临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
1.病因
1）感受外邪。
外感寒湿暑热之邪常可引起泄泻，其中以湿邪最为多见。
寒湿邪〉
暑湿热 侵袭皮毛肺卫——脾胃升降失司，运化失常，清浊不分→泄泻。
2）饮食所伤。
误食不洁之物。
3）情志失调。
4）病后体虚。
久病失治，脾胃受损→日久伤肾，脾失温煦，运化失职→泄泻。
5）禀赋不足。
2.病机
（1）病理因素主要是湿，发病的关键为脾病湿盛。
病机关键是湿盛与脾病，因湿盛而致脾病者，多为急性腹泻（暴泻）；因脾虚而后湿邪者多为慢性腹泻（久泻）。
（2）病理机制为脾胃运化失调，小肠受盛和大肠传导失常，清浊不分，相夹而下。
因饮食、外感、情志等因素致脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无以传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。
（3）病位在脾胃与大小肠，并可涉及肾和肝。
泄泻基本病理变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在大小肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导，肝主疏泄，调节脾运，肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。
（4）病理性质有虚实之分，虚实间可兼夹转化。
一般来说，暴泻多属于实，久泻多属于虚，其虚实之间又可相互兼夹转化，如暴泻迁延日久，每可由实转虚而成久泻，久泻复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实的病候，如图2-7。
图2-7 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀；或次数不多，粪质清稀甚如水状；或完谷不化。
（2）常兼有腹胀腹痛，起病或急或缓，常先有腹痛，旋即泄泻，经常有反复发作病史，多由寒热、饮食、情志等因素诱发。
（3）大便常规、大便细菌培养，结肠X线及内窥镜检查有助于诊断与鉴别诊断。
（4）需除外某些生理习惯性的便次增多，以及其他病症中出现的泄泻症状。
2）鉴别诊断。
（1）泄泻与痢疾鉴别。
两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病症。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，腹痛或无。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征。
（2）泄泻与霍乱鉴别。
霍乱是一种上吐下泻同时并作的病症，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分患者在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。
2.辨证思维
1）辨轻重缓急。
泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证；泄而不能食，形体消瘦，多为重证；急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢性泄泻发病缓，病程长，常以脾虚，脾肾同病为主。
2）辨寒热虚实。
粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证。
粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证。
凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证。
凡病程较长，腹痛且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。
3）辨泻下。
大便粪质溏稀，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿证。
大便稀溏，色黄褐，气味臭秽，多为湿热证。
大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食证。
4）辨久泻特点。
久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即发，多以脾虚为主。
泄泻反复不愈，每因情志不遂复发，多为肝郁克脾为主。
五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。
（三）治则思维
（1）健脾化湿为治疗原则。
湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是其发病关键，故治疗以健脾化湿为原则，若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。①暴泻：以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。夹表邪者，佐以疏邪；夹暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。切不可骤用补涩，以免关门留寇。②久泻：以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；中元下陷者，宜升提；久泻不止者，宜固涩。切不可分利太过，以防劫其阴液。
（2）健脾与运脾灵活应用。
“湿”是泄泻主要原因，尤以久泻为甚，临床治疗久泻应注意两个方面。①健脾化湿：脾失健则运化失常，脾为湿困，故“湿”胜则泄。②运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清阳不升，清浊不分，因泄泻，此时应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意。健脾者如参苓白术散、四君子汤之类；运脾者，如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床中以脾虚致泻者，健脾；以湿困脾致泻者，运脾；两者灵活应用最为关键。脾为湿困，中气下陷，则需振兴脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类，少少与之，轻可去实，若用量大则反而疏泄太过而泄泻更甚。
（3）久泻不可利小便。
泄泻不利小便，非其治也；这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，于泄时唯有分流水湿，从前阴分利，即利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃暂积而成，非顷刻之病变，故迁延难愈，此等湿，轻者宜芳香化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。
（4）不轻易用补、涩法。
暴泻不可骤涩尽人皆知，恐闭门留寇也。而久泻虽缠绵时日，但只要湿邪未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，万万不可以久泻必虚，或急于求成，忙于补涩。
（5）注意寒热夹错，虚实兼见需辨明标本。
久泻多虚，常理也。但久泄原因复杂，在病程中寒热夹错，虚实互见者常常有之，医者；宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，从而辨明何者为标，何者为本。而治疗上则能掌握先后缓急，攻补时机。故临床上辛开苦降，调和肝脾等法乃为此等病而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等随证施用。
（6）用药宜“通”“化”。
“通者”指时刻念念不忘胃肠功能应以通畅下行为正常，若壅阻痞塞，则不“通”；“化”者，指脾气以运化为正常，若呆滞板涩，则不“化”。治久泄，过用苦寒而伤脾胃之阳气，过用甘腻则湿邪反重，盖太苦伤脾，太甘生湿，有碍通化。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）暴泻。
（1）寒湿泻。
主症：泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。苔薄白，脉浮，或苔白腻，脉濡缓。
病机：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。
治法：芳香化湿，解表散寒。
主方：藿香正气散加减。
处方举例：藿香12g，苏叶10g，白芷9g，厚朴10g，大腹皮9g，法半夏12g，陈皮6g，茯苓12g，甘草6g。
加减：表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥10g，防风10g；湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可加苍术12g，薏苡仁20g，泽泻12g；若寒重于湿可用理中丸加味。
（2）湿热泻。
主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。苔黄腻，脉滑数或濡数。
病机：湿热互结，损伤脾胃，传化失常。
治法：清热利湿。
主方：葛根黄芩黄连汤加减。
处方举例：葛根20g，黄芩12g，黄连10g，金银花15g，茯苓12g，绵茵陈15g，藿香12g，车前子15g，木香6g（后下），炎炭母20g，甘草6g。
加减：偏湿重者宜加薏苡仁15g，厚朴10g；夹食滞者加神曲10g，山楂15g，麦芽15g；兼风热表证，加金银花10g，连翘10g；若暑期间暑湿入侵，表里同病，可用新加香薷饮合六一散。
（3）伤食泻。
主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。苔垢浊或厚腻，脉滑。
病机：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。
治法：消食导滞。
主方：保和丸加减。
处方举例：山楂15g，神曲12g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮6g，连翘12g，布渣叶15g，麦芽15g，甘草6g。
加减：若食滞较重，脘腹胀满，用枳实导滞丸。
2）久泻。
（1）脾虚泻。
主症：大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增多，面色萎黄，神疲倦怠。舌淡苔白，脉弱。
病机：脾虚失运，清浊不分。
治法：健脾益气。
主方：参苓白术散加减。
处方举例：党参18g，白术15g，茯苓12g，山药15g，扁豆12g，陈皮6g，砂仁6g（后下），薏苡仁15g，鸡内金10g，黄芪15g，神曲10g，炙甘草6g。
加减：若脾阳衰微，阴寒内盛，可用附子理中汤；若久泻不愈，中气下陷而兼脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄芪、党参。
（2）肾虚泻。
主症：黎明脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉细。
病机：命门火衰，脾失温煦。
治法：温补脾肾，固涩止泻。
主方：四神丸加减。
处方举例：补骨脂12g，吴茱萸10g，肉豆蔻6g，五味子6g，熟附子10g，炮姜9g，党参15g，白术12g，炙甘草6g。
加减：若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪20g；亦可合桃花汤固涩止泻。
（3）肝郁泻。
主症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。舌淡红，脉弦。
病机：肝气乘脾，气机不利，脾失健运。
治法：抑肝扶脾。
主方：痛泻要方加减。
处方举例：白芍15g，白术12g，防风10g，陈皮6g，茯苓12g，佛手12g，甘草6g。
加减：若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛者，可加柴胡10g，枳壳10g，香附10g；若脾虚明显加黄芪15g，党参15g，扁豆10g；若久泻不止，加乌梅10g，诃子5g。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）藿香正气丸，每次1瓶，每日3次。适用于泄泻寒湿泻。
（2）黄连素片，每次2片，每日3次。适用于泄泻湿热型。
（3）保济丸，每次1瓶，每日3次。适用于泄泻伤食型。
（4）逍遥丸，每次10～15g，每日3次。适用于泄泻肝郁型。
（5）香砂六君丸，每次6g，每日3次。适用于泄泻脾虚型。
（6）补脾益肠丸，每次6g，每日3次。适用于泄泻肾虚型。
2）验方。
（1）水泻速效茶（胡熙明等《中国中医秘方大全》）。处方：粳米、绿茶、干姜、食盐各14g，用开水250mL冲焗，待温后取上清液服。每日3次。适用于泄泻寒湿泻。
（2）凤尾火炭母合剂（刘国普验方）。处方：凤尾草、火炭母各30g，水煎服。适用于泄泻湿热型。
（3）山楂肉适量，焙干研末，冲服，每次9g，每日3次。适用于泄泻伤食型。
（4）秦艽萆薢汤（胡熙明等《中国中医秘方大全》）。处方：秦艽、萆薢、党参、补骨脂各12g，茯苓、焦白术、地骨皮各10g，砂仁3g。水煎服。适用于泄泻脾虚型。
（5）温固散（胡熙明等《中国中医秘方大全》）。处方：肉豆蔻（煨）60g，五味子（炒）60g，广木香（煨）12g，诃子肉（去梗焙脆）12g，吴茱萸（炒）15g，共研细末混合。每次6g，每日2次。适用于泄泻肾虚型。
3）外治法。
（1）丁香2g，吴茱萸30g，胡椒30粒，共研细末。每次1～3g，醋调成糊状，敷贴脐部，每日1次。用于风寒泻、脾虚泻。
（2）鬼针草30g，加水适量。煎煮后倒入盆内，先熏蒸、后浸泡双足，每日2～4次，连用3～5d。用于各种泄泻。
4）针灸疗法。
（1）针刺上巨虚、天枢、足三里，适用于急性泄泻。
（2）艾灸上脘、天枢、关元、足三里，适用于慢性泄泻。
（五）预后转归
泄泻的转归，暴泻、久泻有别。
暴泻的转归有三：①是治愈；②是暴泻无度，伤阴耗气，很快造成亡阴亡阳之变；③是少数病人，初因暴泻，或因失治，或治不对证，迁延日久，由实转虚，变为久泻。
久泻的转归有三：①是久泻病人经过治疗获愈；②是少数病人由于反复泄泻，导致脾虚，甚至可见纳呆、坠胀、消瘦等中气下陷之症；③是久泻脾虚进一步发展，致肾阳虚，而成脾肾俱虚泄泻无度，此时则病情趋向重笃。
泄泻是一个常见病症，除部分暴泻急剧，导致气阴两衰，或久泻脾肾衰败，造成亡阴亡阳之变外，一般治疗正确，多能获愈，预后良好。
（六）预防措施
（1）平时要养成良好的饮食习惯，不饮生水，不食生冷瓜果。
（2）居处冷暖适宜，并可结合食疗健脾益胃。