临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等方面，致胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。
1.病因
（1）外邪犯胃：外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛。
（2）饮食伤胃：饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。
（3）情志不畅：忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。
（4）素体脾虚：脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。
2.病机
（1）病位主脏在胃，与肝脾有关。
胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切，还与肾有关。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀；或阴虚不荣，脉失濡养，可致瘀血胃痛。肾为胃之关，脾胃之运化腐熟赖肾阳之温煦。肾阳不足，脾失于温煦，脾胃虚寒，胃失温养，亦可致虚寒胃痛。
（2）病理性质应分虚实、寒热。
胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。
（3）胃痛的病理因素主要有气滞、食积、瘀血。病理变化为胃气郁滞，和降失常。
胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜瘀滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。
（4）可以衍生变证。
胃痛的病理变化比较复杂，病机可以演变，产生变证。胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，导致腑气不通，腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成癥积。
如图2-1。
图2-1 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。
（2）常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气等上胃肠道症状。
（3）发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒，或服用有损脾胃的药物。
（4）上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学检查等，可见胃、十二指肠黏膜炎症、溃疡等病变。
（5）大便或呕吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血。
2）鉴别诊断。
胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。
（1）胃痛与真心痛。
真心痛是心经病变所引起的心痛证。真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。其病变部位、疼痛程度与特征、伴症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。
（2）胃痛与胁痛。
胁痛是以胁部疼痛为主证，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。两者具有明显的区别。
（3）胃痛与腹痛。
腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连因而在个别特殊病症中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。
（4）胃痛与肠痈。
肠痈病变初起，多表现为突发性胃脘部疼痛，随着病情的变化，很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主，且痛处拒按，腹皮紧张，右腿屈曲不伸，转侧牵引则疼痛加剧，多可伴有恶寒、发热等症。胃痛患者始终局限于胃脘，一般无发热。
2.辨证思维
（1）辨急缓：凡胃痛暴作者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食，以致寒伤中阳，积滞不化，胃失和降，不通则痛。凡胃痛渐发，常由肝郁气滞，木旺乘土，或脾胃虚弱，木壅土郁，而致肝胃不和，气滞瘀血。
（2）辨寒热：寒性凝滞收引，故寒邪犯胃之疼痛，多胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，并有喜暖恶凉，苔白，脉弦紧等特点。脾胃阳虚之虚寒胃痛，多隐隐作痛，喜温喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔薄，脉弱。热结火郁，胃气失和之胃痛，多为灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，便秘溲赤，舌红苔黄少津，脉弦数。
（3）辨虚实：胃痛且胀，大便秘结不通者多属实；痛而不胀，大便溏薄者多属虚；喜凉者多实，喜温者多虚；拒按者多实，喜按者多虚；食后痛甚者多实，饥而痛增者多虚；痛剧固定不移者多实，痛缓无定处者多虚；新病体壮者多实，久病体虚者多虚；脉实者多实，脉虚者多虚。
（4）辨气血：初痛在气，久痛在血；在气者胃胀且痛，以胀为主，痛无定处，时痛时止，此乃无形之气痛；病属血分者，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗，此乃有形之痛。另外食积、痰阻、湿停等，亦属有形之痛，也当详辨。
（5）辨脏腑：胃痛主要病变在胃，但由于胃与肝脾在生理、病理上的相互联系，所以在辨证时应弄清与胃痛相关病变脏腑的关系。如肝气犯胃，肝胃郁热，则常兼见胸胁胀满，心烦易怒，嗳气频作，发病与情志有关等肝气郁滞的表现。如脾气虚弱，中阳不振，则兼见神疲乏力，大便溏薄，四肢不温，食少纳呆等脾胃虚寒之征象等。另外，有时亦与胆、肾等脏腑有关，当随证辨之。
（6）辨在胃、在肝、在脾。
（7）辨功能性与器质性病变：需通过X线、内镜等理化检查确定。
（8）辨良性与恶性病变：需通过X线、内镜、病理等理化检查而确定。
（三）治则思维
治法上常以理气和胃止痛为基本原则，再须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但绝不能局限于狭义的“通”法。要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于瘀血者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）寒邪客胃。
主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮。舌淡苔薄白，脉弦紧。
病机：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞。
治法：温胃散寒，行气止痛。
主方：良附丸加减。
处方举例：高良姜12g，香附10g，荜茇10g，吴茱萸6g，陈皮6g，炙甘草6g。
加减：如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶10g，藿香10g，以疏散风寒，或内服生姜、胡椒汤以散寒止痛；若兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐者，是为寒夹食滞，可加枳实10g，神曲10g，鸡内金10g，法半夏10g，生姜10g，以消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。
2）饮食伤胃。
主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。舌苔厚腻，脉滑。
病机：饮食滞停，胃气阻塞。
治法：消食导滞，和胃止痛。
主方：保和丸加减。
处方举例：神曲12g，山楂15g，莱菔子12g，法半夏10g，茯苓12g，陈皮6g，枳实10g，连翘12g，甘草6g。
加减：若脘腹胀甚者，可加厚朴10g，砂仁6g（后下），槟榔10g，以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。
3）肝气犯胃。
主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。舌苔多薄白，脉弦。
病机：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。
治法：疏肝解郁，理所止痛。
主方：柴胡疏肝散加减。
处方举例：柴胡12g，赤芍12g，川芎10g，郁金12g，香附10g，陈皮6g，枳壳10g，佛手10g，甘草6g。
加减：如胃痛较甚者，可加川楝子12g，延胡索12g，以加强理气止痛；嗳气较频者，可加沉香3g，旋覆花9g，以顺气降逆；泛酸者加乌贼骨15g，煅瓦楞子15g，中和胃酸；痛势急迫，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之征，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连以疏肝泄热和胃。
4）脾胃湿热。
主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌苔黄腻，脉滑数。
病机：湿热蕴结，胃气阻滞。
治法：清化湿热，理气和胃。
主方：清中汤加减。
处方举例：黄连6g，栀子10g，法半夏10g，茯苓15g，草豆蔻10g，陈皮6g，甘草6g。
加减：湿偏重者加苍术10g，藿香10g，燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英15g，黄芩10g，清胃泄热；伴恶心呕吐者，加竹茹10g，橘皮10g，以清胃降逆；大便秘结不通者，可加大黄5g（后下），通下导滞；气滞腹胀者加厚朴10g，枳实10g，以理气消胀；纳呆少食者，加神曲15g，谷芽15g，麦芽15g，以消食导滞。
5）瘀血停胃。
主症：胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。
病机：瘀停胃络，脉络壅滞。
治法：化瘀通络，理气和胃。
主方：失笑散合丹参饮加减。
处方举例：蒲黄10g，五灵脂10g，丹参15g，檀香6g，砂仁6g（后下），延胡索12g，香附10g，甘草6g。
加减：若四肢不温，舌淡脉弱者当为气虚无以行血，加党参12g，黄芪15g，以益气活血；便黑可加三七末6g，白及15g，化瘀止血，出血不止应参考血证有关内容辨证论治；若口干咽燥，舌光无苔，脉细为阴虚无以濡养，加生地12g，麦冬15g，以滋阴润燥。
6）胃阴不足。
主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌红少津，脉细数。
病机：胃阴不足，胃失濡养。
治法：养阴益胃，和中止痛。
主方：一贯煎合芍药甘草汤加减。
处方举例：北沙参15g，麦冬12g，生地黄15g，枸杞子12g，当归6g，白芍15g，川楝子10g，佛手12g，甘草6g。
加减：若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加煅牡蛎30g，海螵蛸15g，或配用左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花10g，玫瑰花10g，佛手10g，行气止痛；大便干燥难解，宜加火麻仁10g，瓜蒌仁15g，润肠通便；若阴虚胃热可加石斛10g，知母10g，黄连6g，养阴清胃。
7）脾胃虚寒。
主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。
病机：脾胃虚寒，失于温养。
治法：温中健脾，和胃止痛。
主方：黄芪建中汤加减。
处方举例：黄芪18g，白芍15g，桂枝10g，白术12g，党参15g，生姜9g，木香6g（后下），大枣5枚。
加减：泛吐清水较多，宜加干姜9g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，以温胃化饮；泛酸，可去饴糖，加黄连炒吴茱萸9g，乌贼骨15g，煅瓦楞子15g，以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐肢冷可加理中丸以温中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；无泛吐清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤以健脾益气和胃止痛。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）胃气痛片，每次5片，早晚各服1次。适用于胃痛寒邪客胃型。
（2）保济丸，每次1瓶，每日2～3次。适用于胃痛饮食停滞型。
（3）金佛止痛丸，每次1～2瓶，每日2～3次。适用于胃痛肝气犯胃型。
（4）三九胃泰颗粒，每次1包，每日2次。适用于胃痛肝胃郁热型。
（5）金佛止痛丸，每次1～2瓶，每日3次。适用于胃痛瘀血停滞型。
（6）珍珠层粉，每次2g，每日3次。适用于胃痛胃阴亏虚型。
（7）附桂理中丸，每次1丸，每日2次。适用于胃痛脾胃虚寒型。
2）验方。
（1）荜蔻散（方药中等《实用中医内科学》）。处方：荜澄茄、白豆蔻各等份，共研细末，每次服1.5～3g。适用于胃痛寒邪客胃型。
（2）鸡香散（方药中等《实用中医内科学》）。处方：鸡内金、香橼各10g，共研细末，每次服1～2g。适用于胃痛饮食停滞型。
（3）姜附散（方药中等《实用中医内科学》）。处方：姜黄18g，香附（炒）15g。共研细末，每次2～3g。适用于胃痛肝气犯胃型。
（4）柴胡公英汤（刘国普验方）。处方：柴胡12g，白芍15g，枳实12g，蒲公英30g，法半夏、黄芩各10g，砂仁6g（后下），甘草6g。水煎服。适用于胃痛肝胃郁热型。
（5）瘀阻胃痛方（武汉市中医院验方）。处方：当归、丹参、乳香、没药、白芍、甘草、海螵蛸各30g，共研为末，每次8g，每日3次。适用于胃痛瘀血停滞型。
（6）阴亏胃痛方（郭海峰《新中医》）。处方：沙参、麦冬、天冬、白芍各12g，糯稻根、太子参各15g，佛手9g，砂仁3g。水煎服。适用于胃痛胃阴亏虚型。
（7）虚寒胃痛方（于瑞珍等《山东中医杂志》）。处方：党参、黄芪各12g，干姜10g，茯苓、白芍各20g，炙甘草15g。水煎服。适用于胃痛脾胃虚寒型。
3）外治法。
（1）贴敷疗法。
A.老生姜60g，葱30g，捣烂炒热，趁热敷痛处。
B.食盐250g，炒热用布包好，热熨腹部，冷后再炒再熨，每次敷半小时。
（2）埋线疗法。
以下三组穴位轮流使用，用羊肠线埋植。①足三里（左），胃俞透脾俞。②中脘透上脘，足三里（右）。③下脘，灵台，梁门。每次间隔20～30d。
4）针灸疗法。
A.针刺：内关，中脘，足三里。适用于各种胃痛。实证用泻法，虚痛用补法。
B.艾灸：中脘，足三里，神厥。适用于虚寒性胃痛。
（五）预后转归
胃痛病之初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候；病情发展，寒邪郁久化热，或食积日久，蕴生湿热，或气郁日久化火，气滞而致瘀血，可出现寒热互结等复杂证候；且日久耗伤正气，则可由实转虚，而转为阳虚、阴虚，或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞瘀血，瘀久生痰，痰瘀互结，内生积块；或因血热妄行，久瘀伤络，或脾不统血，引起吐血、便血等，皆属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实并见者则治疗难度较大，且经常反复发作。若影响进食，化源不足，则正气日衰，形体消瘦。若伴有吐血、便血，量大难止，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝者，为气随血脱的危急之候，如不及时救治，亦可危及生命。
（六）预防措施
（1）饮食有节，防止暴饮暴食，宜进食易消化的食物，忌生冷、粗硬、酸辣刺激性食物。
（2）尽量避免烦恼、忧虑，保持乐观情绪。