心力衰竭和心律失常型

四、心力衰竭和心律失常型

很多冠心病患者常常发生心力衰竭，表现为呼吸困难和体力下降，治疗不当还可能会发生合并电解质紊乱和心律失常。这一般发生在心绞痛、心肌梗死时，或发生于心律失常之后，也可由隐性冠心病发展而来。有时候心力衰竭就是冠心病的主要表现，患者出现心力衰竭，在就诊时才发现有冠心病。患冠心病后，由于心肌缺血使心脏收缩功能减退，以往发生过心肌梗死而导致心脏功能严重受损。冠心病引起心动过缓、心动过速以及心房颤动等，均可引起心力衰竭。另外也可由心外因素，如各种原因造成的失血量过多、静脉输血或输液速度过快而诱发心力衰竭。

冠心病人一般先出现左心衰竭，进一步发展成右心衰竭，而后形成全心衰竭。一开始，病人只是感到呼吸困难，由轻到重逐渐发展。刚开始时感到乏力，自觉体力下降，以往能轻松完成的体力活动，现在做起来感到吃力，发生心悸、气促，甚至不能胜任。以后在做轻体力活动时也感气力不足，出现气喘。阵发性夜间呼吸困难，是左心衰竭的一种特征性表现。患者白天无明显感觉，睡后一两个小时即发病，轻者因胸闷感到呼吸困难被憋醒，坐起来呼吸才感到舒适。有时坐起来即出现频发的咳嗽或哮喘样呼吸，并咯泡沫样痰，10多分钟后逐渐缓解，也可长达半小时以上才缓解再次入睡。有的患者一夜可被憋醒数次，持久不能入睡。另外，睡眠时身体平卧，肺部血液增多，加重了肺淤血，肺活量也相应减少，所以坐起来能缓解。如将枕头垫高或采取半卧位睡觉，这一现象可减轻。如果患者坐起来也不能缓解，则说明已发展为肺水肿。端坐呼吸是左心衰竭的严重表现。患者必须进行端坐呼吸是因为持续坐位，由于重力关系，可减少回心血量，减轻肺内淤血，从而改善呼吸。如心功能改善，肺淤血减轻，患者即可平卧入睡。有时因肺淤血严重，往往合并支气管黏膜充血，咳嗽时小血管破裂，可出现咯血现象。

病人右心衰竭是从左心衰竭发展而来，可引起内脏功能性改变，如消化道淤血，可引起食欲缺乏、恶心、呕吐；肾淤血可引起肾功能减退；肝淤血可使肝大，肝功能损害，进而发展为心源性肝硬化。肝脏肿大是右心衰竭的早期体征，可发生在下肢出现水肿之前。肝区出现痛感，但压痛不明显，肝功能可有不同程度损害。颈静脉充盈，也叫颈静脉怒张，是体静脉压的反应，也是右心衰竭的重要体征。在坐位或半卧位时都能看到颈静脉充盈，而且右侧比左侧明显。病人出现水肿，多从轻到重逐渐发展，可出现凹陷性水肿，说明水分已超过原来体重的10%。水肿多发生在身体下垂部位，如双侧腿脚踝部、胫前内侧等。卧床病人大腿内侧和骶部明显，严重时可发展为全身性水肿，并出现胸水或腹水等。

心律失常是最常见的心血管病，又是好多种心血管病的主要表现形式。冠心病中的心律失常是冠心病的主要临床表现。冠心病的心律失常，有以下几种：

(1)期前收缩：期前收缩是最常见的心律失常，几乎所有心脏病都可能发生期前收缩。患者会感到心跳出现间歇现象。冠心病期前收缩，多数是由于冠状动脉粥样硬化引起心肌不同程度的缺血所造成的。期前收缩，有时候也可是隐性冠心病的一种表现形式。

(2)心房颤动：是一种心跳绝对不规整的现象，患者出现心悸、胸闷、憋气；由于心房失去规律性运动，心脏的排血量减少，冠状动脉的血流量减少，促使冠心病进一步加重，导致心力衰竭。近来研究发现，引起心房颤动的原因是多方面的，有少数是功能性的，确无器质性心脏病。多种心脏病均可引起心房颤动。反复发作性心房颤动，又无明显的器质性改变，心房颤动不发作时和正常健康人一样者，多为隐匿性预激综合征。以心房颤动为主要表现的冠心病，多由隐性冠心病发展而来。开始先有房性期前收缩，进一步发展为频发期前收缩及心房颤动，此时心电图可出现缺血样改变。

(3)缓慢型心律失常：是一种心跳减慢的现象，典型代表是“病窦综合征”。病窦综合征的主要原因是冠心病，而且也是冠心病的一种表现形式。病窦综合征的基本症状是心率缓慢，心脏排血量减少引起组织器官缺血。病人出现心悸、乏力、记忆力下降，如心脏停搏时间过长，可引起晕厥或近似晕厥的现象，严重者可突然死亡。