二、名家医案借鉴
（一）实证
1.颜正华医案——外邪犯胃
郑某，女，51岁，干部。
初诊日期：1992年10月15日。
主诉：恶心呕吐半天。
现病史：数日前出差外地，因生活失常，又食冷物，导致胃脘不适，昨日返京，因坐车受风寒，晚到家后即发恶心呕吐，先吐清水，后吐苦水，并水泻3次。既往体健，无药物过敏史。
现症：饮水、进食即吐，形寒，肢冷，肠鸣，口干。按之腹部柔软，微感不适。舌暗红，苔薄白腻，脉弦滑。
诊断：呕吐（西医：急性胃肠炎）。
辨证：风寒湿邪外干，脾胃不调。
治法：化湿和中，发表散寒。
方药：藿香10g，苍术10g，苏叶梗各5g，制厚朴6g，陈皮10g，猪茯苓各12g，炒泽泻12g，法半夏10g，焦谷麦芽各12g，焦神曲12g，生姜3片。4剂，每日1剂，水煎温服。忌食生冷油腻。
二诊：水泻止，形寒除，呕恶减轻，已能饮食，唯饮水后脘部痞塞，腹部及下肢发凉。治改温化寒湿，理气和中。
方药：藿香10g，苍白术各10g，厚朴5g，陈皮6g，砂仁5g（打碎，后下），木香4g，清半夏10g，炒枳壳6g，旋覆花10g（包），茯苓20g，焦神曲10g，生姜2片。继服7剂。嘱其药后复常，可不必再来，并在近期内慎饮食，尤忌生冷油腻，以巩固疗效。
按语：仲秋之时，饮冷感寒，致使风寒湿三邪侵袭。寒湿伤中，脾胃升降失调，传化失常，则恶心、呕吐、肠鸣、水泻。治宜化湿和中，发表散邪。颜氏首用辛香苦燥温化表散；次配甘淡渗利之茯苓、猪苓、泽泻，以健脾止泻；再用焦谷麦芽、神曲，并合辛温之生姜，以健胃消食。再以温中除湿，行气和中之剂治疗而收功。
2.包翠娣医案——食滞内停
陈某，男，5岁。
初诊日期：2001年7月。
主诉：纳呆泛恶2周，呕吐3d。
现病史：患儿纳呆泛恶2周，嗣后呕吐3d，泛恶前曾有过食冷饮、杏、李、黄瓜等物，经某院治疗，诊为急性胃炎，服甲氧氯普胺、吗丁啉等，未效。
现症：胸中痞闷，口气秽臭，呕吐酸腐，夹稠厚痰涎，嗳气不能进食，食则更甚，大便3d未解，小溲黄赤，上腹部压痛，苔薄黄腻，脉滑数。
诊断：呕吐（西医：急性胃炎）。
辨证：痰结心下，夹滞内阻。
治法：宽胸散结，和胃降逆。
方药：小陷胸汤加味。全瓜蒌20g，黄连3g，半夏10g，枳实6g，生姜2片，荷叶3g。1剂。
二诊：药后，呕吐止，能饮少量稀粥，胸中痞闷大减，上腹部压痛除，大便畅。再拟清化和胃，健脾助运。
方药：全瓜蒌10g，黄连1.5g，半夏10g，陈皮5g，茯苓10g，谷芽15g，生甘草6g。2剂。
按语：本例为饮食不节，食滞内阻，胃失和降而致浊气上逆发为呕吐，盖胃不腐熟，郁而化热则呕吐酸腐，脾失运化，宿食停滞，津液失布，聚而为痰，痰食停滞中脘，气机不利则见胸脘满闷，嗳气不能饮食，舌苔薄黄腻、脉象滑数为痰滞内停之候。《伤寒论》“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉滑者，小陷胸汤主之。”本例患儿胸腹满闷，按之则痛，苔腻，脉滑数等症，辨证为痰结心下，发为结胸，用小陷胸汤加味以宽胸散结，清化痰浊。方中全瓜蒌清热化痰，下气宽胸，黄连清热降火，半夏降逆消痰散结，除痞满，与黄连合用辛开苦降，二药配合既能消痰浊之积，又开气郁之痞，辅以枳实理气导滞，佐以竹茹、生姜、荷叶和胃降逆，综合全方具有宽胸散结，清化痰浊，和胃降逆。药证相合，故1剂症情大减，再用轻剂祛其余痰，仅2剂即获全功。
3.李萍医案——痰饮内阻
张某，女，46岁，干部。
初诊日期：1997年2月3日。
主诉：恶心呕吐40d。
现病史：患者于入院前40d，因“结石性胆囊炎”在某县医院行胆囊摘除术，术后3d通气，即进食进饮，随即而吐，胸腹X线透，排除肠梗阻，尚有排便，排气，呕吐剧烈，不能进食，40d来，体重减轻10余千克。卧床不起，伴疲乏，动则心悸，出汗、小便量少，舌红，苔白滑，脉沉细。
检查：胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠壅积证。
诊断：呕吐（西医：胆囊切除术后，慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠壅积证）。
辨证：水饮内停。
治法：温化痰饮，和中降逆。
方药：桂枝、白术、茯苓、竹茹、枇杷叶、法半夏、生姜各10g，胆南星、甘草各6g。
二诊：服药3剂，呕吐即止，但感口干不欲多饮，汗多，气怯，继以上方去枇杷叶、竹茹，加麦冬、五味子各15g，生芪20g，益气养阴生津。4剂。
三诊：后恢复饮食，室内外活动自如，无心悸气短，汗出，继以上方加西洋参6g，再进4剂，痊愈出院。
按语：呕吐一证，中医认为乃胃气上逆所致，病因较多，总体可分虚实两大类。本案患者起病于术后胃肠功能紊乱，呕吐频繁引起精神紧张，久吐伤胃，不能受纳水谷，胃阴受损，失于和降，故以健脾化湿，益气养阴治本，和胃降逆治标。主方苓桂术甘汤为治痰饮之要方，健脾渗湿，温化痰饮对于脾虚水湿内停之呕吐、泻泄具有药到病除之功。
4.王希知医案——肝气犯胃
梁某，女，35岁。
主诉：间断发作性呕吐1年，加重半年。
现病史：患者家处农村山区地带，气候较寒冷，当地缺乏柴煤，因此常饮食生冷。余年来间断发作性呕吐。呕吐痰涎兼有食物残渣或酸水，多在食后、情绪不佳或发怒时发作。发时伴有头痛。初起时以为受凉，服生姜汤，有时似可止吐。近半年来，每日发作1～2次，甚以为苦。苔白润，脉沉弱。
查体：患者神清、表情愁闷，频作太息，形体较瘦，腹壁薄软，未摸到包块，上腹中部轻度压痛，加热及稍重按则有舒适感。
诊断：呕吐（西医：慢性胃炎）。
辨证：脾胃虚寒，肝气乘之，肝胃不和。
治法：温中补虚，疏肝降逆止呕。
方药：吴茱萸汤加味。吴茱萸6g，党参15g，生姜12g，大枣12g，半夏10g，青皮9g，橘红10g，白蔻仁10g。每日煎1剂。
按语：服药前用鲜生姜片搽舌面。服药3日诸症消失。改用柴芍六君子汤健脾理气，舒肝和胃以善后。
（二）虚证
1.张伯臾医案——脾胃气虚
董某某，女，65岁。
初诊日期：1983年3月14日。
主诉：呕吐间作5个月，加重2个月。
现病史：患者于5个月前起脘腹部胀痛，呕吐苦水，中脘烦懊不舒，不思纳食，食后即吐，2个月前起呕吐发作转频，迄今未止，屡治未效，X线摄片，拟诊为“胃窦炎”。大便2日1次，量少颇艰，舌质淡红，苔薄，脉沉细带弦。
检查：X线摄片，拟诊为“胃窦炎”。
诊断：呕吐（西医：胃窦炎）。
方药：大半夏汤加味。太子参12g，姜半夏12g，生姜4.5g，蜂蜜20g，炒吴茱萸1.2g，炒川连1.6g。3剂。
二诊：药后呕吐旋止，中脘烦懊亦舒，已能纳食，大便2日1次，仍欠畅，脉细，舌淡红苔薄，再拟养阴润肠以善后。
方药：太子参12g，法半夏9g，炒川连1.6g，蜂蜜30g，炒吴茱萸1g，生谷芽12g，火麻仁（研）10g。4剂。
按语：张老取大半夏汤合左金丸治之。其中人参易以益气养阴的太子参，配合蜂蜜益气养胃，润肠通便，共奏补虚之功；半夏、生姜降逆止呕，左金丸泄肝和胃。
2.顾雨时医案——脾胃阳虚
邱某，男，37岁。
主诉：呕吐间作3个月，复作、加重1个月。
现病史：既往有十二指肠球部溃疡病史2年余。病已3个月，始于食肉，呕吐腹泻，缠绵不已，1个月后又见呕吐，朝食暮吐或食入即吐，均系不消化食物，少腹胀满，嗳气恶心，纳食量少，面色萎黄，精神怠倦，四肢清冷，腹不痛口不渴。苔白且厚腻，脉迟缓。
诊断：呕吐（西医：十二指肠球部溃疡）。
辨证：中宫虚寒，脾运无权，肾火式微，火不暖土。
治法：温运中土，和胃降逆。
方药：予大建中汤加减。移山参9g，干姜4.5g，川椒1.8g，白术9g，炙甘草3g，姜半夏3g，良附丸9g（包煎），吴茱萸1.5g（黄连0.9g，同炒），荜澄茄9g。2剂。
二诊：药后呕吐见减，大便质厚，纳食稍增，但胃脘仍胀满不适，口多清水，舌苔转为黄腻。前方中肯，无须更张，宗原意加附子6g，服6剂。
三诊：迭进温运脾阳，补火生土之剂，呕吐已止，腻苔渐化，胃纳又增。昨大便又见溏薄，日行4～5次，完谷不化，四肢欠温，舌淡脉沉细。综观症情，仍是脾阳虚，肾火衰，以致清阳浊阴升降失司，再拟健脾温肾，升清降浊，予四君子汤合升麻葛根汤加减。
方药：党参9g，焦白术9g，附子9g，炙甘草3g，煨葛根3g，升麻4.5g，柴胡4.5g。6剂。
四诊：服上药1剂，大便次数即减，日2行，质厚，呕吐未作，脘腹胀满已轻，6剂后，腹胀除，便溏止，知饥欲食，遂改予香砂六君子汤加减善后。
按语：本案为脾肾阳虚之呕吐、腹泻，以呕吐为主，故第一诊断应为呕吐。病缘于饮食不节，过食肥腻，损伤脾胃，胃失和降，脾失健运所致。病延3个月不愈，脾虚及肾，气虚及阳，乃脾肾阳虚。治先以温运中土，和胃降逆，选用温中散寒的大建中汤和良附丸加减。方中以人参、白术、炙甘草益气健脾，干姜、川椒、吴茱萸、良附丸、荜澄茄温中散寒，姜半夏、吴茱萸、黄连苦辛通降，和胃止呕。二诊时吐泻均减，纳食稍增，因口多清水，故在原方的基础上加附子以温阳散寒。三诊时呕吐已止，因便溏重见，转从健脾温肾，升清降浊为主。四诊时不但呕吐未作，便溏已止，诸症或除或减，遂以香砂六君子汤健脾和胃，病告痊愈。
3.张子琳医案——胃阴不足
刘某，男，65岁。
主诉：呕吐2月余。
现病史：因呕吐不能饮食经检查确诊为胃癌，仅以输液及其他支持疗法维持生命，历时两个多月呕吐未稍减。因患者年老体弱且属胃癌晚期，无法手术及化疗或放疗，故转诊请求中药治疗。
现症：干呕呃逆频作，口干渴思冷饮，饮入即吐，数日不更衣，形体消瘦，舌红有裂纹、无苔少津，脉细数。
诊断：呕吐（西医：胃癌）。
辨证：胃阴亏虚。
方药：方用叶氏养胃汤加减。白干参30g，北沙参15g，麦冬30g，玉竹15g，扁豆12g，甘草10g，花粉15g，怀山药30g，生谷芽30g，乌梅9g。
按语：本案患者是胃癌晚期，舌红有裂纹、无苔少津，脉细数乃是胃阴亏虚之象，王氏用北沙参、麦冬、玉竹、花粉等一派甘寒之品滋补胃阴，用乌梅、甘草酸甘化阴，用白干参、怀山药、扁豆健脾益气扶正。