临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
1.病因
1）饮食不当。
太饱太快。
过食生冷：寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈→呃逆。
2）情志不遂。
恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈。
肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊→呃逆。
痰饮内停，恼怒气逆，逆气挟痰浊上逆动膈。
3）正气亏虚。
素体不足，年高体弱。
大病久病，正气未复：损伤中气，或伤胃阴，胃失和降→呃逆。
吐下太过，虚损误攻。
病深及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘，上逆动膈→呃逆。
2.病机
（1）病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。
肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。
如：胃中寒气内蕴，胃失和降，上逆动膈致胃中虚冷证。
燥热内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不顺，胃失和降致胃火上逆证。
肝失疏泄，气机不顺，津液失布，痰浊内生，影响肺胃之气致气机郁滞证。
脾失健运或肝失条达，则胃失和降，气逆动膈，亦成呃逆。
肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气，失于和降，浊气上冲，夹胃气上逆动膈，亦可致呃。
（2）基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。
从以上分析可知，本病的病机主要是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。因胃主受纳，主降，以通降下行为顺，若因饮食不节、情志因素，以及体虚病后而导致寒气、燥热、气滞、痰阻及正气虚衰，均可引起胃失和降，胃气上逆动膈，而成呃逆。
（3）病理因素不外有气郁、食滞、痰饮等。
（4）本病之初以实证为主，日久则为虚实夹杂证或纯为虚证。
本病之初以实证为主，日久则为虚实夹杂证或纯为虚证。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。
胃中寒冷损伤阳气→脾胃虚寒之证。
胃中积热或肝郁化火，易损阴耗液→胃阴亏虚。
气郁、食滞、痰饮→脾胃虚弱证。
气郁日久或手术挟瘀→胃中气机不畅，胃气上逆。
（5）急危重症及年老正虚患者可致元气衰败的危候。
急危重症及年老正虚患者可致脾胃阳虚与胃阴亏虚，后期可致元气衰败，出现呃逆持续，呃声低微，气不得续的危候，如图2-5。
图2-5 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为特点。
（2）轻症可突发突止，持续时间短，并可自愈，重症常反复发作，或缓慢持续不断。
（3）发病常与饮食、情志、起居、冷暖、体质等诱因有关。
2）鉴别诊断。
（1）干呕。
呃逆与干呕均为胃气上逆所致，咽喉间均闻声响，表2-7。
表2-7 呃逆与干呕鉴别
（2）嗳气（噫气）。
呃逆与嗳气均为胃气上逆，且喉间均有声响，表2-8。
表2-8 呃逆与嗳气鉴别
2.辨证思维
（1）辨生理现象，还是病理反应。
生理现象：一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。
病理反应：若呃逆持续性或反复发作者，兼证明显，或出现在其他急慢性病症过程中，可视为呃逆病症，需服药治疗才能止呃。
（2）辨寒热。
如图2-9。
表2-9 辨寒热
（3）辨虚实。
如表2-10。
表2-10 辨虚实
（4）辨危候。
辨病深临危，老年正虚、重证后期、急危患者之呃逆持续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。
（三）治则思维
（1）理气和胃、降逆止呃为基本治法。
呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。
（2）配合祛寒、清热、补虚、泻实。
止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。
（3）重危病症治当大补元气、急救胃气。
对于重危病症中出现的呃逆，治当大补元气、急救胃气。
（4）顽固性呃逆的治疗注重理气活血。
气行则血行，气滞则瘀血。久患呃逆不愈，当属气机不畅日久，久病入络，血行瘀阻，气滞瘀血之证。故治疗除理气和胃、降逆止呃之外，当结合应用活血化瘀之法，调理气血，使血行气顺，膈间快利，呃逆自止，临证以血府逐瘀汤加减，可加祛风通络之品，如地龙、金蝎等，尤适合中风合并呃逆者。
（5）除药物治疗外，宜结合穴位按压、注射、针灸等。
呃逆一证，病情轻重差别极大。轻者只需简单处理，如指压内关、合谷、人迎等，可不药而愈；持续性或反复发作者，也可配合穴位注射、针灸治疗，如足三里穴位注射、中脘、膈俞、内关针灸。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）胃中寒冷。
主症：呃声沉缓有力，得热则缓，得寒则甚，胸脘不舒或疼痛，食纳减少，口不渴。舌淡苔白润，脉沉紧。
病机：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。
治法：温中散寒止呃。
主方：丁香散加减。
处方举例：丁香6g，柿蒂15g，高良姜10g，吴茱萸9g，法半夏12g，茯苓15g，炙甘草6g。
加减：寒气较重，脘腹胀痛，加肉桂10g，乌药10g，散寒降逆；寒凝食滞，脘闷嗳腐，加莱菔子10g，半夏10g，槟榔10g，行气降逆导滞；寒凝气滞，脘腹痞满，加枳壳10g，厚朴10g，陈皮6g，以行气消痞；气逆较甚，呃逆频作，加刀豆子10g，旋覆花9g，代赭石15g，以理气降逆。
2）胃火上逆。
主症：呃声洪亮，有力，急促而连续，胃脘灼热，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤，大便秘结。舌红苔黄，脉滑数。
病机：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。
治法：清降泄热止呃。
主方：竹叶石膏汤加减。
处方举例：竹叶10g，生石膏30g，沙参15g，麦冬15g，半夏12g，竹茹10g，柿蒂15g，甘草6g。
加减：腑气不通，痞满便秘，合用小承气汤通腑泄热；胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散以攻下泻热。
3）气机郁滞。
主症：呃逆连声，呃出为快，由抑郁恼怒而诱发，脘胁胀闷，胸闷纳减，肠鸣矢气。苔薄白，脉弦。
病机：肝气犯胃，肝胃不和，胃气上逆。
治法：顺气降逆平呃。
主方：五磨饮子加减。
处方举例：木香6g，乌药10g，枳壳10g，沉香6g，槟榔10g，丁香6g，代赭石30g。
加减：肝郁明显，加川楝子10g，郁金10g，疏肝解郁；心烦口苦，气郁化热，加栀子10g，黄连6g，泄肝和胃；气逆痰阻，昏眩恶心，可用旋覆代赭汤合二陈汤化裁以顺气降逆，化痰和胃；气滞日久夹瘀，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。
4）脾胃阳虚。
主症：呃逆断续而作，声音低怯，面色
白，气短神疲，畏寒肢冷，食少困倦。舌淡苔白，脉沉细。
病机：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。
治法：温补脾胃，和中降逆。
主方：理中丸加减。
处方举例：党参20g，白术12g，甘草6g，干姜9g，吴茱萸9g，丁香6g，柿蒂15g。
加减：嗳腐吞酸，夹有食滞，加神曲15g，麦芽15g，消食导滞；脘腹胀满、脾虚气滞，加法半夏12g，陈皮6g，理气化浊；呃声难续，气短乏力，可用补中益气汤以升提中气；病久肾阳亏虚，肾失摄纳，可用肾气丸以温肾助阳。还可辨证选用附子理中丸、香砂六君子汤。
5）胃阴不足。
主症：呃逆声怯，急促而不连续，口干舌燥，心烦不安，胃中嘈杂。舌体瘦，舌红而干，有裂纹，脉细数。
病机：胃阴不足，胃失濡养，胃气上逆。
治法：生津养胃平呃。
主方：益胃汤加减。
处方举例：沙参15g，麦冬15g，玉竹10g，生地12g，枇杷叶10g，柿蒂15g。
加减：咽喉不利，加竹茹10g，石斛10g，以养阴清热；神疲乏力，加党参或西洋参10g，山药15g，以益气生津；久病胃虚兼热，合用竹茹汤补虚清热、理气降逆；若日久及肾，可用大补阴丸加减以滋养肝肾之阴。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）丁蔻理中丸，每次1瓶，每日2次。适用于呃逆胃中寒冷型。
（2）清开灵口服液，每次1～2瓶，每日3次。适用于呃逆胃火上逆型。
（3）十香丸，每次1粒，每日2次。适用于呃逆气机郁滞型。
（4）附桂理中丸，每次6g，每日2次。适用于呃逆脾胃阳虚型。
2）验方。
（1）砂仁（于凯成验方）。处方：砂仁2g，放入口腔内，慢慢细嚼，将嚼碎药沫随唾液咽下，每日3次。适用于呃逆胃中寒冷型。
（2）镇呃汤（姜春华验方）。处方：旋覆花、代赭石、芒硝各9g，大黄、厚朴各6g，柿蒂5只，公丁香3g。水煎服。适用于呃逆胃火上逆型。
（3）止呃方（马端宣验方）。处方：石决明、党参各30g，柿蒂30枚。水煎服。适用于呃逆脾胃阳虚型。
（4）芍药柿蒂汤（刘国普验方）。处方：白芍30g，柿蒂20g，甘草6g。水煎服。适用于呃逆胃阴不足型。
3）针灸疗法。
针刺内关、膈俞，用强刺激手法。心下痞闷不舒者，加足三里、中脘。体虚呃逆不止者，可用艾炷直接灸膈俞、足三里。
（五）预后转归
呃逆一证，病情轻重差别极大，一时性呃逆，大多轻浅，只需简单处理，可不药而愈；持续性或反复发作者，服药后也多治愈；若慢性危重病症后期出现呃逆者，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。
（六）预防措施
（1）保持精神舒畅，避免暴怒、过喜等不良情志刺激。
（2）注意寒温适宜，避免外邪侵袭。
（3）宜清淡饮食，忌吃生冷、辛辣、肥腻之食，避免饥饱无常，发作时应进食易消化食物。