一、心绞痛
一、心绞痛
大家都知道“西施捧心”的典故，美女西施，自小犯有心痛病，心痛时手捧在胸口楚楚动人。西施患的很可能就是心绞痛。
●心绞痛的分类
根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，心绞痛可分为劳累性和自发性两大类。结合近年对心绞痛病人深入观察提出的一些类型，现将心绞痛归纳为如下的三大类：
(1)劳累性心绞痛
是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括三种类型：
①稳定型劳累性心绞痛，简称稳定型心绞痛，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。是指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在1～3个月内并无改变，每日和每周疼痛发作次数大致相同，能够诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿(3～5分钟)，无长达10～20分钟或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。
②初发型劳累性心绞痛，简称初发型心绞痛。指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗死，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。
③恶化型劳累性心绞痛，简称恶化型心绞痛，亦称进行型心绞痛。指原有的稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，出现进行性恶化，病人越来越容易感到疼痛，较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。这个类型的心绞痛反映出，冠状动脉病变可能有所发展，所以一般预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗死，部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗死(未透壁)或散在性心内膜下心肌梗死灶，只是在心电图中未能得到反映而已，也可发生猝死。
(2)自发性心绞痛
心绞痛的发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：
①卧位型心绞痛，亦称休息时心绞痛，指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。这个类型的心绞痛在发病时，常常疼痛剧烈难忍，病人烦躁不安。用硝酸甘油的疗效也不明显，或仅能暂时缓解。此型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后很差，可发展为急性心肌梗死或发生严重心律失常而导致死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或与平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。
②变异型心绞痛，这个类型的心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同。目前已有充分资料证明，本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗死。
自发性心绞痛
③中间综合征，亦称冠状动脉功能不全。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30分钟到小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏。
④梗死后心绞痛，在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。
(3)混合性心绞痛
劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上十分常见。
●心绞痛的四级分法
按劳累时发生心绞痛的情况，又可将心绞痛的严重程度分为四级。Ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心绞痛；Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5～2公里、上三楼、上坡等即引起心绞痛；Ⅲ级：日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5公里～1公里、上二楼、上小坡等即引起心绞痛；Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。
●心绞痛的并发症
(1)心律失常
心绞痛易引起心律失常的原因是冠状动脉痉挛、血管突然闭塞、心肌缺血等。诱发冠状动脉痉挛的原因有大量吸烟、酗酒及感染等。冠脉痉挛不仅能诱发严重心律失常，而且可发生心肌梗死导致猝死。
(2)心肌梗死
由于冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起严重而持久的缺血性心肌坏死。临床表现呈突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态演变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等并发症，常可危及生命。约半数以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛。疼痛为典型的心肌梗死症状，包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛，休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感;少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。
(3)心力衰竭
当心脏因疾病、过劳、排血功能减弱，以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要时，便会发生心力衰竭，也称充血性心力衰竭或心功能不全。主要症状是呼吸困难、喘息、水肿等。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的黏液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、发绀等肺部淤血症状。右心衰竭主要表现为下肢水肿、颈静脉怒张、食欲缺乏、恶心呕吐、尿少、夜尿、饮水与排尿分离现象等。
大多数病人，尤其是稳定型心绞痛病人，经治疗后症状可缓解或消失，充分的侧支循环建立后可长时间不发作疼痛。初发型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛和中间综合征中的一部分，可能发生心肌梗死，故又有人称之为“梗死前心绞痛”。
