二、名家医案借鉴
1.赵绍琴医案——初期
崔某，男，58岁。
初诊日期：1989年10月9日。
主诉：咳嗽胸痛10d。
现病史：患者自两周前因患感冒，自觉发冷发热，3d后出现咳嗽，有白泡沫痰，胸痛胸闷，遂去北大医院就诊，用抗生素治疗1周，仍高热不退，症状加重，患者要求请赵老会诊。
现症：身热恶寒，阵阵汗出，咳嗽气喘，痰多黄浊，胸闷且痛，舌质紫黯，苔白腻垢厚，脉濡滑且数。
检查：血白细胞21.3×109/L，中性粒细胞0.8；X线片示右下肺大片浓密阴影，提示右下肺炎。
查体：体温38.5℃。
诊断：肺痈（西医：右下肺炎）。
辨证：痰湿郁热互阻，肺失宣降。
治法：清热化痰，宣肺肃降。
方药：苏叶、苏子、浙贝母、杏仁、枇杷叶、茅芦根、冬瓜仁、薏苡仁、葶苈子、焦三仙、海浮石各10g，前胡6g。
二诊：服上方3剂，咳嗽气喘、发热胸痛见轻，唯咳吐大量脓痰，腥臭无比，体温37℃，肺痈已成，用清热化痰、活血解毒消痈方法。
方药：苇茎30g，桃仁6g，冬瓜仁20g，薏苡仁10g，葶苈子10g，黄芩6g，苏叶10g，前胡6g，杏仁10g，浙贝母10g，枇杷叶10g，瓜蒌仁30g，桔梗10g，生甘草10g，牛蒡子10g，另加犀黄丸6g，分2次服。
三诊：服上方5剂热退，痰量减少，臭味减轻，又服5剂，咳嗽脓痰以及臭味皆止，精神振作，纳食较佳，舌红苔白，胸透（-），体温36.5℃，血白细胞5×109/L，中性粒细胞0.7，肺痈已愈，饮食当慎，防其复发，再以宣肺肃降、养阴清热方法。
方药：杏仁10g，前胡6g，浙贝母10g，苇茎30g，沙参10g，桔梗10g，茯苓10g，炒莱菔子10g，焦三仙10g，水红花子10g。服药10剂，以巩固疗效。
按语：肺痈是一种肺叶生疮形成脓疡的病症，此患者平素嗜酒不节，恣食厚味，湿热互结，上蒸于肺，肺失清肃，宣降不利，又复感燥热之邪，内外之邪相引，蕴郁成痈，肉腐血败成脓，在治疗上必须分层次按阶段辨证施治，但是无论是肺痈处于何阶段，宣通肺气，保持气道通畅，贯彻治疗始终，此乃赵氏治疗肺痈总体原则，不单纯是在用药上注意，饮食调养尤为重要，饮食宜清淡，忌一切辛辣厚腻以及助湿生热之品。另外绝对卧床休息并非上策，须适当的活动有助于痰的排出，促进康复。本案患者一诊时为病初期阶段，赵氏以清热化痰，宣肺肃降为法；二诊咳吐大量脓血，肺痈已成，故用《千金翼方》苇茎汤加味治之；三诊时虽热退痰少，仍效不更方，继用前方治之，终使肺痈得愈，后用宣肺肃降、养阴清热之法，以巩固疗效。
2.崔洪勋医案——成痈期
崔某，男45岁。
主诉：高热，咳嗽吐黏脓痰，胸痛1周余。
现病史：患者1周来高热，咳嗽吐黏脓痰，有臭味，胸部疼痛，呼吸促，口渴，舌质红，苔黄，脉滑数有力。
诊断：肺痈（西医：肺脓疡）。
辨证：热毒蕴肺，热壅瘀血，腐败成痈。
治法：清热解毒排脓。
方药：冬瓜子30g，金银花30g，蒲公英30g，生薏苡仁30g，鲜芦根60g，桔梗10g，丹皮10g，枳实10g，葶苈子10g，川贝10g，桃仁10g，苏子10g，黄芩15g。水煎，每日1剂，分2次服。
服上方2剂后诸症减轻，唯痰仍有臭味，又按原方继续服用，连进5剂，诸症皆除而获痊愈。
按语：治疗肺痈应首先辨清虚实，一般以突然高热，咳嗽，痰黏有臭味，胁痛舌质红苔黄，脉滑数有力，属于实证，即以清肺热解毒排脓为主，药量宜大，如因循守量，必致阳亢无制，阴更耗竭，治疗要在未成脓之时见效较速，若已成脓必须治以活血排脓，清热解毒，方能保全肺气与津液，从而得到痊愈，酒客成癖者，患之往往预后不佳，若见气喘，喑哑，脓血恶臭，爪甲发绀等已为肺叶腐败之征，则凶多吉少。此方中之金银花、蒲公英、鲜芦根、黄芩等清肺解毒，冬瓜子、丹皮、枳实、桔梗、薏仁、川贝等清肺热而排脓，桃仁活血化瘀，葶苈子、苏子等降气泻肺，诸药协同均能迅收全功。
3.施今墨医案——溃脓期
巩某，男，47岁。
主诉：咳嗽15年，近作10d，伴咳痰腥臭。
现病史：咳嗽15年，半年前曾咳血，经某医院检查，诊为支气管扩张。
现症：痰量极多，每日约有500mL，色黄绿如脓，且有晦暗血色，味腥臭，两胁疼痛，食欲不振，苔黄垢，脉弦数。
诊断：肺痈（西医：支气管扩张伴感染）。
辨证：内热久郁，浊气熏蒸，痰涎煎熬，腐化如脓，气失宣畅。
治法：祛痰清热解毒。
方药：炙前胡5g，炙紫菀5g，陈橘红5g，炙白前5g，炙苏子5g，陈橘络5g，冬瓜子18g，白芥子1.5g，旋覆花6g（代赭石12g，同布包），甜瓜子18g，莱菔子6g，款冬花5g，半夏曲6g，枇杷叶6g，苦桔梗5g，犀黄丸6g（分2次随药服）。
二诊：服药5剂，未见效果，一切如旧，仍拟前法再增药力治之。
方药：云茯苓10g，冬瓜子18g，云茯神10g，旋覆花（代赭石12g，同布包）6g，甜瓜子18g，花蕊石6g，莱菔子5g，炙苏子5g，钟乳石12g，白芥子1.5g，炙化红5g，款冬花5g，炙前胡5g，炒远志6g，苦桔梗5g，炙紫菀5g，白杏仁6g，犀黄丸3g（分2次送服）。
三诊：服药4剂，除两胁疼痛减轻外，余症未见大效，拟用丸药服20d观察，每日早服气管炎丸20粒，午服犀黄丸5g，晚服白及粉5g，三七粉1.5g。
四诊：服前方丸散20d已见效，诸症均有所减，遂又多服10d，痰量减少一半，已无血色及黄绿脓痰，较前略稀，仍有臭味。
方药：①大瓜蒌1个剖开，纳入整个半夏，塞满，用线扎紧，外用盐泥封固，灶下火灰煨透去泥皮，研细末，每日早午晚各服5g。②海蜇皮1斤 （1斤=500g），荸荠2斤，洗净，连皮切碎加水慢火煎熬如膏，早晚各服一汤匙，服完再制，服及1个月。
五诊：服药1个月，痰量每日180mL左右，咳亦随之减少，但觉心跳头晕，拟配丸方服。
方药：云苓块30g，朱茯神30g，化橘红15g，风化硝15g，陈橘络30g，法半夏30g，炒枳壳30g，白杏仁30g，远志肉30g，黛蛤散30g，生龙牡各30g，紫厚朴30g，川贝母30g，款冬花15g，白知母15g，南花粉60g，苦桔梗15g，粉甘草30g。共研细末，蜜丸如小梧桐子大，每日早晚各服10g，每日中午服犀黄丸5g。
六诊：服药期间病即减轻，中间曾停服数日，诸症又行加重，现在痰量仍在每日180mL左右，臭味已除，痰稀色黄，心跳头晕。每日早服二陈丸10g，午服犀黄丸3g，晚服强心丹16粒。
七诊：服丸药咳减痰少，症状大为减轻，近日天寒，痰量又多，咳嗽亦增，气短心跳，再用汤剂补充。
方药：吉林参5g（另炖兑服），北沙参（米炒）12g，百合12g，酒丹参20g，野于术6g，玉竹15g，云苓块12g，清半夏6g，橘红5g，炒远志6g，炙黄芪15g，橘络6g，炙甘草3g。
八诊：服药6剂，精神好转，心跳头晕气短亦均见效，仍有咳嗽，痰稀白量不多。每日早服茯苓丸10g，午服犀黄丸6g，晚服气管炎丸20粒。
按语：本案为一慢性支气管扩张病例，病程长达15年，治之极为棘手，一至三诊病情毫无减轻，但辨证已清，即应守法有恒，治疗历经13个月，各诊方药有变，而化痰清热解毒之法则贯彻始终，尤以犀黄丸一用到底，此药本治痈肿，其解毒排脓之力甚强，用于支气管扩张，化脓痰清肺热疗效也佳，四诊所用海蜇皮、生荸荠熬膏名曰雪羹汤，润燥化痰有效。
4.贺季衡医案——恢复期
汪某，女。
主诉：呛咳痰秽，两胁痛2个月。
现病史：肺痈将近2个月，呛咳痰秽，两胁痛，不得平卧，内外灼热，自汗下利，咽痛舌碎，脉弦数。
诊断：肺痈。
辨证：肺胃之阴已伤，里热尚重。
治法：滋养肺胃，清热败毒。
方药：西洋参3g，淡天冬9g，川石斛12g，黛蛤散15g（包），生薏苡仁15g，瓜蒌皮12g，酒子芩4.5g，马兜铃12g，大杏仁9g，浙贝母9g，枇杷叶9g，梨皮12g，大白芍6g。
二诊：昨为清肺涤热，呛咳烦扰及痰腥俱减，渐能安枕，唯口舌破碎更甚，不能进谷，灼热下利，自汗气怯，脉弦数。肺胃阴伤，积热化火，且在重身着手殊难。
方药：西洋参3g，淡天冬9g，玄参12g，川石斛12g，黛蛤散15g（包），瓜蒌皮12g，酒子芩4.5g，马兜铃12g，大杏仁9g，浙贝母12g，枇杷叶（去毛炙）9g，云苓神各9g，灯芯10茎。
三诊：今口舌破碎俱减，舌底尚破烂，呛咳痰腥，烦忧自汗就退，而仍气怯自利，不能纳谷，脉数渐平，舌心尚黄，口舌之火势初退，肺胃之阴未复，属在重身，仍为险候。
方药：西洋参3g，淡天冬9g，玄参12g，川石斛12g，酒子芩4.5g，肥知母4.5g，黑山栀6g，瓜蒌皮12g，黛蛤散15g（包），大杏仁9g，浙贝母12g，白桔梗4.5g，枇杷叶（去毛炙）9g，梨皮12g。
四诊：2d来口舌破腐及咽底赤痛俱迟，渐能饮咽，而呛咳更甚，痰腥自汗，气怯自利，脉虚数，舌心浮黄。燥火初退，肺胃之阴大伤，重身者仍为险候。
方药：西洋参3g，南北沙参各12g，黛蛤散15g（包），天麦冬各9g，旋覆花4.5g（包），川贝母4.5g，瓜蒌皮12g，冬桑叶4.5g，大白芍6g，酒子芩4.5g，枇杷叶（去毛炙）9g，冬瓜子12g。
按语：肺痈久延，必伤肺阴，积热未清以致虚实夹杂，况在重身，属为险候，且口舌破碎如此之甚，确有胃败口糜之虑，立法以滋养肺胃之阴为主，清热败毒为次。热毒未尽，正虚邪恋，则见咳吐脓血痰量少，反复迁延日久不尽，潮热心烦，气阴亏耗，津不上乘，故自汗，气短，口干咽燥，舌红少苔，脉细数，均为气阴两伤之象，应该益气养阴，排脓解毒，常用桔梗杏仁煎加减，本方重在养肺滋阴，排脓解毒，适用于咳吐脓血浊痰不尽，身热，口渴，舌红，脉细滑者。方中阿胶、麦冬、百合等滋阴养肺，桔梗、甘草、杏仁、贝母、枳壳等排脓化痰，金银花、红藤、连翘、夏枯草清热解毒散结。若咳吐腥臭脓痰量多，加鱼腥草、败酱草、金荞麦根清热解毒，排脓消痈；热毒较甚，身热心烦，口干渴者加黄芩、知母以清热泻火；若气虚自汗气短，神疲乏力者加黄芪益气托毒；若溃后不敛，咳吐脓血不尽者配白及、白蔹、阿胶、川槿皮等。