二、心肌梗死
二、心肌梗死
心肌梗死指的就是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉发生病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。
●心肌梗死的病因
在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，可能会出现冠状动脉粥样斑块破裂、出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞。如果该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死。心肌梗死有时还会并发心力衰竭，因为当冠状动脉供血不足后，心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构。但当时发生的心肌严重缺血使心室做功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能，以致心肌不能代偿，心脏扩大，从而出现心力衰竭。除了冠状动脉破裂或痉挛这个原因，如果发生心排血量骤然下降的情况(如出血、休克或严重的心律失常)，或左心室负荷剧增(重度体力活动、情绪过分激动、血压急剧升高或用力大便)时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。
一般来说，心梗对左心室的影响比较大，会使心脏收缩力减弱，顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降。迅速降低的动脉血压，数小时后才逐渐回升。周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低。心脏收缩出现动作失调，很容易出现心律失常。
●心肌梗死的六大表现
(1)疼痛。这是最先出现的症状，也是最典型的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常感到异常痛苦，由于疼痛而大汗淋漓，并有濒死的恐惧感。有的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛，多为糖尿病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗死。
心肌梗死临床表现
(2)全身症状。主要是发烧，伴有心跳过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃。
(3)胃肠道症状。约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆(就是打嗝)。
(4)心律失常。多数病人都可能发生心律失常，并多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。
(5)低血压和休克。疼痛期中，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复到以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg(10.66Kpa)，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝，甚至昏厥等休克的表现。
(6)心力衰竭。刚才提到，心肌梗死很容易引起心力衰竭，通常会引起急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。主要因为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。
对于心肌梗死的确诊，在医院通常进行心电图、心向量图、放射性核素检查、超声心动图以及血液检查。
●心肌梗死的6种并发症
(1)心脏肌肉损伤：乳头肌功能失调或断裂。乳头肌(乳头肌在心室壁上，和心房、心室之间的瓣膜相连)因缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引起心力衰竭。
(2)心脏破裂：这是早期少见但严重的并发症，常在发病一周内出现，多为心室游离壁破裂，因产生心包积血和急性心包堵塞而猝死。
(3)室壁膨胀瘤：其发生率国内资料显示为20%，临床资料显示为28%。在心室腔内压力影响下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。见于心肌梗死范围较大的病人，常于起病数周后才被发现。
(4)栓塞：这是心室附壁血栓或下肢静脉血栓破碎脱落所致，见于起病后1～2周。如栓子来自左心室，可产生脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；如栓子来自下肢深部静脉，可产生肺动脉栓塞。
(5)心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，偶可发生于数天后，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、气急、咳嗽等症状，可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。
(6)其他：尚有呼吸道(尤其是肺部)或其他部位的感染、肩—手综合征(肩臂强直)等。