需及时抢救处理。
实喘上气，身热不得卧，脉急数者重。
虚喘见有足冷头汗，如油如珠，喘急鼻翕，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱症候，必须及时救治，慎加处理。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）实喘。
（1）风寒袭肺。
主症：喘咳气急，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，初起多兼恶寒，头痛，无汗，口不渴。舌淡苔薄白，脉浮紧。
病机：风寒壅肺，肺气不宣。
治法：宣肺散寒平喘。
主方：麻黄汤加减。
处方举例：麻黄9g，桂枝10g，北杏仁12g，法半夏12g，陈皮6g，苏子10g，白前12g，紫菀12g，甘草6g。
加减：风寒表邪明显，加紫苏10g，生姜9g，温肺散寒；服上药得汗而喘不平，或外感风邪，营卫不和而见喘咳不平、有汗、恶风发热者改用桂枝加厚朴杏子汤和营卫、宣肺气。
（2）表寒里热。
主症：喘逆上气、息粗、鼻翕、胸部胀痛，咳痰稠黏不爽，形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。苔薄白罩黄，舌边红，脉浮数（滑）。
病机：外寒里热，肺气壅实，失于宣降。
治法：宣泄肺热。
主方：麻杏石甘汤加减。
处方举例：麻黄9g，桑白皮10g，黄芩10g，苏子10g，法半夏12g，款冬花10g，石膏20g，杏仁10g，甘草6g。
加减：痰涌喉间，辘辘有声，加葶苈子10g，射干10g，泻肺祛痰。
（3）痰热郁肺。
主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠黏色黄，或有血痰，伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红，尿赤涩，大便或秘。舌苔黄腻，脉滑数。
病机：痰热郁肺，肺气壅实，肃降无权。
治法：清泄痰热。
主方：桑白皮汤加减。
处方举例：桑白皮15g，黄芩10g，黄连6g，栀子10g，浙贝母15g，杏仁12g，鱼腥草30g，瓜蒌仁15g，甘草6g。
加减：痰多黏稠，加射干10g，海蛤粉10g，清化痰热；痰壅便秘，喘不能卧，酌加葶苈子10g，大黄5g，涤痰通腑；痰有腥味，配冬瓜子10g，芦根30g；身热甚，加生石膏20g。
（4）痰浊阻肺。
喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多黏腻色白，咯吐不利，呕恶，纳呆，口黏不渴。舌苔白腻，脉滑。
病机：痰浊壅肺，肺气失降。
治法：化痰降气平喘。
主方：二陈汤合三子养亲汤加减。
处方举例：法半夏15g，陈皮9g，茯苓12g，白芥子10g，苏子15g，莱菔子12g，苍术10g，厚朴10g，甘草6g。
加减：如果湿痰郁久化热，或邪热犯肺，痰热互结，或痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰热壅盛之证，治宜涤痰清火为主，方用“桑白皮汤”治之。若痰涌量多，喘而不得平卧者，加葶苈子10g，大黄5g，使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平。
（5）肺气郁痹。
每因情志刺激而发病，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著，甚至胸闷而痛，平素忧郁气结，或伴有失眠，心悸。苔薄，脉弦。
病机：肝气犯肺，肺气不降。
治法：开郁降气平喘。
主方：五磨饮子加减。
处方举例：沉香6g，降香6g，苏子10g，枳壳10g，代赭石30g，厚朴花10g，合欢花10g，杏仁10g，枣仁10g，远志10g，夜交藤15g。
加减：气逆喘剧加旋覆花9g，降气；气郁夹痰，加陈皮6g，开郁化痰。在治疗同时，劝慰患者心情开朗，消除忧虑。
2）虚喘。
（1）肺虚。
主症：喘促短气，动则加重，言语无力，咳声低弱，自汗畏风，或咽喉不利，烦热口干，面部潮红。舌淡红，脉象软弱，或舌红苔剥，脉细数。
病机：肺气虚弱，气无所主。
治法：补肺益气养阴。
主方：生脉散合补肺汤加减。
处方举例：人参10g，黄芪15g，麦冬15g，五味子10g，冬虫夏草5g，炙甘草6g。
加减：若自汗畏风重者，常易感冒，可合“玉屏风散”（黄芪15g，白术12g，防风10g）以补气固表止汗；若伴有咳痰稀薄者，加紫菀10g，款冬花10g，苏子10g，以温肺止咳定喘；偏于阴虚者，加沙参15g，玉竹10g，百合10g，以补肺养阴；若见有食少、便溏，并有气坠感，为肺脾同病，中气下陷，宜用“补中益气汤”加减，以补益肺脾，升提下陷之气；若肺虚作喘，病情严重时常与肾虚并见，必要时可合补肾纳气之品（蛤蚧10g，胡桃肉10g，紫河车10g，山萸肉12g，熟地黄12g），肺肾同治。
（2）肾虚。
主症：喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤甚，形瘦神惫，气不得续，汗出，肢冷面青。舌淡，脉沉细。
病机：肾虚精亏，摄纳无权。
治法：补肾纳气。
主方：金匮肾气丸、参蛤散加减。
处方举例：熟地黄12g，山萸肉12g，山药15g，附子9g，肉桂9g，丹皮12g，茯苓10g，泽泻10g，人参10g，蛤蚧10g。
加减：肾阳虚甚，加补骨脂10g，胡桃肉10g，紫河车10g，并配天冬10g，龟甲10g，当归12g，滋阴助阳；冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，加紫石英30g，磁石15g，沉香6g，以镇纳；肾阴虚，用七味都气丸、生脉散，加诃子10g，西洋参10g，天冬10g，龟板胶10g，滋阴纳气；肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚应权衡主次处理。病久势缓者，可用肾气丸、都气丸、人参胡桃汤。病势较重，可加用参蛤散。善后调理可常服紫河车粉1.5～3g，每日2次，紫衣胡桃肉日2～3个。
3）变证。
（1）虚实夹杂：肾虚+痰浊、水饮、瘀血。
痰浊：肾虚于下，痰浊壅盛于上，亦称“下虚上实”证。
主症：咳喘痰多，气急，胸闷，动则气喘，呼多吸少，气不得续。苔腻，脉细滑。
治法：化痰降逆，兼以温肾纳气。
主方：苏子降气汤加减。
处方举例：苏子10g，法半夏12g，前胡10g，川朴10g，陈皮6g，肉桂10g，当归12g，甘草6g。
水饮：肾阳虚衰，水饮内停，上凌心肺，外溢肌肤。
主症：喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸，肢体水肿，尿少。舌质淡胖，脉沉细。
治法：温肾益气，化饮行水。
主方：真武汤加减。
处方举例：制附子9g，茯苓15g，白术12g，生姜10g，白芍10g。
若气虚水邪盛者，加桂枝10g，黄芪15g，防己5g，葶苈子10g，温肾益气利水。
瘀血：多因痰饮凌心，心阳不振或肺肾两虚，病及于心，血脉瘀阻所致。
症见面、唇、爪甲、舌质发绀，脉结代等，可在祛邪、扶正的基础上酌配丹参15g，桃仁10g，红花10g，川芎10g等活血化瘀之品。
在各型喘证，反复发作，常因肺肾气弱，累及于心，以致血脉运行不畅，而伴有面色、唇、舌、指甲发绀，脉结代，均可酌量加入人参10g，黄芪15g，丹参15g，川芎10g，赤芍10g等益气活血化瘀之品。
（2）喘脱。
主症：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翕气促，端坐不能平卧，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷。脉浮大无根，或模糊不清。
治法：扶阳固脱，镇摄肾气。
主方：参附汤送服黑锡丹3～4.5g，温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。
黑锡丹（黑锡、硫黄、沉香、小茴香、木香、阳起石、胡芦巴、补骨脂、肉豆蔻、川样子、炮附子、肉桂）丸子如梧子大，成人每服一钱五分（4.5g），小儿每服五分至一钱（1.5～3g），盐开水送服，急救时可用至三钱（9g）。功能温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。
在喘脱证中，若伴有烦躁内热，口干颧红，汗出黏手，为气阴俱竭，可去附子，加麦冬15g，西洋参10g，五味子10g，益气养阴。汗多气逆加煅龙骨15g，煅牡蛎15g，山萸肉10g，敛汗固脱。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）通宣理肺丸，每次2丸，每日2次。适用于喘证风寒袭肺型。
（2）杏苏止咳糖浆，每次10～15mL，每日3次。适用于喘证风寒袭肺型。
（3）复方蛇胆川贝末，每次1瓶，每日3次。适用于喘证痰热郁肺型。
（4）咳喘顺丸，每次5g，每日3次。适用于喘证痰浊阻肺型。
（5）止咳定喘丸，每次10g，每日2次。适用于喘证表寒里热型。
（6）息喘丸，每次2.2g（18丸），每日3次。适用于喘证肺虚型。
（7）蛤蚧定喘丸，每次6g，每日3次。适用于喘证肾虚型。
2）验方。
（1）风寒喘咳方（贾河先等《百病良方》）。处方：淫羊藿30g，荆芥、紫菀、陈皮、法半夏、生姜、甘草各10g，前胡、桔梗各12g。水煎服。适用于喘证风寒袭肺型。
（2）虎腥银蒌汤（刘国普验方）。处方：虎杖、鱼腥草各30g，金银花20g，瓜蒌仁25g，甘草6g。水煎服。适用于喘证痰热郁肺型。
（3）半夏止咳汤（赖天松等《临床奇效新方》）。处方：法半夏、陈皮、苏子、黄芩各10g，茯苓、桑白皮各15g，杏仁12g，甘草3g。水煎服。适用于喘证痰浊阻肺型。
（4）蛤蚧丸（赖天松等《临床奇效新方》）。处方：蛤蚧1对，高丽参24g，川贝母30g，金银花48g，黄芪30g，阿胶30g，桑白皮12g，法半夏、五味子、苏子各24g，茯苓、沙参、麦冬、白果各30g，罂粟壳48g。以上药共研为细末，炼蜜为丸，每丸重9g。每次1丸，每日2次，3个月为一个疗程。适用于喘证肺虚型。
（5）参蛤三七散（《岳美中医话集》）。处方：人参30g，蛤蚧4对，三七30g，紫河车30g。共研为细末。每次1g，每日2次。感冒停服。适用于喘证肾虚型。
3）外治法。
拔罐：在肺俞穴拔罐10～15min，每日1次，可与风门、厥阴俞、膻中穴交替使用。适用于虚喘。
4）针灸疗法。
实喘：取膻中、列缺、肺俞、天泽。风寒者加风门，痰热者加丰隆，喘甚加定喘、天突。手法用泻法。
虚喘：取肓俞、肺俞、气海、肾俞、足三里、大渊、太溪。手法用补法，可酌用灸。
（五）预后转归
喘病的转归，视其喘病的性质、治疗等不同而有差异。一般情况是实喘日久，可由实转虚，或虚喘再次感邪而虚实兼夹，上实下虚；痰浊致喘者，因治疗因素而有寒热的转化。喘病日久，因肺气不能调节心脉，肺气不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重喘病。喘病日久可转成肺胀。
喘病属危重病，但其预后也不尽相同。一般说来，实喘因邪气壅阻，只要祛邪利气，一般易治愈；但若邪气极甚，高热，喘促不得卧，脉急数者，病情重，预后差。虚喘因根本不固，气衰失其摄纳，补之不能速效，故治疗难；若虚喘再感新邪，且邪气较甚，则预后差；若发展至喘脱，下虚上实，阴阳离决，孤阳浮越之时，病情极险，应积极抢救，或可救危亡于万一。
（六）预防措施
（1）凡有喘证病史者，平时应节饮食，少食甜黏肥腻之品，以免助湿生痰。并应戒烟酒，忌辛热动火刺激类食品。
（2）气候变化时尤需慎风寒，以免感受外邪而诱发。