临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
1.病因
1）感受外邪。
外感六淫之邪，邪盛入里，或误下伤正，邪气乘虚内侵，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。
2）内伤饮食。
暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。久则致脾胃气虚，纳运失职，中焦气机不利，致阳气虚之痞满；若热病后期阴伤未复，或过食辛辣香燥之品，或呕吐不止，可导致胃阴不足，濡养失职，升降失司亦成阴虚之痞满。
3）情志失调。
抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。
2.病机
1）病位。
在胃，涉及肝、脾等脏腑。
脾胃同居中焦。脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。上述病因出现，均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。
2）病理因素。
主要有气滞、痰湿、食积、外邪。
因外邪侵袭，食滞内停，痰湿中阻等实邪相干于胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；如外感湿热之邪，或气滞、痰湿停留日久，均可出现湿热之邪内蕴，困阻脾胃而成痞；肝郁气滞，横逆犯脾，可致气机郁滞之痞满。
3）病机。
关键为中焦气机不利，脾胃升降失职。
本病无论虚实，都可造成中焦气机不利，脾胃升降失职，导致痞满的发生。
4）病理性质不外虚、实两端，且可互相转化。
本病的实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚则如脾胃虚弱（气虚或阴虚），痞满初期，多为实证，实痞日久，可致虚痞，如图2-2。
图2-2 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，不痛，食欲不振等为特点。
（2）起病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程。
（3）发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。
（4）上消化道X线检查、胃液分析、胃镜、多道胃肠动力检测仪等检查有助于本病的诊断。
（5）需除外胃癌及其他病症中出现的痞满症状。
2）鉴别诊断。
（1）胃痛。
痞满与胃痛病位均在胃脘部，胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛，应加以鉴别，如表2-1。
表2-1 痞满与胃痛鉴别
（2）鼓胀。
痞满与鼓胀同为腹部病症，且均有胀满之苦，故需鉴别，如表2-2。
表2-2 痞满与鼓胀鉴别
（3）胸痹心痛。
痞满常兼有胸膈不适，胸痹心痛偶有脘腹不舒，故需鉴别，如表2-3。
表2-3 痞满与胸痹心痛鉴别
2.辨证思维
如表2-4。
表2-4 辩证思维
（三）治则思维
（1）总的原则：调理脾胃升降，行气除痞消满。
胃痞的病位在胃脘，病变脏腑主要在脾胃，基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。
（2）辨证要根据其虚、实及虚实夹杂之证，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。
扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体症候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。
（3）重视醒脾健脾，调畅气机。
痞满虽病在胃，与脾密切相关，脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影响。胃病日久，累及脾脏，脾之阳气受损，运化失职，清气不升，胃气不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。所以，治胃痞应在和胃降气的同时，重视健脾益气法的运用，宜用黄芪、党参、升麻、柴胡、白术等以升清阳降浊气。脾胃虚寒者可加干姜、吴茱萸等以温中祛寒。但脾以运为健，运脾可调气。在遣方常配合醒脾运脾法，选用砂仁、木香、厚朴、陈皮、法半夏等芳香辛散药。
（4）久痞虚实夹杂、寒热并见者，治宜温清并用、辛开苦降。
对于萎缩性胃炎之痞，可因病久郁而化热，热可伤津，致病人出现胃脘痞满、疲倦纳呆、口苦而干、舌质淡而苔微黄腻等寒热错杂、虚实互见等症候。对此，应效法仲景诸泻心汤法，加用黄芩、黄连等以温清并用法、辛开苦降。温补辛开可健脾运脾，苦降清泄可解除郁热。辛药多热、苦药多寒，辛热与苦寒药配伍组合，则一薄一厚，一阳一阴，开散升浮，轻清向上，通浊沉降，重浊向下，清热而不患寒，散寒而不忧热，二者相反相成、相激相制，从而平衡阴阳，斡旋气机，开结消痞。结合现代医学研究进展，痞满相关性之密切疾病——慢性胃炎的主要病因之一为幽门螺杆菌（Hp），其感染率以中医的脾胃湿热证型最高，故可认为该菌是一种湿热之邪。苦寒药能清热祛湿，消除湿热之邪，中药药理学实验也证实抑杀Hp的药，以黄连、黄芩、大黄等最强。此外，幽门括约肌功能、胃排空功能的异常也是慢性胃炎的主要病因，辛温的补益理脾降气药确有调整胃肠动力的作用，如党参、干姜、法半夏、厚朴、木香等都对缓弱的上消化道有促动力作用。只有在辨证论治的基础上结合辨病遣方用药，灵活运用温清并用、辛开苦降法，使脾气得升，胃气得降，则湿浊除、气机通、中气旺、化源充而痞满消。
（5）治痞宜顾及胃阴。
在治疗实痞时，常用辛温燥湿之品，用量太过则易伤胃阴；湿热蕴结，或肝气郁久均易化火伤阴，故在用砂仁、厚朴、陈皮、法半夏等甘温辛燥药治疗时，谨防用药太过，伤及胃阴；对于胃阴亏虚者，选用理气消痞的药物时，宜予轻清为原则，可适当选用枳壳、佛手、竹茹、川朴花等理气消痞；滋养胃阴，用药不可过于滋腻，以防阻滞气机。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）实痞。
（1）饮食内停。
主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵。舌苔厚腻，脉滑。
治法：消食和胃，行气消痞。
主方：保和丸加减。
处方举例：法半夏10g，炒陈皮10g，茯苓15g，大腹皮10g，炒山楂12g，神曲10g，炒谷麦芽各10g，炒莱菔子10g，连翘10g。
加减：若食积较重者，可加鸡内金10g，谷芽15g，麦芽15g，以消食；脘腹胀满者，可加枳实10g，厚朴10g，槟榔10g，理气除满；食积化热，大便秘结者，加大黄5g，枳实10g，通腑消胀，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术12g，扁豆10g，健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。
（2）痰湿中阻。
主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利。舌苔白厚腻，脉沉滑。
治法：除湿化痰，理气和中。
主方：二陈汤加减。
处方举例：清半夏10g，茯苓15g，炒陈皮10g，炒白术10g，厚朴10g，藿香10g，甘草6g。
加减：若痰湿盛而胀满甚者，可加枳实10g，紫苏梗10g，桔梗10g，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气；若气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花9g，代赭石15g，枳实10g，沉香3g；若痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者加用党参18g，白术12g，砂仁6g，健脾和中。
（3）脾胃湿热。
主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少。舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，和胃消痞。
主方：泻心汤合连朴饮加减。
处方举例：大黄5g，黄连6g，黄芩10g，厚朴10g，石菖蒲10g，法半夏12g，芦根15g，栀子10g，豆豉10g。
加减：若恶心呕吐明显者，加竹茹10g，生姜9g，旋覆花9g，以止呕；纳呆不食者，加鸡内金10g，谷芽15g，麦芽15g，以开胃导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黄，加扁豆10g，陈皮6g，以化湿和胃。
（4）肝胃不和。
主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善长叹息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽。舌质淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，和胃消痞。
主方：越鞠丸合枳术丸加减。
处方举例：香附10g，川芎10g，苍术10g，神曲10g，栀子10g，枳实10g，白术12g，荷叶10g。
加减：若气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡10g，郁金10g，厚朴10g，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀；郁而化火，口苦而干者，可加黄连6g，黄芩10g，泻火解郁；呕恶明显者，加法半夏12g，生姜9g，以和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹10g，沉香3g，以和胃降气。
2）虚痞。
（1）脾胃虚弱。
主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补气健脾，升清降浊。
主方：补中益气汤加减。
处方举例：黄芪15g，党参20g，白术12g，升麻10g，柴胡10g，当归10g，陈皮6g，炙甘草6g。
加减：若胀闷较重者，可加枳壳10g，木香6g，厚朴10g，以理气运脾；四肢不温，阳虚明显者，加制附子9g，干姜9g，温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；纳呆厌食者，加砂仁6g，神曲10g，理气开胃；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加法半夏12g，茯苓15g，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀；如虚实夹杂，宜半夏泻心汤补泻同施。
（2）胃阴不足。
主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结。舌红少苔，脉细数。
治法：养阴益胃，调中消痞。
主方：益胃汤加减。
处方举例：生地12g，麦冬15g，沙参15g，玉竹15g，香橼10g。
加减：若津伤较重者，可加石斛10g，天花粉10g，以加强生津；腹胀较著者，加枳壳10g，厚朴花10g，理气消胀；食滞者加谷芽15g，麦芽15g，消食导滞；便秘者，加火麻仁10g，玄参10g，润肠通便。
（五）预后转归
（1）痞满之转归取决于患者素体禀赋及脾胃运化功能的强弱。脾胃运化功能强健者，虽患病成痞，经治疗一般预后较好。
（2）若素体禀赋不足，或病久耗伤正气，祛邪无力，往往病情迁延，不易痊愈。
（3）邪祛不尽，留下宿根，病症时发时止，或转成气虚中满之鼓胀；或正虚邪恋，邪与气血搏结于胃腑而生癌瘤者均预后不佳。
（六）预防措施
（1）应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及凉之品。
（2）注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。
（3）慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。
（4）适当参加体育锻炼，增强体质。