临证思辨与治疗
（一）病因病机分析
1.病因
1）外邪犯胃。
六淫之邪，或秽浊之气，侵犯胃腑→胃失和降，气逆于上，发生呕吐。
由于感邪之不同，又有寒呕与热呕之分。
2）饮食不节。
3）情志失调。
恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆。
忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。
脾胃素虚，运化无力，水谷易于停留，偶因气恼，食随气逆，导致呕吐。
4）禀赋不足。
2.病机
1）发病机理总属胃失和降，胃气上逆。
呕吐的病因是多方面的，外邪所犯，饮食、情志所伤，脾胃虚弱等均可引起本病，但总的发病机理为胃失和降，胃气上逆。
胃居中焦，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。邪气犯胃或胃虚失和，气逆于上则出现呕吐。
2）病变脏腑主要在胃，与肝脾胆关系密切。
胃为仓廪之官，受纳水谷，以和降为顺，若为外邪、饮食所伤，胃失和降则上逆为吐，故其病位在胃。
脾主运化，以升为健，与胃互为表里，若脾阳素虚或饮食伤胃则脾不能运，饮食难化；或水谷不归正化，聚湿为痰饮，停蓄于胃，胃失和降而为吐。
肝主疏泄，有调节脾胃升降的功能，若情志不畅，肝气郁结或气郁化火，横逆犯胃，胃气上逆亦可致吐。
3）病理表现有虚实之分。
有邪者属实：因外邪、饮食、痰饮、肝气等伤胃，胃之和降失司而致呕吐者属实。
无邪者属虚：脾胃虚寒或胃阴不足而无力司其润降之职致呕吐者，多虚。
虚实可互为转化与兼夹。如实证呕吐剧烈，津气耗伤，或呕吐不止，饮食水谷不能化生精微，每易转为虚证。虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃，可呈急性发作，表现为标实之证，图2-3。
图2-3 病因、病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
1）诊断要点。
（1）呕吐食物残渣，或清水痰涎，或黄绿色液体，甚则兼夹少许血丝，一日数次不等，持续或反复发作。
（2）伴有恶心，纳谷减少，胸脘痞胀，或胁肋疼痛。
（3）多有骤感寒凉，暴伤饮食，劳倦过度及情志刺激等诱发因素。或有服用化学制品药物，误食毒物史。
（4）上腹部压痛或有振水声，肠鸣音增强或减弱。
（5）呕吐控制后，胃肠X线摄片及内窥镜检查可明确病变部位及性质。
（6）血查肝、肾功能，电解质，血气分析，B超探查肝、胆、胰等有助于鉴别诊断。
2）鉴别诊断。
（1）呕吐与反胃。
呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。
（2）呕吐与噎膈。
呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。
（3）呕吐物的鉴别。
呕吐病症有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。
2.辨证思维
（1）辨虚实：一般而言，实证多因感受外邪、饮食所伤而发，发病急，病程短，呕声高亢，病位主要在胃；虚证每为脾胃虚弱，失于健运，发病缓慢，病程绵延，呕声低微，病位主要在脾。
（2）辨寒热：一般而言，呕吐物尚未变味，其质清稀无色，多为寒证；呕吐物已经变味，酸腐或苦，其质黏稠或色黄，多属热证。
（3）辨呕吐物：吐出物常能直接反映病因，病变的脏腑，以及寒热虚实，所以临证时应仔细询问，亲自观察呕吐物。若呕吐物酸腐难闻，多为食积化热；吐黄水苦水，多为胆热犯胃；吐酸水绿水，多为肝气犯胃；吐痰浊涎沫，多为痰饮停胃；泛吐清水，多为胃中虚寒，或有虫积；只呕吐少量黏沫，多属胃阴不足。
（4）辨应止应吐：临证见呕吐患者，并非都要止呕，应区别不同情况，给予正确处理。一般来说，呕吐一证，多为病理反应，可用降逆止呕之剂，在祛除病因的同时，和胃止呕，而收邪去呕止之效。但若属人体自身祛除有害物质的一种保护性反应，如胃中有食积、痰饮、痈脓而致呕吐者，此时不应止呕，待有害物质排除，再辨证治疗；若属误食毒物所致的呕吐，应按中毒治疗，这类呕吐应予解毒，并使邪有出路，邪去毒解则呕吐自止，止呕则留邪，于机体有害。若属服药不当产生的毒性反应，则应减量或停药，除非呕吐剧烈，否则亦不必止呕。
（5）辨可下与禁下：呕吐之病，一般不宜用下法，呕吐可排除痈脓等有害物质，遇此种呕吐，或可涌吐，而不宜下；兼表邪者，下之则邪陷入里，不宜下；脾胃虚者，下之则伤脾胃，不宜下；若胃中无有形实邪，也不宜下，否则徒伤胃气，故仲景有“病人欲吐者，不可下之”之戒。若确属胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下降，呕吐自止。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”“食已即吐者，大黄甘草汤主之”？可见呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应辨证论治。
在辨证论治过程中，还应时时牢记“胃气壅滞，胃气上逆”这一关键病机，在病因治疗——补虚泄实，散寒清热的同时，予以“理气通降，和胃降逆”。
（三）治则思维
以和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。
（四）治疗方案
1.辨证论治
1）实证。
（1）外邪犯胃。
主症：突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘痞闷，或面垢，身倦，汗多，舌苔薄白或腻，脉象浮紧或濡缓。
病机：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。
治法：疏邪解表，化浊和中。
主方：藿香正气散加减。
处方举例：藿香12g，苏叶12g，厚朴12g，法半夏12g，生姜10g，陈皮6g，茯苓12g，甘草6g。
加减：伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去甘草，加鸡内金10g，神曲15g，以消食导滞；风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥12g，防风12g，羌活12g，祛风寒，解表邪；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香6g，枳壳12g，行气消胀。
（2）食滞内停。
主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结。舌苔厚腻，脉滑实。
病机：食积内停，气机受阻，浊气上逆。
治法：消食化滞，和胃降逆。
主方：保和丸加减。
处方举例：神曲10g，法半夏10g，山楂15g，茯苓15g，连翘12g，厚朴12g，陈皮6g，鸡内金10g，莱菔子10g。
加减：因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽30g；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽15g；因酒食而吐者，加蔻仁10g，葛花10g，重用神曲；因鱼、蟹食而吐者，加苏叶10g，生姜10g；因豆制品而吐者，加生萝卜汁；若食物中毒呕吐者，用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收。
（3）痰饮内阻。
主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸。舌苔白腻，脉滑。
病机：痰饮内停，清阳不振，胃气上逆。
治法：温中化饮，和胃降逆。
主方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。
处方举例：半夏12g，生姜10g，茯苓15g，白术12g，甘草6g，桔梗10g。
加减：脘腹胀满，舌苔厚腻者可去白术，加苍术10g，厚朴10g，以行气除满；脘闷不食者加白蔻仁10g，砂仁6g，化浊开胃；胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐者，可去桂枝，加黄连6g，陈皮6g，胆南星10g，化痰泄热，和胃止呕。
（4）肝气犯胃。
主症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛。舌质红，苔薄腻，脉弦。
病机：肝气不舒，横逆犯胃，气失通降。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
主方：四七汤加减。
处方举例：苏叶10g，厚朴10g，半夏12g，生姜10g，茯苓15g，大枣5枚。
加减：胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子10g，郁金10g，香附10g，柴胡10g，疏肝解郁；呕吐酸水、心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀10g，黄芩10g；兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，诸药无效者，舌有瘀斑，可酌加桃仁10g，红花10g，活血化瘀。
2）虚证。
（1）脾胃气虚。
主症：恶心呕吐，食入难化，食欲不振，脘部痞闷，大便不畅。舌苔白滑，脉象虚弦。
病机：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。
治法：健脾益气，和胃降逆。
主方：香砂六君子汤加减。
处方举例：党参20g，茯苓15g，白术12g，甘草6g，半夏12g，陈皮6g，木香6g，砂仁6g。
加减：呕吐频作，嗳气脘痞，可酌加旋覆花9g，代赭石15g，以镇逆止呕；呕吐清水较多，脘冷肢凉者，可加附子9g，肉桂9g，吴茱萸3g，以温中降逆止呕；呕吐伴气短懒言，倦怠乏力，可酌加升麻10g，柴胡10g，生黄芪15g，以补中益气。
（2）脾胃阳虚。
主症：饮食稍多即吐，时作时止，面色
白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄。舌质淡，脉濡弱。
病机：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。
治法：温中健脾，和胃降逆。
主方：理中汤加减。
处方举例：人参10g，白术12g，干姜9g，甘草6g。
加减：呕吐甚者，加砂仁6g，半夏12g，理气降逆止呕；呕吐清水不止，可加吴茱萸6g，生姜10g，以温中降逆止呃；久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子10g，肉桂10g，温补脾肾之阳。
（3）胃阴不足。
主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干。舌红少津，脉象细数。
病机：胃阴不足，胃失濡润，胃失和降。
治法：滋养胃阴，降逆止呕。
主方：麦门冬汤加减。
处方举例：人参10g，麦冬15g，甘草6g，半夏12g，大枣5枚。
加减：呕吐较剧者，可加桔梗10g，竹茹10g，枇杷叶10g，以和降胃气；口干舌红热甚者，加黄连6g，连翘10g，清热止呕；大便干结者，加瓜蒌仁15g，火麻仁10g，白蜜10g，以润肠通便；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加党参20g，山药15g，益气健脾。
2.其他疗法
1）中成药。
（1）藿香正气丸，每次1瓶，每日3次。适用于呕吐外邪犯胃型。
（2）保济丸（或保和丸），每次1瓶，每日3次。适用于呕吐食滞内停型。
（3）香砂六君丸，每次9g，每日3次。适用于呕吐脾胃气虚型。
2）验方。
（1）藿香半夏生姜汤（刘国普验方）。处方：藿香、紫苏根、生姜各15g，法半夏12g。水煎服。适用于呕吐外邪犯胃型。
（2）山楂内金汤（刘国普验方）。处方：山楂15g，藿香12g，布渣叶15g，鸡内金10g。水煎服。适用于呕吐食滞内停型。
（3）伏龙肝（灶心土）。30～60g，水煎15min澄清后，去渣取汤，加入姜汁1匙服用。适用于呕吐脾胃气虚型。
（4）百合煎（中医研究院《常见病验方研究参考资料》）。处方：百合45g，鸡子黄1枚，用水洗百合浸一夜，去其水，再用清水煎，加鸡子黄，搅匀再煎，温服。适用于呕吐胃阴不足型。
3）针灸疗法。
主穴：内关，中脘。
配穴：足三里，公孙，丰隆，阳陵泉，肝俞，脾俞，隐白。
针法：先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。如食滞呕吐加针公孙、足三里；痰多刺丰隆；肝逆犯胃刺肝俞、脾俞、阳陵泉；脾胃虚寒宜灸隐白、脾俞。
（五）预后转归
一般来说，实证呕吐，病程短，病情轻，易治愈；虚证及虚实并见者，则病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。若失治误治，由轻转重，久病久吐，脾胃衰败，化源不足，易生变证。所以，呕吐应及时诊治，防止后天之本受损。
（六）预防措施
（1）起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。
（2）保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。
（3）饮食方面也应注意调理。脾胃素虚患者，饮食不宜过多，同时勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣、香燥、烟酒等物品，禁服温燥药物。