临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
1.病因
1）感受风热。
风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热熏灼所致。西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。
2）痰热素盛。
因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。
（1）饮食不节：平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。
（2）原有宿痰：肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺。
3）内外因的相互关系。
内外合邪，如宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内外合邪，则更易引发本病。
正虚邪乘：如疲劳过度，肺卫薄弱，卫外不固，则外邪乘虚内侵；或内伏之痰热郁蒸致病，成痈化脓。
西医学认为，有23%～29.3%的肺脓肿患者无明显的诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低下，在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。
2.病机
1）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血郁结，血败肉腐，或痈化为脓）。
本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热症候，脓疡溃后，方见阴伤气耗之象。
成痈化脓的病理基础，主要在于瘀血。瘀血则生热，血败肉腐而成脓。
2）病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段。
（1）初期（表证期）。
风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之候。与西医学所指炎症期，病灶部位发生炎性浸润、充血肿胀的病理变化相一致。
即《金匮要略》所说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。
（2）成痈期。
邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅瘀血，酝酿成脓，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的症候，进入肺组织坏死形成脓肿阶段。
（3）溃脓期。
痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出。
痰热瘀血壅阻于肺 
肉腐血败→肺络损伤（溃脓期）。
（4）恢复期。
脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋于好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损。
3）溃后迁延，可见邪恋正虚之候——脓毒不净，阴伤气耗。
溃后如脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合。
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
依据病史、症状、体征及胸部X线检查可以确诊。
（1）病史：多有感受外邪的病史，起病急骤。
（2）症状：寒战、高热，壮热不退，午后热甚，咳嗽，咳吐大量腥臭脓痰，或痰中带血，胸闷胸痛，口渴欲饮。
（3）体征：患侧肺部听诊可闻及湿啰音或呼吸音减低。
（4）胸部X线检查：胸片呈片状实变影，溃脓期可见有液平的透光区。末梢血象白细胞计数明显增高。
2）鉴别诊断。
（1）辨肺痈与咳嗽。
内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。
（2）辨肺痈与风温。
肺痈初期与风温极为类似，临床上应注意鉴别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经1周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。
（3）辨肺痈与肺痿。
肺痈与肺痿同属肺病，临床表现亦有相似之处，故在《金匮要略》中同列一篇加以讨论，但二者一虚一实显然不同，比较区别如表1-6。
表1-6 肺痈与肺痿区别
若肺痈久延不愈，误治失治，痰热壅结上焦，熏灼肺阴，也可转成肺痿，说明病情已由浅入深，由实转虚。
（4）辨肺痈与痰饮。
肺痈与痰饮咳嗽俱有咳嗽、咯痰量多的特点，两者应当互相鉴别。痰饮咳嗽起病多缓，痰量多但以白色泡沫痰为主，发热者热势不甚；与肺痈的起病急、热势高、咳吐黄脓腥臭痰不难鉴别。
2.辨证思维
1）辨病程阶段。
肺痈的病程分为4个阶段，每个阶段具有各自不同的症候，须明辨之。初期邪束卫表，病在肺卫，表现发热、恶寒、咳嗽；成痈期，热毒壅肺，热伤血脉，气分热炽，浸淫营血，表现为壮热寒战，汗出，咽痛，咳痰腥臭；溃脓期，热毒炽盛，热壅血脉而致瘀血，肉腐成脓，表现为发热，咳吐大量腥臭脓痰，胸炽闷痛，烦渴引饮；恢复期，随着邪退正复的程度可有不同之表现。
2）辨脓已成未成。
肺痈初期咳嗽无痰，是脓未成。有痰后要辨咯出物是痰是脓，可将咯出物静置水中数小时，若明显分为3层，说明脓成已溃；若咯出物浮在水面，说明咯出物是痰。
3）辨证候顺逆。
溃脓期是病情顺和逆的转折点。顺证，溃后声音清朗，脓血稀释而渐少、臭味亦减，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉缓滑。逆证，溃后音哑无力，脓血如败卤，滃臭异常，气喘鼻翕，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲发绀带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。
（三）治则思维
肺痈的治疗以祛邪为原则。采用清热解毒、化瘀排脓的治法。早期治疗，及时治疗是肺痈治疗成功的前提。脓未成应着重清肺消痈，脓已成，需排脓解毒。具体方法可根据先后病机演变过程的各个病期，分别施治，有时还当有主次的相互结合，初期治以清肺散邪；成痈期治以清热解毒，化瘀消痈；溃脓期应清肺排脓解毒；恢复期阴分气耗者益气养阴清肺为宜，久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。在肺痈的全部治疗中，应始终贯穿一个“清”字，未成脓前使用重剂消痈之品以力求消散，已成脓后排脓解毒为要，脓毒消溃后，再予以清补。恢复期虽属邪衰正虚，阴气内伤，但需防其余毒未尽，尤其是邪恋正虚，脓毒未尽，虚实错杂，更需防其复燃而渐转慢性，故须加用清热解毒排脓之品于补益剂中，即清补结合。在整个治疗过程中还应注意保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，以利肺气宣降，热毒之邪得从便解。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）初期。
主症：恶寒发热，咳嗽胸痛，呼吸不利，发病急骤，热势转高，口干鼻燥，痰黏白，痰量渐增。舌苔薄黄，脉浮而数。
病机：风热袭表，内犯于肺，肺失宣肃。
治法：疏散风热，清肺解表。
主方：银翘散加减。
处方举例：银花10g，连翘10g，桔梗6g，生甘草6g，牛蒡子10g，黄芩10g，浙贝母10g，荆芥10g，薄荷6g（后下），豆豉10g，杏仁10g。
加减：若内热甚，加生石膏20g，鱼腥草15g，以清肺；若咳重痰多加前胡10g，桑白皮10g，以止咳化痰；若胸痛甚加瓜蒌皮15g，郁金10g，桃仁10g，以润肺化痰。
2）成痈期。
主症：壮热寒战，胸满作痛，咳吐浊痰，呈黄绿色，喉间有腥味，咳嗽气急，口干咽燥，烦躁不安，汗出身热不解。舌苔黄腻，脉滑数。
病机：热毒壅肺，瘀血成痈。
治法：清热解毒，化瘀消痈。
主方：千金苇茎汤加减。
处方举例：鲜芦根30g，生薏苡仁30g，冬瓜仁10g，桃仁10g，桔梗6g，生甘草6g，红藤30g，鱼腥草15g，银花10g。
加减：脉实有力热盛者，可加黄芩10g，黄连6g，山栀10g，知母10g，生石膏30g，以清火泻肺；咳而喘满，痰浊量多，不能平卧者，加葶苈子10g，泻肺泄浊。
3）溃脓期。
主症：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥味异常，胸中烦满而痛，身热面赤，烦满喜饮，或气喘难以平卧。苔黄腻，脉滑数。
病机：血败肉腐，痈脓溃破。
治法：排脓，清热解毒。
主方：加味桔梗汤加减。
处方举例：桔梗10g，生甘草6g，生薏苡仁30g，浙贝母10g，化橘红10g，银花15g，白及粉3g（冲），连翘15g，漏芦15g，鱼腥草30g。
加减：热盛者加败酱草15g，黄芩10g，以清热解毒；若烦渴加天花粉10g，知母12g，以养阴清热；津伤口干舌红，可加沙参15g，麦冬15g，百合10g，以养阴生津；若气虚自汗频频，不能排脓，可酌加黄芪30g，以补气排脓。
4）恢复期。
主症：身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日渐减少。
兼症①：或诸症逐渐好转，痰液转为清稀，精神疲乏，胃纳欠佳，胁肋隐痛不得久卧。舌质略红，苔薄，脉细。
病机：阴伤气耗，正虚邪恋。
治法：益气养阴补肺。
主方：沙参清肺汤加减。
处方举例：北沙参15g，麦冬10g，太子参15g，生黄芪6g，桔梗10g，生甘草6g，生薏苡仁15g，冬瓜仁15g，合欢皮15g。
兼症②：或咳吐脓痰量少，久延不净，或痰液一度清稀复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈，潮热心烦，口燥咽干，盗汗低热，自汗气短精神萎靡。舌质红苔薄，脉虚而数。或舌淡红苔薄，脉细无力。
病机：阴伤气耗，邪毒渐去。
治法：益气养阴，兼清脓毒。
主方：桔梗杏仁煎加减。
处方举例：桔梗10g，生甘草6g，杏仁10g，浙贝母10g，夏枯草12g，枳壳10g，银花15g，红藤15g，百合15g，麦冬12g，阿胶珠10g。
加减：若低热可加功劳叶10g，青蒿30g，白薇15g，地骨皮12g，养阴清热；纳呆便溏者加白术12g，茯苓15g，山药10g，以健脾补中。若咳吐脓血久延不净可配白蔹10g，以清热解毒治痈；若咯吐脓痰腥臭，反复迁延不愈，可加鱼腥草30g，败酱草15g，以解毒排脓。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）羚翘解毒丸，每次1丸，每日3次。适用于肺痈初期。
（2）鱼腥草注射液，每次2mL，每日3次，肌肉注射。适用于肺痈成痈期。
2）验方。
（1）肺痈汤（王国庆等《日本汉医方选》）。处方：桔梗、黄芩各3g，杏仁、贝母各4g，大花粉、白芥子、甘草各2g。水煎服。适用于肺痈初期。
（2）消痈汤（赖天松等《临床奇效新方》）。处方：金银花50g，黄芩、薏苡仁各25g，杏仁、紫菀、桃仁、陈皮、橘红、生甘草各15g，芦根50g。水煎服。适用于肺痈成痈期。
（3）复方贝及散《刘国普验方》。处方：白及120g，浙贝母、川贝母、百合各30g。共研细末，早晚各服6g。适用于肺痈恢复期。
3）外治法。
先以醋涂病灶相应之体表部位，然后将大蒜，芒硝各125g捣成糊状，均匀涂敷，待患者不能忍受即取下，再用醋调大黄米125g均匀涂原部位6～8h，每日1次，至脓痰基本排尽。
4）针灸疗法。
初期选穴：大椎、肺俞、合谷、丰隆。
中期选穴：肺俞、中府、尺泽、膻中、支沟、大陵。
恢复期选穴：中府、膻中、曲池、足三里、太溪。
刺法：初期及中期毫针泻法为主，恢复期则补泻兼施，不灸。
（五）预后转归
1.本病预后
与热毒的轻重、患者体质、诊治是否及时有效等因素有关。
凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致成痈；或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于能否通畅排出。凡脓得畅泄，症状减轻者顺，脓臭异常，经久不净，症状加重者逆；若络损血溢、脓溃入胸等又可发生他变。
1）顺证。
溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸肋少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓增。
2）逆证。
溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻翕，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲发绀带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转归慢性肺痈，或肺坏疽。
3）险证。
（1）溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。
（2）脓溃后流入胸腔，形成“脓胸”恶候，高热持续，咳嗽困难，气促胸痛，面色
白，脉细而数者，预后较差。
2.肺痈到了恢复期主要有3种转归
（1）邪毒去，正气复，疾病痊愈。
（2）邪去正虚，患者经治疗后虽然脓毒已去，但留有气虚或阴虚或阴阳两虚，当依证予以清补。
（3）邪恋正虚，脓毒不尽而迁延日久不愈，病情转为慢性，这时一定要掌握好扶正与祛邪的关系，谨慎用药，使得邪气去，正气复，疾病向愈。
（六）预防措施
（1）凡属肺虚或原有其他慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有时，以防受邪致病。
（2）禁烟酒及辛辣炙煿食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。