临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
1.病因
1）外邪侵袭。
（1）外感风
壅阻肺气，气不布津——津液凝聚成痰。
（2）吸入烟尘花粉：影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。
2）饮食不当。
3）体虚病后。
素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾亏虚。
2.病机
（1）病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮证的夙根。朱丹溪云：“哮喘专主于痰。”
夙根，指过去即有旧的病根。以哮证而言，伏痰为其主因，故认为痰为本病之“夙根”。但痰之生成，在于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切相关。
（2）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。
发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”
（3）病位主要在于肺系，关系到脾肾。
病位在肺系。《医学实在易·哮证》亦说：“一发则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾䶎有声。”
关系到脾肾。肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系，在病理上也相互影响。
（4）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。
发作期以邪实为主。病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮；病因于热（素体阳盛，痰从热化）——痰热——热哮；“痰热内郁，风寒外束”——寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮；反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。
长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。
大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱，图1-3。
图1-3 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲发绀。
（2）呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
（3）有过敏史或家族史。
（4）两肺可闻及呼气性哮鸣音，或伴有湿啰音。
（5）血嗜酸性粒细胞、总IgE可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。
（6）胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征。
2）鉴别诊断。
（1）喘证：哮证与喘证都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指声响言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病，多有“夙根”；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。
（2）支饮：支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重于哮鸣，与哮证之间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，两者有显著的不同。
2.辨证思维
1）辨虚实。
本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故又当按病程新久及全身症状以辨别其主次。虚证应审其阴阳之偏虚，区别脏腑之所属。
2）分寒热。
在分清虚实的基础上，实证需分寒痰、热痰，以及是否兼有表证的不同。
（三）治则思维
1.发作时治标，平时治本
发作时治标，平时治本是本病治疗的首要原则。发作时攻邪，治标需分寒热，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于攻邪；寒热虚实错杂者，当兼以治之。
2.反复久发当标本兼顾
临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有正虚为主者，缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，因此对于哮证的治疗发时未必全从标治，当治标顾本，平时亦未必全恃扶正，当治本顾标。尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着，因肾为先天之本，五脏之根，肾精充足则根本得固。但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。
3.注意寒热的兼夹与转化
寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此。小儿、青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮。虚实之间也可在一定条件下互相转化，一般而言，新病多实，发时邪实，久病多虚，平时正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患。实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证，痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证。虚证属于阳气虚的，因肺脾肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象；属于阴虚的，因肺肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象。兼腑实者，又当泻肺通腑，以恢复肺之肃降功能。因肝气侮肺，肺气上逆而致者，治当疏利肝气，清肝肃肺。
4.久病入络配合活血化瘀
近代医家倡言瘀血是哮喘病发作的重要病理因素，并试用活血化瘀法以治哮，结合实验研究，构成一种新思路。根据临床实际，瘀血是在痰气交阻这一病理基础上继发的病理因素，在发病环节上并不占有突出的主导地位，同时还必须以“久病入络”为前提，若属新病即从瘀治，未必符合实际，持瘀血致哮论，倡用活血化瘀法者，其处方用药亦并未撇开化痰降气法，表明痰气瘀阻是其病机病症特点。他与多种慢性肺系疾患发展至肺胀，表现“痰夹瘀血碍气而病”（《丹溪心法》）的病理主次地位并不等同。
5.重视虫类祛风通络
风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪触发，具有起病多快，病情多变等风邪“善行而数变”的特性，治当祛风解痉，药用麻黄、苏叶、防风、苍耳草等，特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪，如僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等，均为临床习用治哮之药，可选择应用。如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咯痰黏腻，舌苔厚浊者，又属以痰为主，当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶苈子等。
（四）治疗方案
1.辨证论治
发作期。
1）寒哮。
主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。
治法：温肺散寒，化痰平喘。
主方：射干麻黄汤加减。
处方举例：射干12g，麻黄6g，干姜10g，细辛3g，法半夏15g，紫菀12g，五味子6g，款冬花12g，甘草6g，大枣5枚。
加减：若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤，酌配杏仁10g，苏子10g，橘皮10g，利气化痰；若病发于秋深或秋冬之交时，感受凉燥之邪而诱发者，多选杏苏散外散秋凉，内润肺气；若见上实下虚，痰涎壅盛，胸膈满闷，腰疼脚弱，肢体倦怠，舌淡苔白，脉沉细者，当标本同治，用苏子降气汤加黄芪15g，山萸肉10g，沉香6g，温阳补虚，降气化痰。
2）热哮。
主症：气粗息涌，喉中哮鸣，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。
病机：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
主方：定喘汤加减。
处方举例：麻黄9g，黄芩12g，桑白皮15g，北杏仁12g，法半夏12g，款冬花12g，苏子15g，白果10g，瓜蒌仁15g，葶苈子12g，地龙12g，甘草6g。
加减：痰热壅盛，大便干结者加大黄5g，枳实10g；若哮久热伤肺阴，且痰热不净，虚中夹实者当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤加减。
3）寒包热哮。
主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相间，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干。舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。
病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。
治法：解表散寒，清化痰热。
主方：小青龙加石膏汤加减。
处方举例：麻黄10g，石膏20g，厚朴10g，杏仁10g，干姜6g，半夏12g，桂枝10g，细辛3g，甘草6g，大枣5枚。
加减：痰鸣气逆加射干10g，葶苈子10g，苏子10g，祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶黏加黄芩10g，前胡10g，瓜蒌皮10g，清化痰热。
4）风痰哮。
主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。舌苔厚浊，脉滑实。
辨证：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。
治法：祛风涤痰，降气平喘。
主方：三子养亲汤加减。
处方举例：白芥子10g，苏子10g，莱菔子10g，麻黄10g，杏仁10g，僵蚕10g，厚朴10g，法半夏12g，陈皮6g，茯苓15g。
加减：痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子10g，猪牙皂10g，泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；若感受风邪而发作者，加苏叶10g，防风10g，蝉衣10g，祛风化痰。
5）虚哮
主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇爪甲发绀，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。
病机：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。
治法：补肺纳肾，降气化痰。
主方：平喘固本汤加减。
处方举例：党参20g，黄芪30g，胡桃肉10g，沉香6g，坎脐10g，冬虫夏草5g，五味子5g，苏子10g，法半夏12g，款冬花10g，陈皮10g。
加减：肾阳虚加附子9g，鹿角片5g，补骨脂10g；肺肾阴虚，配沙参12g，麦冬15g，生地12g，当归12g；痰气瘀阻，口唇发绀加桃仁10g，苏木5g；气逆于上，动则气喘加紫石英30g，磁石15g，镇纳肾气。
附：喘脱危证
主症：哮证反复久发，喘息鼻翕，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油。脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。
病机：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。
治法：补肺纳肾，扶正固脱。
主方：回阳急救汤、生脉饮加减。
处方举例：人参10g，附子9g，甘草6g，山萸肉10g，五味子10g，麦冬15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，冬虫夏草5g，蛤蚧1对。
加减：如喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3～4.5g，温水送下。如阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂10g，干姜9g，回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数加生地12g，玉竹10g，养阴救脱，人参改用西洋参。
缓解期。
1）肺脾气虚。
主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣。痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏。舌质淡，苔白，脉濡软。
病机：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。
治法：健脾益气，补土生金。
主方：六君子汤加减。
处方举例：党参15g，白术12g，山药15g，薏苡仁15g，茯苓15g，法半夏12g，陈皮10g，五味子10g，甘草6g。
加减：表虚自汗加炙黄芪15g，浮小麦15g；怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝10g，白芍10g，附片9g；痰多者加前胡10g，杏仁10g。
2）肺肾两虚。
主症：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白。舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。
病机：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰。
治法：补肺益肾。
主方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。
处方举例：熟地黄12g，山萸肉12g，胡桃肉10g，人参10g，麦冬15g，五味子10g，茯苓15g，半夏12g，陈皮6g，甘草6g。
加减：肺气阴两虚为主者加黄芪15g，沙参15g，百合10g；肾阳虚为主者，酌加淫羊藿10g，鹿角片5g，制附片9g，肉桂10g；肾阴虚为主者加生地12g，冬虫夏草5g。另可常服紫河车粉补益肾精。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）复方咳喘片，每次4片，每日3次。适用于寒哮发作期。
（2）哮喘姜胆片，每次4片，每日3次。适用于寒哮发作期。
（3）平喘片，每次4～6片，每日3次。适用于热哮发作期。
（4）哮喘冲剂，每次18g，每日2次。适用于热哮发作期。
（5）痰咳净，每次1小药匙，每日3～6次，含服。适用于热哮发作期。
（6）玉屏风散（袋泡剂），每次6g，每日3次。适用于哮喘缓解期肺虚型。
（7）补中益气丸，每次10g，每日2～3次。适用于哮喘缓解期脾虚型。
（8）固肾定喘丸，每次1.5～2g，每日3次。适用于哮喘缓解期肾虚型。
2）验方。
（1）麻杏平喘汤（赖天松等《临床奇效新方》）。处方：麻黄9g，杏仁12g，苏子9g，地龙10g，川芎10g，三七粉3g（冲服），全蝎2g（研末分吞）。每日1剂，水煎服。适用于寒哮。
（2）川椒目粉：川椒目研末，装入胶囊，每次3g，每日2～3次。适用于寒哮。
（3）哮喘汤（曾德环等《中国秘方验方精选》）。处方：炙麻黄、桑白皮各9g，黄芩15g，蝉蜕4.5g，炙款冬花12g。若汗多者，麻黄改用麻黄根。鼻流清涕者，加辛夷花4.5g，苍耳子9g。清热痰者，加瓜蒌皮12g或竹茹4.5g。倚息咳喘者，加葶苈子15g。
（4）地龙粉：干地龙研末，装胶囊，每次3g，每日2～3次。适用于热哮。
（5）宁肺丸（高俊彦《新中医》）。处方：海藻、昆布、蛤粉各150g，北沙参、百合、生地黄、玄参、茯苓、黄芩、钩藤、紫河车各90g，党参、黄芪、枇杷叶、半夏、陈皮、百部、杏仁、桔梗、瓜蒌皮、马兜铃各60g，款冬花、麻黄各45g，瓜蒌仁450g，白果100粒，小青蛙（干品）300g。上药共研细末，炼蜜为丸。每次6～9g，每日2～3次，连服1000～4000g。适用于哮喘缓解期肺虚型。
（6）黄芪汤（赖天松等《临床奇效新方》）。处方：黄芪30g，党参15g，地骨皮9g，甘草9g。水煎服。适用于哮喘缓解期脾虚型。
（7）河车固本丸（刘国普验方）。处方：紫河车粉60g，蛤蚧粉45g，地龙粉75g，山萸肉24g。蜜丸或水丸，每次5g，每日2次。适用于哮喘缓解期肾虚型。
3）外治法。
（1）药物贴穴：白芥子30g，细辛15g，甘遂15g，共研细末，用姜汁、蜜糖调匀，做成如五分硬币大小药饼，贴敷大椎、肺俞、膏肓俞、膻中等穴。敷前用酒精消毒以上穴位，一般贴敷30～60min，因以上药有一定刺激性，不宜久敷。适用于缓解期，一般在三伏天用本法治疗。
（2）拔罐：发作期在肺俞穴拔罐10～15min，每日1次，可与风门、厥阴俞、心俞、膻中穴交替使用。
（3）穴位注射：在胸1～6夹脊穴，每次取一对穴，每次注药液0.5～1mL，由上而下，逐日更换。药液可选用胎盘组织液、维丁胶性钙、当归或黄芪等注射液。本法适用于缓解期。
（4）埋线疗法：取定喘、风门、肺俞、足三里、膻中穴，进行埋线或植线，每次可用1～3个部位，1个月1次。本法适用于缓解期。
（5）割治疗法：取膻中、定喘穴，按常规消毒后局麻，用手术刀切开穴位皮肤1cm，用刀柄在切开处轻刮、按摩或切除皮下脂肪少许，缝合皮肤，盖上消毒纱块。
4）针灸疗法。
（1）体针。
发作期：取膻中、列缺、肺俞、尺泽。风寒者加风门，痰热者加丰隆，喘甚者加天突、定喘。手法用泻法。风寒者还可酌用灸法。
缓解期：取肺俞、膏肓俞、气海、肾俞、足三里、太渊、太溪。手法用补法，可酌用灸法。
（2）皮肤针：哮喘发作时，可用皮肤针叩击鱼际及前臂手太阴肺经循行部15min，两侧胸锁肌15min，有缓解作用。
（3）耳针：可选用平喘、肾上腺、肺、神门、皮质下、内分泌、交感、枕等穴。
（五）预后转归
本病易于反复发作，迁延难愈。部分儿童、青少年至成年时，肾气日盛、正气渐充，辅以药物治疗，可以中止发作；中老年、体弱病久、肾气渐衰、发作频繁者则不易根除。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。临床要遵循“未发时扶正为主”“已发时攻邪为主”的原则，努力探索新治法，当哮喘出现持续状态或大发作时，要谨防喘脱和内闭外脱，应及时抢救治疗。
（六）预防措施
（1）注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。
（2）根据身体情况，做适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。
（3）饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海鲜发物、烟尘异味。
（4）保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。
（5）平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。