临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等，均可导致气机阻滞，脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。
1.病因
1）外感时邪。
外感风、寒、暑、热、湿、蛔虫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。若伤于暑热，或寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞，以致气机阻滞，腑气不通而见腹痛。
2）饮食不节。
暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力；过食肥甘厚腻，或辛辣，酿生湿热，蕴蓄胃肠；或恣食生冷，寒湿内停，中阳受损，均可损伤脾胃，腑气通降不利而发生腹痛。
3）情志失调。
情志不遂，则肝失条达，气机不畅，气机阻滞而痛作，《证治汇补·腹痛》谓：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹。”若气滞日久，血行不畅，瘀血内生；或跌扑损伤，络脉瘀阻；或腹部术后，血络受损，均可形成腹中瘀血，中焦气机升降不利，不通则痛。
4）阳气素虚。
素体脾阳亏虚，虚寒中生，渐致气血生成不足，脾阳虚馁而不能温养，出现腹痛，甚至病久肾阳不足，相火失于温煦，脏腑虚寒，腹痛日久不愈。
2.病机
（1）病变部分：涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，包括了足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉，尤与六腑关系密切。
腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病因非一，感受寒邪，嗜食生冷，均可致寒邪凝滞，阳气不运，气机阻滞，出现暴急腹痛；暑湿之邪内侵，或嗜食辛辣肥腻，或误食不洁之物，湿热内结而作痛，或蛔虫内扰，气机阻滞，或暴饮暴食，宿食不化，食滞中焦，升降失司，运化无权，腑气不通而生病；肝失疏泄，木失调达，肝气横逆，侵犯脾胃，气机不畅而致腹痛；气滞日久，导致瘀血，或跌仆损伤，腹部手术，亦可导致气滞瘀血，脉络不通而痛；饮食伤脾，或素体脾虚，脾失健运，寒湿停滞，中阳不足，气血不足，内失温养，不荣则痛。
（2）病理因素：主要有寒凝、火郁、食积、气滞、瘀血。
（3）基本病机：为气机郁滞、络脉痹阻，不通则痛。
本病的基本病机为腹中脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不痛则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。若急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞瘀血，可造成腑气不通，腹痛拒按之阳明腑实证；气滞瘀血日久，可变生积聚。
（4）病理性质：不外寒、热、虚、实之分，且可互相转化。
腹痛的病因病机虽然复杂，但不外寒热虚实四端，四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂；或为虚寒，或为实热；亦可互为因果，互相转化。如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热；热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致瘀血，瘀血可影响气机通畅导致气滞，图2-6。
图2-6 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，按之柔软，压痛较轻，无拒按。
（2）有与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状，如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；疝气之少腹痛可引及睾丸；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。
（3）起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。
（4）腹部X线检查、B超检查，以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。
（5）应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病症中出现的腹痛症状。
2）鉴别诊断。
（1）腹痛与胃痛的鉴别：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。
（2）与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别：许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征。而腹痛病症，当以腹部疼痛为主要表现。而有些心痛证常以腹痛为初起见症，应特别注意。
（3）与外科腹痛相鉴别：内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，痛不明显，腹部柔软，痛无定处；肠痈腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，多居于右下腹痛，压痛明显；见腹痛拒按，呕吐，大便不通等多属外科阳明腑实证。
（4）妇科腹痛相鉴别：妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。
2.辨证思维
根据腹痛的病因、疼痛部位、疼痛性质等，辨别其寒、热、虚、实，属气属血，在脏在腑为最大关键。
1）辨腹痛缓急。
依腹痛病史，发生原因、时间、性质等，分辨是急性腹痛抑或慢性腹痛。前者多因寒邪、湿热、食滞、虫积所伤，表现为发病突然，疼痛剧烈，病程较短。后者多为内伤，常因病久由气及血，或脏腑虚寒，发病缓慢，疼痛不剧，病程迁延。
2）辨腹痛性质。
（1）辨寒热。
如表2-11。
表2-11 辨寒热
（2）辨虚实。
如表2-12。
表2-12 辨虚实
（3）辨气血虫食。
如表2-13。
表2-13 辨气血虫食
3）辨腹痛部位。
大腹痛多属脾胃之病，脐以上痛，多属脾胃肠道之病。
少腹痛多属足厥阴肝经病。
小腹痛及脐周腹痛多属脾胃、小肠、肾、膀胱的病，虫病多见脐周疼痛。
（三）治则思维
（1）腹痛多以“通”字立法，根据在寒在热、在气在血，确定相应治法。
实者，急则治其标，宜“通”，即调血以和气，调气以和血，可为通；虚者助之使通；寒者温之使通；下者使之上行，中结者使之旁达，均属“通”的范畴。
（2）在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。
如对虚痛应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。
（3）注意通补关系，不通则痛者宜通利，不荣则痛者宜温养。治疗腹痛，多以“通”字立法。所谓“通”，并非单指攻下通利而言。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）寒邪内阻。
主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结。舌质淡，苔白腻，脉沉紧。
病机：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。
治法：散寒温里，理气止痛。
主方：良附丸合正气天香散加减。
处方举例：高良姜10g，制香附10g，炒陈皮10g，台乌药10g，紫苏叶10g，炮干姜6g，清半夏10g，嫩桂枝6g。
加减：如脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳；如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，宜暖肝煎以温肝散寒；如腹中冷痛，手足逆冷，而且又身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤以散内外之寒；如腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，属寒气上逆者，用附子粳米汤温中降逆。
2）湿热壅滞。
主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄。舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
病机：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。
治法：泄热通腑，行气导滞。
主方：大承气汤加减。
处方举例：厚朴6g，生大黄10g（后下），玄明粉10g（冲），枳实10g，广木香6g，杭白芍15g，甘草6g。
加减：若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子10g，黄芩10g；若痛引两胁，可加郁金10g，柴胡10g；如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者改用大柴胡汤表里双解。
3）饮食积滞。
主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结。舌苔厚腻，脉滑。
病机：食滞内停，气机失调，升降不利。
治法：消食导滞，理气止痛。
主方：枳实导滞丸加减。
处方举例：大黄5g，枳实10g，焦三仙（各）15g，黄芩10g，黄连6g，泽泻10g，白术10g，茯苓15g。
加减：若腹痛胀满者，加厚朴10g，木香6g，行气消胀；兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮6g，半夏10g，苍术10g，理气燥湿，降逆止呕；如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸。
4）肝郁气滞。
主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气、矢气疼痛则舒，遇忧思恼怒则剧，情绪急躁易怒。舌质红，苔薄白，脉弦。
病机：肝气郁结，气机不畅，升降失司。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
主方：柴胡疏肝散加减。
处方举例：制香附10g，陈皮10g，枳壳10g，广木香6g，厚朴10g，青皮10g，焦槟榔10g，砂仁3g（打），炒白芍12g，甘草6g。
加减：若气滞较重，胸肋胀痛者，加川楝子10g，郁金10g；若痛引少腹睾丸者，加橘核10g，荔枝核10g，川楝子10g；若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散；肝郁日久化热者，加丹皮10g，山栀子10g，川楝子10g，清肝泄热。
5）瘀血内停。
主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，饮食较差，食后疼痛加剧，大便不爽，或大便色黑。舌质紫黯，脉细涩。
病机：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。
治法：活血化瘀，和络止痛。
主方：血府逐瘀汤加减。
处方举例：桃仁10g，红花10g，牛膝10g，川芎10g，赤芍10g，当归10g，生地10g，甘草6g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g。
加减：若腹部术后作痛，可加泽兰10g，延胡索10g，蒲黄10g，五灵脂10g；若跌仆损伤作痛，可加没药10g，三七末3g（分冲）；瘀血日久发热，可加丹参15g，丹皮10g，王不留行10g；若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤；若兼有虚寒，腹痛喜温可加小茴香6g，干姜9g，肉桂10g，温经止痛。
6）中虚脏寒。
主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
病机：中阳不振，气血不足，失于温养。
治法：温中补虚，缓急止痛。
主方：小建中汤加减。
处方举例：炙黄芪20g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草6g，生姜6g，饴糖30g（烊化），陈皮10g。
加减：若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒；若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）良附丸，每次6g，每日3次。适用于腹痛寒邪内阻型。
（2）枳实导滞丸，每次9g，每日3次。适用于腹痛湿热壅滞型。
（3）保济丸，每次1瓶，每日3次。适用于腹痛饮食积滞型。
（4）元胡止痛片，每次4～6片，每日3次。适用于腹痛气滞瘀血型。
（5）附桂理中丸，每次6g，每日3次。适用于腹痛中虚脏寒型。
2）验方。
（1）蜀椒散寒汤（田凤鸣等《中国秘方全书》）。处方：蜀椒、橘皮、生姜各10g。水煎服。适用于腹痛寒邪内阻型。
（2）消胰饮（胡熙明等《中国中医秘方大全》）。处方：柴胡、黄芩、黄连、木香、枳壳各6g，川楝子、神曲各9g，厚朴5g。水煎服。便秘者加大黄9g（后下）、玄明粉12g。适用于腹痛湿热壅滞型。
（3）急胰方（张伯臾验方）。处方：生大黄9g（后下），玄明粉9g（冲），枳实12g，生山楂15g，红藤、败酱草各30g。水煎服。适用于腹痛湿热壅滞型。
（4）消滞汤（胡熙明等《中国中医秘方大全》）。处方：山楂、神曲、麦芽、陈皮、半夏、茯苓、连翘、莱菔子、白术各9g，高良姜，木香各2g。水煎服。适用于腹痛饮食积滞型。
（5）芍草元胡汤（赖天松等《临床奇效新方》）。处方：炒白芍10g，炙甘草20g，延胡索15g，川楝子20g，柴胡15g，木香10g。水煎服。适用于腹痛气滞瘀血型。
（6）五灵三七散（刘国普验方）。处方：五灵脂、延胡索、草豆蔻、三七各等份。共研为末，每次10g，每日3次。适用于腹痛气滞瘀血型。
（7）九香白术汤（任春秀《陕西中医》）。处方：九香虫（研末冲服）、白术、党参、高良姜、藿香、厚朴各10g，山楂、茯苓各15g，砂仁6g，檀香3g。水煎服。适用于腹痛中虚脏寒型。
3）外治法。
（1）艾叶适量，用醋炒热，布包敷于神阙穴及痛处。适用于寒痛、虚实痛。
（2）野菊花茎叶适量，冷饭适量，共捣烂成饼状，外敷于肚脐神阙穴。适用于热性腹痛。
4）针灸疗法。
（1）针刺：腹痛取内关、支沟、中脘、关元、天枢、公孙、三阴交、阴谷；腹中切痛取公孙；积痛取气海、中脘、隐白。
（2）灸法：脐中痛，大便溏，灸神阙。
（五）预后转归
腹痛的转归及预后决定于其所属疾病的性质和患者的体质。一般来说体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。
（六）预防措施
（1）适寒温，避免外邪入侵。
（2）节饮食，防止暴饮暴食，免伤脾胃之气。
（3）调情志，心情愉快，避免忧思恼怒等不良精神因素的刺激。