二、名家医案借鉴
1.许公岩医案——痰浊壅肺
吴某，男，62岁。
初诊日期：1990年12月18日。
主诉：患者慢性咳喘史30余年，加重2月。
现病史：患者慢性咳喘史30余年，2月前因受凉后咳喘加重。虽屡经中西医治疗，病情未见好转，遂来我院求治。
现症：咳嗽痰多，色白黏稠，胸闷喘憋，动则喘息气急，心悸气短加重，夜间不能平卧，腹胀便溏，尿少肢肿舌质紫黯，有瘀斑，舌苔白薄腻，脉沉细弦滑略数。
查体：慢性喘息状态，呼吸困难，面色晦暗，双侧球结膜水肿，唇甲发绀，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，散在干鸣音，两肺底可闻及湿啰音，腹部稍膨隆，肝于肋缘下4cm处可及，双下肢呈可凹性水肿。
诊断：肺胀（西医：慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病，右心衰竭）。
辨证：寒湿伤脾，痰浊阻肺，久病正虚。
治法：健脾宣肺，宣肺化痰，扶正祛邪。
方药：苍术12g，麻黄2g，莱菔子30g，桔梗10g，泽泻30g，葶苈子30g（包），茯苓10g，干姜30g，丹参30g。
二诊：服药7剂后咳嗽明显减轻，咳痰减少，喘憋水肿亦减轻，夜间睡眠较前平稳，便软不成形，每日2～3次，脉细弦滑略数，舌质黯紫，舌苔薄白腻，仍拟前法加减。
方药：苍术12g，麻黄2g，莱菔子（炒）30g，桔梗10g，泽泻30g，葶苈子30g（包），党参30g，茯苓10g，车前子15g（包），干姜15g，丹参30g。
三诊：服药14剂后咳嗽，喘憋及心悸气短等症大大减轻，水肿已完全消退，夜间可平卧入睡，胃纳较前佳，大便软，每日1行，脉细弦滑，舌质黯紫，苔薄白。治宜温阳健脾，运化湿滞。
方药：党参30g，茯苓10g，莱菔子30g，苍术10g，桔梗10g，车前子15g（包），丹参30g，干姜15g，泽泻30g。14剂。
四诊：病情基本控制，平静时无任何自觉症状，除轻度咳嗽之外，唯急剧活动后方感气短心悸，食纳与二便如常，舌稍紫黯，苔薄白，脉细弦滑，此乃湿邪已除而正气未变，治以敛心益肺，养血助降之法，维持治疗。
方药：甘草30g，五味子21g，丹参30g，茯苓10g，莱菔子15g，当归10g，苍术10g，干姜10g，诃子肉10g。
按语：本例患者已年过六旬，久患咳喘，胸腹胀满，呼吸困难，虽屡经中西医诊治，效果并不理想，后经许氏治疗，而迅速好转，其关键在于辨证准确与用药得当。许氏通过审因辨证，确认证属寒湿伤脾，痰浊阻肺，久病正虚而呈本虚标实，当以健脾宣肺，温化痰湿祛邪为主，辅以益气扶正为治，故先后于方中用辛香温燥，气味雄烈之苍术，燥湿健脾，使脾气散精上归于肺，用辛苦温之麻黄，辛开苦降，宣肺平喘，发汗利水，通调水道，两药协同健脾宣肺而利尿除湿，辅以干姜温脾散寒以化湿，佐党参、茯苓健脾益气利水以扶正，炒莱菔子、葶苈子、泽泻、车前子泻肺消胀平喘，化痰利水以治标，气水内停，必致瘀血内阻，故用丹参活血利水，诸药合用，肿消咳止，邪去正复，肺胀乃除，整个治疗过程，把握主证，对症用药，故效果卓著。
2.娄多峰医案——痰热郁肺
毛某，女，44岁，农民。
初诊日期：1979年4月20日。
主诉：咳喘反复发作15年，加重伴双下肢水肿3年，复作1月。
现病史：15年前，因产后触风寒，遂见咳喘，胸闷，此后每因外感则发，1年2～6次，用抗生素及氨茶碱等药，数周可止，近3年发作频繁，逐渐加重，甚则心悸，下肢水肿，1个月前咳喘复作，住院后用上述西药，治疗20d，难以缓解，来邀会诊。
现症：此时患者咳喘胸闷，张口抬肩，夜不能眠，咳吐痰涎量多质稠色黄，小便量少，脉滑数，舌质黯红，苔黄腻。
查体：体温37.5℃，脉搏94次/min，呼吸22次/min，血压10/7kPa。神志清楚，面部虚浮，颧红，唇发绀，下肢轻度水肿，依床而息，听诊：两肺布满湿啰音。
检查：X线透视显示慢支，肺气肿合并肺心病。
诊断：肺胀（西医：肺气肿并发肺心病）。
辨证：热饮壅肺。
治法：宣泄肺热，化痰逐饮。
方药：麻杏石甘汤加味。麻黄（炙）9g，石膏30g，杏仁（炒）9g，瓜蒌皮24g，紫菀24g，车前子18g，葶苈子12g，苏子12g，麦冬15g，陈皮12g，桔梗9g，甘草6g。水煎服，3剂，每日1剂。
二诊：服上方3剂，小便增多，诸症有减，脉仍滑数，舌黯红，效不更方，继服3剂。
三诊：服上方3剂，咳喘胸闷大减，已能平卧，咳痰量少质稀，色淡白，睡眠尚可，小便清长，下肢、颜面肿全消，脉象和缓，自述病去八九，上方去车前子，加黄芪20g，茯苓18g，继服。
四诊：服上方6剂，诸症悉除，体温36.8℃，心率82/min，血压15/9kPa，要求出院，嘱以人参蛤蚧散善后。1980年春节告知：坚持用药1个月，已10个多月未发作。
按语：本案患者素有咳喘，痰气交阻于肺，以致肺胀，又复感外邪，邪热壅肺，而成咳喘胸闷，张口抬肩，痰多而黄，颜面下肢水肿等气水不利，标实而急之象，娄氏急则治其标，首诊、二诊均以清热宣肺之麻杏石甘汤加化痰降气肃肺利水之品，重在祛邪治标，三诊时病情大减，故逐渐加用黄芪、茯苓扶正治本之品，四诊时邪实已去，正气尚虚，故以人参蛤蚧散善其后。
3.李可医案——痰蒙神窍
某女，62岁。
初诊日期：1979年2月4日。
主诉：痰喘31年，暴喘7d伴昏迷无尿。
现病史：患痰喘31年，此次因外感风寒引发暴喘，住院7d，始终无汗，已2d无尿，县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象，急性肾功衰竭”病危出院，准备后事。
现症：诊见患者深昏迷，痰声拽据，颈脉动甚，腹肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥，唇舌指甲发绀，苔白厚腻，六脉散乱，摸其下三部则沉实有力，视其唇指发绀，心衰之端倪已露。
诊断：肺胀（西医：肺心病心衰并发脑危象，急性肾衰竭）。
辨证：寒饮久伏于中，复感外寒，阴寒充斥内外，蔽阻神明。
治法：温里寒，开表闭，涤痰醒神。
方药：拟破格救心汤平剂与小青龙汤化裁。附子30g，麻黄、桂枝、赤芍、干姜、细辛、五味子、石菖蒲、郁金、葶苈子（包）、炙甘草各10g，生半夏、茯苓各30g，麝香0.3g（冲），竹沥60g（兑），姜汁1小盅（兑入），鲜生姜10大片，大枣10枚。1剂。
二诊：服后得汗，大便1次，随即苏醒，小便甚多，一昼夜得3000mL以上，腹部及下肢肿胀已消七八，足背出现皱纹，脐凸亦消。原方再进1剂后数日遇于街头，已痊愈。
按语：破格救心汤是回阳固脱，起死回生之剂，临床应用见机即投，不可犹豫，本病例虽无“四逆”见证，但阴水泛滥，唇甲发绀等亡阳先兆已露，一经投用，覆杯得救，若等到“诸症悉具，险象丛生”，则医者焦头烂额，患者生死难测。又本方治疗重度心衰水肿，及肾衰无尿能于一日之间十去其八，出乎意料，事后揣摩，除本方温阳消阴，蒸动膀胱气化，茯苓利水之外，得力于麻黄一味，肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱，今寒邪闭肺，水道不通，故聚水成肿，用麻黄发汗解表，开提肺气，肺气开则水道通，水肿迅速消退，此后曾多例慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病例，追根寻源均有外感寒邪久伏病史，于对症方中加麻黄一味，提壶揭盖，开宣肺闭，尿量迅速增多而愈，应用本方要严格遵循辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势，脉证合参，诸症若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐形心衰的典型症状出现（如动则喘急，胸闷，常与睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性心肌梗死之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血药浓度，有效挽救病人生命，极重症24h连服3剂。
4.戴裕光医案——阳虚水泛
杨某，女，82岁。
初诊日期：2004年12月9日。
主诉：反复咳嗽、咯痰20年，气喘8年，心悸5年，复发3d。
现病史：患者20余年前冬天受凉后出现咳嗽咯痰，随后每年冬天受凉后发作，持续数月不解。8年前出现气喘。5年前症状加重，出现心悸足肿。3d前又因受凉出现咳嗽，咯白泡痰，心悸，动则喘累，双下肢水肿前来就诊。
现症：咳嗽，咯白泡痰，心悸，动则喘累，纳差，听力下降，尿多，双下肢水肿，舌淡，舌润，苔白，脉沉弱。
查体：血压120/70mmHg，神清，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺散在干鸣，双肺中下部闻及中粗湿啰音；心率104次/min，律齐，P2＞A2；腹软，肝右肋下2cm可及，质中；双下肢水肿（++）。
诊断：肺胀（西医：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病）。
辨证：年已耄耋，素有“慢支”，肺、脾、肾俱虚，痰浊内停。
治法：降肺化痰，温阳利湿。
方药：麻附细辛汤、真武汤化裁。炙麻黄4g，制附片6g（先煎），细辛4g，法半夏12g，五味子6g，山萸肉12g，熟地黄12g，砂仁4g，川桂枝6g，茯苓12g，焦白术12g，党参15g，淡干姜6g，炙甘草3g，白芍10g，车前子15g，胡桃肉12g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：患者服前方后咳嗽、喘累、心悸明显减轻，纳谷有增，听力仍差，双下肢水肿稍逊，大便日1行，多尿，舌淡，苔白腻，脉沉细。治宜宣肺降气，温阳强心，利水。肺主气，司呼吸，为水液之上源；脾主升清降浊，主运化，肾司开阖，主纳气，主水，故脾、肺、肾同治。又因久病伤肾，水病可及血，气虚、气滞、瘀血内生，病已及心，治疗时注意强心。守方7剂。
按语：《灵枢·天年》载，“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气虚……”患者年逾八旬，五脏皆衰，正气内虚，脏腑功能减退，脾主运化，为后天之本，气血生化之源，脾阳虚，运化失常，故纳少，水谷精微停而为痰为饮，此所谓“脾为生痰之源”。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，痰浊易上犯肺，“肺为贮痰之器”。肺失宣降，故咳嗽，咯白泡痰。肾藏精，主纳气，肾虚失纳气，故动则喘累，呼多吸少。耳为肾之窍，肾虚则听力下降。肺主治节，脾主运化，肾主水，与水液代谢关系密切，脾肾阳虚，水液内停，故双下肢水肿。水饮上逆，水气凌心，故心悸，舌润，苔白，脉沉弱。此乃脾肾阳虚为本，痰饮内停为标，“病痰饮者当以温药和之”。选真武汤、麻黄附子细辛汤温阳利水；小青龙汤、苓桂术甘汤温化痰饮，补泻并用，阴阳同用。方中炙麻黄宣肺、平喘、利水；桂枝温通心阳；附子大辛大热，回阳救逆，补火助阳，散寒止呕；干姜辛热，温中回阳，温脾化饮；细辛祛风散寒止痛，温肾化饮；党参补中益气，生津养血；白术补气健脾，燥湿利水；茯苓利水渗湿，健脾安神；砂仁行气，化湿，温中；法半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；车前子利水通淋，清肺化痰；熟地养血滋阴，补精益髓；山萸肉补益肝肾，收敛固涩；胡桃肉补肾温肺；白芍养血，敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳；五味子敛肺滋肾，宁心安神；甘草补脾益气，润肺止咳，调和诸药。“附子无姜不热”，附子配干姜、细辛、桂枝温行心肾阳气，温肺化饮，侧重下焦；党参合白术、茯苓、砂仁健脾益气，利水渗湿，治在中焦；白芍、五味子收敛固涩，防附、桂、姜、辛之辛热伤阴，砂仁又防熟地、山萸肉滋腻碍中。半夏配车前，燥湿化痰，熟地、山萸肉、胡桃肉补肾益髓；炙麻黄宣肺利水，治在上焦。三焦为水液运行的通道，此方宣上，健中，温下，全面兼顾，祛邪而不伤正，体现“善补阳者必于阴中求阳”的意旨。
5.胡毓恒医案——肺肾气虚
王某，女，61岁。
初诊日期：1982年8月2日。
主诉：咳喘间作10余年，加重9月。
现病史：患者10余年来每到寒冬季节即咳嗽，气喘，吐痰涎，炎夏之时可以缓解，但病情逐渐加剧，至1981年农历十月，咳嗽复发以后，虽至夏热之时不缓解，且病情较以往重笃。因儿子在长沙工作，故于1982年5月来长沙住在儿子家里，在省某医院治病，其胸部摄片结果：“两肺纹理普遍增多，呈肺气肿征……两下胸膜增厚粘连，心脏动脉段延长，右下肺动脉总干为1.7cm”。意见：①慢性支气管炎并肺气肿。②肺源性心脏病。经中西医治疗，肌内注射庆大霉素抗感染及对症处理，中药煎剂，每日1剂（处方不详），治疗1个月余，咳嗽，气喘，吐痰稍减，但神惫乏力益笃，于8月2日延余诊治。
现症：胸闷气短，动则更甚，轻咳，吐少量稀痰，头昏头痛，心悸，夜寐不宁，体倦乏力，精神极差，饮食少思，语声低微，头不自主的摇摆（已4年），面色不华，形体消瘦，舌苔滑白，质淡红，脉细弱数。
诊断：肺胀（西医：慢性支气管炎并肺气肿，肺源性心脏病）。
辨证：气血俱虚，脏腑亏损，尤以心、肺、肾为笃。
治法：益脏腑，补气血，调阴阳。
方药：拟圣愈汤加味。党参15g，当归10g，熟地黄15g，川芎10g，白芍10g，甘草6g，黄芪20g，茯苓10g，枣仁10g，桑寄生15g，白芷10g。每日1剂，水煎服。
二诊：服上方后效果比任何一次好，前后间断服用该方，共服13剂后病已痊愈，去年冬季未发病，不自主摇摆已4年的头，现已不摆矣，体胖神怡，可以种菜搞家务，现稍有气短，头昏耳鸣，睡不宁，口稍干，大便偏干，额痛，舌红少津，苔少，脉细弱。虽然病情控制较好，身体有所恢复，但毕竟年老体弱，需要培补，以原法加味继进。
方药：黄芪20g，党参15g，当归10g，熟地15g，白芍10g，茯苓10g，枸杞12g，川芎6g，枣仁10g，桑寄生15g，炙甘草5g，白芷10g。每日1剂，水煎服。
按语：患者染慢性支气管炎肺气肿多年，已发展为肺源性心脏病，病情逐渐益笃，本次从1981年农历十月发病至1982年公历8月未愈，夏季未缓解，经中西治疗，虽咳喘稍有减轻，但毕竟疗效不显著，自服本方以后，疗效显著，仅进7剂，病情控制缓解，尔后间空一段又原方进几剂，再隔一段时间又原方进几剂，3次共服13剂，冬季必发的病而去冬未复发矣，尤其可喜的是已持续4年的摆头也得到控制，为何疗效如此显著？考虑是患者久病，正气大虚，气血、脏腑均已虚损，处方用药中肯，故药到病除，前医治疗，可能只是祛邪，忽视了扶正，故虽治罔效，另外，患者系农村妇女，平生可能服药不多，尤其培补药少进，所以效果颇佳。