临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
1.病因
（1）久病肺虚：如内伤久咳、支饮、哮喘、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，还于肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。
（2）感受外邪：肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。
2.病机
（1）病位：首先在肺，继则累及脾、肾，后期及心。
因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行；心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。
（2）病理因素：以痰浊、水饮、瘀血为主，三者可相互影响兼病。
痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床发绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致癥积。
痰浊、水饮、瘀血三者之间又互有影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、瘀血、水饮错杂为患。
病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉
、震颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。
（3）病理性质：多属本虚标实（上实下虚），但有偏实偏虚的不同。
A.正虚。
外邪从口鼻皮毛而入犯肺→肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常而为喘→久则肺虚。
肺病及脾→子耗母气，脾气健运→肺脾两虚。
肺虚及肾→肾阳衰惫。
肺虚治节失职→血郁气滞→病及于心→心悸，面唇发绀，舌暗。
肾阳不振→心肾阳衰→喘脱。
B.邪实。
如图1-5。
图1-5 病因示意图
总之，本病多属本虚标实，感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。早期多属气虚、气阴两虚，由肺及脾、肾；晚期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚，纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，如阳气亏虚，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚内热者外邪、痰浊易从热化，故虚实症候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已，图1-6。
图1-6 病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）具有胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁、心悸等典型临床表现。
（2）病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲发绀，脘腹胀满，肢体水肿，甚或喘脱等危候。病重可并发神昏、动风或出血等症。
（3）有长期慢性咳喘病史及反复发作史，一般经10～20年形成。发病年龄多为老年，中青年少见。
（4）常因外感而诱发，其中以寒邪为主，其次过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。
（5）体检可见桶状胸，闻及肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性啰音，且心音遥远，胸部叩诊为过清音。
（6）X线检查、心电图及血气分析有助于本病诊断。
2）鉴别诊断。
肺胀应与哮证、喘证鉴别。
联系：三者均以咳而上气、喘满为主症，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮证、喘证日久不愈可发展成肺胀。
区别：肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮证是反复发作性的一个独立病种，喘息之时，喉中哮鸣有声；喘证是多种急慢性疾病的一个症状。
2.辨证思维
1）辨标本虚实。
辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此辨证应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、瘀血的偏盛，以痰浊为主者症见咳嗽痰黏，不易咯出；以水饮为主者，心下悸动，气逆作喘，面浮，目如脱状；以瘀血为主者，面色晦暗，唇甲发绀。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次，气虚者以气短，少气懒言，倦怠，纳差，便溏，腰膝酸软为主，若伴口干咽燥，五心烦热，舌红苔少或少津，脉细数等，则为气阴两虚，病位在肺脾肾；若气虚及阳，则可见怯寒肢冷，心悸，小便清长或尿少，舌淡胖，脉沉迟等，甚则可见阴阳两虚，或阴竭阳亡之证，以肺肾心为主。
2）辨证候。
表1-5 辨证候
（三）治则思维
（1）抓住治标治本两个方面，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治则。
（2）标实者祛邪宣肺（辛温或辛凉）、降气化痰（清化或温化）、温阳利水（通阳、淡渗），甚或开窍、息风、止血等法。
（3）本虚者补益肺脾、补养心肺、益肾健脾或气阴兼调，或阴阳两顾，正气欲脱时，则扶正固脱，救阴回阳。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）痰浊壅肺
主症：咳喘痰多，色白黏或呈泡沫状，短气喘息稍劳即著，时易汗出，形寒怕风，脘痞纳少，倦怠乏力。舌质淡，苔薄腻，脉小滑。
病机：肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。
治法：化痰降气，健脾益肺。
主方：三子养亲汤合六君子汤加减。
处方举例：苏子15g，白芥子10g，莱菔子12g，党参15g，白术12g，茯苓12g，法半夏12g，陈皮6g，北杏仁12g，紫菀12g，炙甘草6g。
加减：痰多胸满不能平卧加葶苈子10g；痰从寒化为饮，外感风寒诱发，加麻黄10g，桂枝10g，细辛3g，干姜9g；饮欲化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤。
2）痰热郁肺。
主症：咳逆喘息气粗，痰黄，黏白难咯，烦躁，胸满，或身热微恶寒，有汗或无汗，尿黄，便干，口渴。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。
病机：痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。
治法：清肺化痰，降气平喘。
主方：桑白皮汤加减。
处方举例：桑白皮18g，瓜蒌仁12g，黄芩12g，栀子10g，石膏30g，金银花15g，川贝母10g，甘草6g。
加减：痰热内盛，痰黏不易咯吐，加鱼腥草30g，海蛤粉10g；痰鸣喘息，不得平卧加射干10g，葶苈子10g；痰热伤津，口干舌燥，加花粉10g，知母10g，芦根30g，以生津润燥；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参15g，麦冬15g。
3）痰蒙神窍。
主症：咳逆喘促，神志恍惚，谵语、烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体
动，抽搐，咳痰不爽。舌质暗红或淡紫，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。
病机：痰蒙神窍，引动肝风。
治法：涤痰，开窍，息风。
主方：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。
处方举例：法半夏15g，茯苓12g，橘红6g，胆南星12g，竹茹10g，枳实10g，郁金12g，石菖蒲9g，川贝母9g，甘草6g。
另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。
加减：痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加葶苈子10g，天竺黄10g，竹沥10g；肝风内动，抽搐，加钩藤30g，全蝎5g，另服羚羊角粉0.3g；瘀血明显，唇甲发绀加丹参15g，红花10g，桃仁10g。皮肤出血、咯血、便血色鲜，加水牛角30g，生地12g，丹皮12g。
4）阳虚水泛。
主症：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢水肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇发绀。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。
病机：心肾阳虚，水饮内停。
治法：温肾健脾，化饮利水。
主方：真武汤合五苓散加减。
处方举例：附子9g，桂枝10g，茯苓15g，白术12g，猪苓15g，泽泻15g，生姜9g，赤芍10g。
加减：若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香6g，牵牛子10g，川椒目6g，葶苈子10g，行气逐水；瘀血甚，发绀明显，加泽兰10g，红花10g，丹参15g，北五加皮10g，化瘀行水。
5）肺肾气虚。
主症：呼吸浅短难续，动则喘促更甚，喘甚则张口抬肩，倚息不得平卧，声低气怯，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷，心慌，形寒汗出。舌淡或紫暗，脉沉细数无力，或有结代。
病机：肺肾两虚，气失摄纳。
治法：补肺纳肾，降气平喘。
主方：平喘固本汤，补肺汤加减。
处方举例：人参10g，黄芪15g，炙甘草6g，冬虫夏草5g，熟地黄12g，胡桃肉10g，坎脐10g，五味子10g，灵磁石30g，沉香6g，紫菀10g，款冬花10g，苏子10g，法半夏12g，橘红10g。
加减：肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂10g，干姜9g；低热，舌红苔少加麦冬15g，玉竹10g，知母10g；若见喘脱危象，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）三蛇胆半夏末，每次1～2瓶，每日2次。适用于肺胀痰浊壅肺型。
（2）三蛇胆陈皮末，每次1～2瓶，每日3次。适用于肺胀痰浊壅肺型。
（3）猴枣散，每次1瓶，每日2次。适用于肺胀痰浊壅肺型。
（4）复方蛇胆川贝末，每次1～2瓶，每日3次。适用于肺胀痰热郁肺型。
（5）固肾定喘丸，每次2g，每日3次。适用于肺胀肺肾气虚型。
（6）金匮肾气丸，每次1丸，每日2次。适用于肺胀阳虚水泛型。
2）验方。
（1）肺心汤（赖天松验方）。处方：党参15g，麦冬12g，五味子5g，石菖蒲5g，麻黄5g，杏仁12g，炙甘草5g，瓜蒌皮15g，薤白15g，枳壳10g，厚朴10g，法半夏10g。水煎两次分2次服，每日服2剂。适用于肺胀痰浊壅肺型。
（2）清肺化痰汤（刘国普验方）。处方：鱼腥草30g，青天葵12g，苇茎20g，浙贝母、葶苈子、瓜蒌仁各12g，黄芩10g，杏仁12g，甘草6g。水煎服。适用于肺胀痰热郁肺型。
（3）平喘固本汤（南京中医学院附属医院验方）。处方：党参15g，五味子6g，冬虫夏草6g，胡桃肉12g，灵磁石18g，坎脐、苏子各15g，款冬花12g，法半夏12g，橘红6g。水煎服。适用于肺胀肺肾气虚型。
（4）紫河车粉（方药中等《实用中医内科学》）。处方：紫河车1具，焙干研末，每次3g，每日3次。适用于肺胀阳虚水泛型。
（5）菖蒲泽泻汤（赖天松等《临床奇效新方》）。处方：石菖蒲15g（后下），泽泻12g，茯苓12g，甘菊6g，蝉蜕6g，陈皮6g，胆南星3g，白芍9g，决明子30g。水煎2次分2次服，每日服2剂。适用于肺胀痰蒙神窍型。
3）针灸疗法。
（1）痰多不易咯出者，针刺足三里、丰隆、天突。喘咳甚者针刺肺俞、定喘、天突、膻中。
（2）平时宜常艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里、三阴交等穴。
（五）预后转归
肺胀的多种症候之间，存在着一定的联系，各证常可互相兼夹转化。其预后受患者的体质、年龄、病程及治疗等因素影响。一般说来，素体较壮、年轻、病程短、病情轻，治疗及时有力者，可使病情基本控制，带病延年，反之则迁延恶化。如出现气不摄血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰蒙神窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤、抽搐；或见喘脱，神昧，汗出肢冷，脉微欲绝，内闭外脱等危象时，如不及时救治则预后不良。
（六）预防措施
（1）重视原发病的治疗。防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘是预防本病形成的关键。
（2）应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际尤需避免感受外邪。
（3）平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力。